DECLARACION
GOBIERNO DE LA PROVINCIA DE SAN LUIS JURADA
MINISTERIO DE HACIENDA PUBLICA DE ASIGNACIONES FAMILIARES
PROGRAMA CAPITAL HUMANO
DEL DECLARANTE (Llenar a Máquina o Letra Imprenta)
APELLIDO Y NOMBRES MINISTERIO REPARTICION FECHA DE INGRES
ALCARAZ ROSALES, JESE LUIS SEGURIDAD POLICIA DE LA PROV. -------------
D.N.I./L.C./D.N.I. DOMICILIO TELEFONO ESTADO CIVIL FECHA DE CASAMIENTO
28091432 --------------- -------------- -------------- ------------
-DE SU CONYUGE
APELLIDO Y NOMBRES D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
----------------- -------------- --------------------
HIJOS D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO ESCOLARIDAD
ALCARAZ ALVARO, VALENTIN 52358611 20/12/2012 ----------------
----------- ---------------- -------------- ----------------
----------- ---------------- -------------- ----------------
----------- ---------------- -------------- ----------------
----------- ---------------- -------------- ----------------
LIQUIDAR: BONIFICACION POR NACIMIENTO Y SALARIO BASICO POR HIJO A PARTIR DE 01/12/2012.-
CERTIFICO: Que los datos de la presente Declaración Jurada, son fehacientes y de mi exclusiva responsabilidad.
NOTA: Aduntar documentacion que certifique lo declarado con los siguientes requisitos:
San Luis : 23/02/2013
......................... ........................... .................................................
Firma del Agente Jefe de Sección Salarios Director Prov. de Liquidacion de Haberes