PARTE IV

Infecciones

Las infecciones odontogénicas generalmente son causadas por una combinación de

bacterias propensas a la formación de abscesos. Además, las raíces dentales
proporcionan una vía para que las bacterias infecciosas entren en los tejidos profundos
del periodonto y las regiones periapicales. Por lo tanto, las infecciones odontogénicas
causan abscesos profundos y casi siempre requieren algún tipo de tratamiento
quirúrgico. Los tratamientos abarcan desde la endodoncia y el curetaje gingival hasta
la extracción, incisión y drenaje de los espacios faciales profundos de la cabeza y el
cuello. La antibioticoterapia suele ser solo un tratamiento complementario a la cirugía
requerida. La antibioticoterapia profiláctica puede prevenir infecciones distantes
causadas por bacteriemias derivadas de procedimientos quirúrgicos
bucomaxilofaciales; dicha terapia también puede prevenir algunas infecciones de
heridas postoperatorias. Esta sección presenta los principios del manejo y la
prevención de infecciones en pacientes odontológicos.
El capítulo 16 describe las técnicas básicas de manejo, incluyendo la cirugía y la
administración de antibióticos, para el tratamiento de infecciones odontogénicas. Este
capítulo también aborda los principios de la profilaxis antibiótica para la prevención de
infecciones de heridas y metástasis a distancia, como la endocarditis infecciosa.
El capítulo 17 presenta una visión general de las infecciones odontogénicas complejas
que afectan los espacios faciales profundos y que pueden requerir la hospitalización
del paciente. También se abordan la osteomielitis y otras infecciones inusuales.
El capítulo 18 presenta las indicaciones, la justificación y los aspectos técnicos de la
endodoncia quirúrgica. Si bien la cirugía periapical es necesaria en ocasiones para un
tratamiento endodóntico exitoso, es fundamental que el clínico elija esta modalidad de
tratamiento con prudencia. Por lo tanto, la discusión de las indicaciones y
contraindicaciones de la cirugía endodóncica es extensa y los aspectos técnicos de la
endodoncia quirúrgica están bien ilustrados.
El capítulo 19 presenta información sobre pacientes con riesgo de infección y otros
problemas causados por la afectación de las defensas del huésped como resultado de
la radioterapia o la quimioterapia contra el cáncer. Estos pacientes son susceptibles a
diversos problemas, y se aborda su prevención y manejo.
El capítulo 20 describe los problemas de los senos maxilares derivados de infecciones
odontogénicas y otros problemas. Los médicos generales deben ser capaces de
reconocer estos problemas, ya que los síntomas de la enfermedad sinusal a menudo
imitan o incluso acompañan a las infecciones odontogénicas. Los dentistas pueden
tener que proporcionar diagnósticos para derivar adecuadamente a estos pacientes al
profesional de la salud adecuado para su tratamiento definitivo.
Finalmente, el capítulo 21 aborda las enfermedades de las glándulas salivales,
principalmente las obstructivas e infecciosas. Se presentan las principales modalidades
diagnósticas y terapéuticas utilizadas para el manejo de estos problemas.
 16
Principios de manejo y prevención de infecciones
odontogénicas
MICHAEL D. HAN, MICHAEL R. MARKIEWICZ Y MICHAEL MILORO

ESQUEMA DEL CAPÍTULO

Microbiología de las infecciones odontogénicas, 318
Fisiopatología de las infecciones odontogénicas, 319
Principios de manejo, 321
Principio 1: Determinar la gravedad de la infección, 321
Historia completa, 321
Examen físico, 322
Estudios de imagen, 323
Estudios de laboratorio, 323
Evaluación general, 324
Principio 2: Evaluar el estado de las defensas del huésped del paciente
Mecanismos, 324
Comorbilidades médicas, 324
Principio 3: Determinar si el paciente debe ser tratado por un dentista general o un
cirujano oral y maxilofacial, 324
Localización y gravedad, 324
Acceso quirúrgico, 326
Estado de las defensas del huésped, 326
Principio 4: Tratar las infecciones quirúrgicamente, 326
Técnica quirúrgica, 327
Principio 5: Apoyo médico al paciente, 329
Principio 6: Elegir y prescribir el antibiótico adecuado, 329
Determinar la necesidad de administración de antibióticos, 329
Usar terapia antibiótica empírica de forma rutinaria, 330
Usar un antibiótico de espectro reducido, 330
Usar el antibiótico con la menor incidencia de toxicidad y efectos secundarios,
330
Usar un antibiótico bactericida siempre que sea posible, 330
Tener en cuenta el costo de los antibióticos, 331
Principio 7: Administrar antibióticos correctamente, 331
Principio 8: Evaluar al paciente con frecuencia, 331
Rol del odontólogo general en el manejo de las infecciones odontogénicas, 331
Principios de la prevención de infecciones, 332
Principios de la profilaxis de la infección de heridas, 332
Principios de la profilaxis contra la infección metastásica, 332
 Profilaxis contra la endocarditis infecciosa, 332
Profilaxis contra la infección de prótesis articular, 333
Profilaxis en pacientes con otras afecciones cardiovasculares, 334

Las infecciones odontogénicas son problemas clínicos comunes que pueden tener
consecuencias graves si no se tratan de forma rápida y adecuada. Si bien una amplia
gama de profesionales clínicos, incluyendo médicos de urgencias, médicos de atención
primaria y enfermeras, se enfrentan a infecciones odontogénicas, el papel del dentista
es crucial e indispensable. Es fundamental comprender a fondo la patogénesis y la
progresión natural de las infecciones en la región de cabeza y cuello, y ser capaz de
reconocer los factores de riesgo, así como los signos y síntomas de cada etapa de
progresión, para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuados,
independientemente del nivel de formación o experiencia. Es igualmente crucial
comprender que el tratamiento de las infecciones odontogénicas es principalmente
quirúrgico.
Este capítulo se centra en dos grandes secciones. La primera aborda la microbiología y
la fisiopatología de las infecciones odontogénicas, junto con los principios básicos del
tratamiento quirúrgico y no quirúrgico. Se hace especial hincapié en el papel del
odontólogo general en el tratamiento de las infecciones odontogénicas. La segunda
sección se centra en el reconocimiento y la prevención de las infecciones
odontogénicas, específicamente en la terapia antibiótica profiláctica que puede estar
indicada en diversas situaciones clínicas.

Microbiología de las infecciones odontogénicas

Las infecciones odontogénicas son causadas principalmente por la flora bacteriana oral
normal, que incluye cocos grampositivos aerobios y anaerobios y bacilos
gramnegativos anaerobios. Las infecciones odontogénicas son casi invariablemente
polimicrobianas, involucrando múltiples bacterias, y la identificación de un único
microorganismo primario generalmente no es posible mediante cultivos y
antibiogramas de rutina. Aproximadamente entre el 50% y el 60% de todas las
infecciones odontogénicas involucran una combinación de bacterias aerobias y
anaerobias.
Las bacterias aeróbicas más comúnmente aisladas de las infecciones odontogénicas
son los estreptococos de tipo viridans. Estas bacterias son organismos facultativos que
poseen la capacidad de sobrevivir con o sin oxígeno. Se cree que estas bacterias inician
la progresión de una infección superficial a los tejidos más profundos. Las bacterias
anaeróbicas más comúnmente aisladas de las infecciones odontogénicas incluyen
Bacteroides spp., seguidas de Prevotella y Peptostreptococcus spp. (Tabla 16.1).
Una vez que las bacterias se infiltran en los tejidos blandos más profundos, penetran a
través de los espacios faciales o espacios potenciales y se propagan mediante la
producción de hialuronidasa, una enzima que descompone el ácido hialurónico y
permite la propagación de la infección a través de los tejidos subcutáneos. A medida
que la infección se propaga a los tejidos más profundos, los subproductos del
metabolismo bacteriano crean un ambiente ácido que facilita el crecimiento de
anaerobios. Con el predominio de anaerobios, se produce una mayor degradación
tisular y necrosis por licuefacción, así como la degradación de los glóbulos blancos
(GB). Esto da lugar a microabscesos, que pueden coalescer y manifestarse clínicamente
como un absceso. Además, la presión del absceso en expansión aumenta la presión
hidrostática sobre los vasos sanguíneos circundantes, lo que impide que se
comprometa el flujo sanguíneo y provoque isquemia, aumentando así la zona de
necrosis dentro de la cavidad del absceso.

TABLA 16.1 Principales organismos aislados en

infecciones odontogénicas
Organismo Presencia
Aerobios
Staphylococcus aureus 20%
Estafilococos coagulasa negativos 10%
Streptococcus viridans 45%
Corynebacterium spp. 5%
Pseudomonas aeruginosa 5%
Anaerobios
Prevotella 30%
Bacteroides 30%
Peptostreptococcus 20%
Porphyromonas 5%
Datos de Bahl R, Sandhu S, Gupta M. Infecciones odontogénicas: microbiología y manejo. Contemp Clin Dent.
2014;5(3):307–311.
Fig. 16.1 (A) La infección perirradicular en un incisivo maxilar con el ápice radicular cerca del hueso facial produce
erosión de la corteza facial y absceso vestibular. (B) Incisivo maxilar con el ápice radicular más cerca de la corteza
palatina, lo que aumenta la probabilidad de erosión cortical palatina y absceso palatino.

Fig. 16.2 Las infecciones periapicales que surgen de

los molares mandibulares generalmente erosionan a
través de la corteza lingual (izquierda), mientras que
las infecciones de los molares maxilares
generalmente erosionan a través de la corteza bucal
delgada (derecha).

Fisiopatología de las Infecciones Odontogénicas

Las infecciones odontogénicas, como su nombre indica, surgen de causas
endodóncicas o periodontales relacionadas con los dientes. Estas etiologías pueden
incluir la necrosis pulpar de un diente cariado o fracturado, la pericoronitis de un
diente parcialmente impactado o las bolsas periodontales profundas.
Independientemente de la causa, si no se trata adecuadamente, la infección
progresará y se propagará por la vía de menor resistencia. En una infección
odontogénica de origen endodóncico, la infección en la región perirradicular
erosionará gradualmente la corteza facial o lingual del hueso maxilar o mandibular. La
ubicación de esta erosión ósea depende en gran medida de la ubicación faciolingual de
la fuente de la infección, así como del grosor de la cortical ósea (Fig. 16.1). Por
ejemplo, una infección odontogénica derivada de la pulpa necrótica de un molar
mandibular generalmente erosionará la corteza lingual, ya que los ápices de estos
dientes tienden a estar en la cara lingual de la mandíbula y la corteza suele ser más
delgada en la superficie lingual que en la vestibular (Fig. 16.2). La infección de la pulpa
necrótica de un molar maxilar tenderá a erosionar la corteza facial, ya que el hueso
facial es delgado, lo cual ofrece poca resistencia a la erosión y representa la vía de
menor resistencia.
Una vez que la infección erosiona el hueso, continúa propagándose por la vía de
menor resistencia a través de los espacios potenciales. Estos espacios, como su
nombre indica, no son "espacios" reales que existan en los tejidos sanos; solo se crean
cuando se infiltran por una infección o manipulación quirúrgica. La ubicación del
espacio potencial afectado depende principalmente de la ubicación de la erosión ósea
en relación con las inserciones musculares adyacentes en el hueso. Cuando la erosión
es superior (o craneal, o coronal) a la inserción del músculo buccinador, la infección
afectará el espacio vestibular en la mandíbula; afectará el espacio bucal en el maxilar si
la perforación cortical se produce facialmente (Fig. 16.3). Cuando la erosión facial es
inferior (o caudal, o apical) a la inserción del buccinador, la infección afectará el
espacio bucal en la mandíbula y el espacio vestibular en el maxilar. Cuando la erosión
es lingual, se producirá la afectación del espacio palatino (maxilar) o del espacio
sublingual (mandíbula). En la mandíbula, una perforación lingual superior al músculo
milohioideo conducirá al espacio sublingual, y al espacio submandibular si es inferior
(Fig. 16.4). Estas infecciones progresarán invariablemente a espacios más profundos a
menos que se traten de forma rápida y adecuada. Las infecciones de origen
periodontal rara vez presentan erosión ósea grave y, por lo general, se propagan
directamente a través de estos posibles espacios.
Cuando las infecciones alcanzan los tejidos blandos, generalmente se manifiestan en
cuatro etapas: inoculación (edema), celulitis, absceso y resolución (Tabla 16.2). La
etapa de inoculación (edema) se refiere a la etapa en la que las bacterias invasoras
comienzan a colonizar y generalmente ocurre en los primeros 3 días del inicio de los
síntomas. Esta etapa se caracteriza por una hinchazón roja difusa, blanda y pastosa
que es ligeramente dolorosa. La etapa de celulitis ocurre entre los días 3 y 5 y
representa la intensa respuesta inflamatoria provocada por la flora microbiana mixta
infecciosa. Esta etapa se caracteriza por una hinchazón roja firme difuso mal definida
que es exquisitamente dolorosa a la palpación. A medida que la infección evoluciona y
los anaerobios comienzan a predominar, se produce la licuefacción de los tejidos con
la formación de purulencia, que es el sello distintivo de la etapa de absceso. A medida
que se forma purulencia, la hinchazón y el enrojecimiento se vuelven mejor definidos y
localizados, y la consistencia cambia de firme a fluctuante. Cuando se drena una
infección, ya sea de manera espontánea o mediante cirugía, el mecanismo de defensa
del huésped destruye las bacterias involucradas y comienza la curación; este es el sello
distintivo de la etapa de resolución.
 Fig. 16.3 Una perforación cortical inferior a la inserción del buccinador Fig. 16.4. La perforación lingual superior a la inserción
de un molar maxilar afectará el espacio vestibular. Cuando la milohioidea afectará el espacio sublingual (mostrado en
TABLA 16.2
mandíbula, afectará el espacio bucal.
Características de la inoculación,
perforación cortical es inferior a la inserción del buccinador en la naranja). Cuando la perforación cortical es inferior a la
inserción milohioidea, afectará el espacio submandibular
celulitis y absceso (mostrado en verde).
Características Inoculación Celulitis Absceso
Duración 0-3 días 1-5 días 4-10 días
Dolor, bordes Leve difuso Difuso Localizado
Tamaño Variable Grande Más pequeño
Color Normal Rojo Centro brillante
Consistencia Consistencia gelatinosa Forma de tabla Centro blando
Progresión Creciente Creciente Decreciente
Purulencia Ausente Ausente Presente
Bacterias Aeróbicas Mixtas Anaeróbicas
Gravedad Baja Mayor Menor

En la práctica clínica, la infección odontogénica más frecuente es un absceso del

espacio vestibular de origen endodóntico (Fig. 16.5). En ocasiones, estas infecciones
pueden romperse y drenar espontáneamente, lo que resulta en una resolución
temporal y evita su propagación a espacios potencialmente más profundos. Las
infecciones con drenaje espontáneo pueden continuar drenando y formar una fístula
hacia la cavidad oral o un trayecto sinusal hacia la piel, o volver a cerrarse y provocar la
reaparición de un absceso.
 Fig. 16.5 Edema fluctuante y eritema del vestíbulo
anterior maxilar izquierdo asociado con pulpa
necrótica del incisivo lateral maxilar izquierdo.

Principios de Manejo
El manejo de las infecciones odontogénicas implica tres factores: (1) controlar el foco
infeccioso, (2) establecer el drenaje y (3) movilizar el sistema de defensa del huésped.
La función principal del profesional es maximizar el control de los dos primeros
factores para permitir que el sistema de defensa del huésped tome el control y
combata la infección. Esto implica la eliminación del foco infeccioso y el drenaje de
cualquier infección acumulada. Mientras el foco infeccioso (es decir, un diente con
afectación endodóntica o periodontal) esté presente, nunca se producirá una
resolución permanente. Asimismo, si existe una carga bacteriana significativa (>105
unidades formadoras de colonias/mL) en forma de acumulación purulenta o celulitis, el
sistema de defensa del huésped podría no ser capaz de combatir la infección. Por lo
tanto, es fundamental comprender que el manejo de las infecciones odontogénicas es
principalmente quirúrgico. En otras palabras, las infecciones odontogénicas se
manejan principalmente mediante la eliminación de la etiología, la incisión quirúrgica y
el drenaje, y los antibióticos no deben considerarse el tratamiento principal ni el único
para las infecciones.
Teniendo esto en mente, se deben utilizar los siguientes principios universales en el
manejo de las infecciones odontogénicas, independientemente de la gravedad de la
infección.

Principio 1: Determinar la gravedad de la infección

Las infecciones odontogénicas pueden variar desde rutinarias y localizadas hasta
graves y potencialmente mortales. El primer objetivo del profesional es determinar la
gravedad e intervenir en consecuencia. Esto permite controlar la infección y prevenir
su progresión a posibles espacios tisulares más profundos. La determinación de la
gravedad comienza con una historia clínica completa, seguida de una exploración física
y cualquier prueba complementaria necesaria (p. ej., estudios radiográficos, análisis de
laboratorio).
Historia clínica completa
El objetivo de la anamnesis es recopilar la mayor cantidad de información pertinente
posible y guiar al profesional clínico de la manera más precisa y eficiente posible. Los
componentes de la anamnesis y su importancia se resumen en la Tabla 16.3.

TABLA 16.3 Componentes de la anamnesis y su

importancia
Componente Importancia
• Origen y etiología de la infección
Queja principal (p. ej., síntomas) • Espacio(s) anatómico(s) afectado(s)
• Gravedad de la infección
Historial de la enfermedad actual (por ejemplo, • Origen y etiología de la infección
inicio, cronicidad y duración, evolución de los • Espacio(s) anatómico(s) afectado(s)
síntomas, historial de tratamiento) • Agresividad de la infección
• Otras comorbilidades que pueden afectar el
Historial médico y medicamentos
manejo
• Factores sociales que pueden afectar el manejo
Historia social (por ejemplo, abuso de sustancias, acceso a
atención dental y médica)
• Espacio(s) anatómico(s) afectado(s)
• Gravedad
Revisión de sistemas • Otras comorbilidades que puedan afectar el
manejo (distintas de las que se indican en la
historia clínica)

El primer paso en la anamnesis es obtener con precisión la queja principal del paciente.
Si bien es importante documentar la queja principal con las propias palabras del
paciente, quejas vagas como "me duele la muela", "me duele la mandíbula" y "tengo la
cara hinchada" deben investigarse más a fondo para incluir detalles como la ubicación,
la gravedad, la duración y la calidad del dolor o la hinchazón. Ciertos síntomas se
asocian a infecciones graves con afectación de espacios profundos; esto debería
generar inquietud inmediata y reducir el umbral para una consulta rápida, si no
inmediata, con un experto o la activación del sistema médico de emergencia. Estos
incluyen fiebre y malestar general, dificultad para respirar (disnea), dificultad o dolor al
tragar (disfagia u odinofagia), cambios en la voz (disfonía) y apertura bucal limitada
(trismo).
El siguiente paso es obtener una historia clínica completa del síntoma principal
(antecedentes de la enfermedad actual). Esto proporciona al clínico pistas valiosas que
podrían ayudar a determinar el origen y la etiología de la infección, los espacios
anatómicos afectados y su agresividad.
Algunas preguntas frecuentes son:
• "¿Tenía dolor u otros síntomas antes de que esto ocurriera?"
• "¿Recibió algún tratamiento dental o lesión antes de que aparecieran estos
síntomas?"
• "¿Cuánto tiempo lleva con estos síntomas?"
 • "¿Cambió el dolor en cuanto a tipo, intensidad o localización?"
• "¿Ha buscado atención médica para este problema? De ser así, ¿qué
tratamiento?"
El conocimiento de los síntomas iniciales proporciona al clínico pistas sobre el origen
de la infección. Por ejemplo, si el paciente tenía antecedentes de dolor dental crónico
en la zona del síntoma principal, la necrosis o la enfermedad periodontal grave de este
diente podrían ser la causa sospechada. Esto permitirá al clínico centrarse en esta zona
durante la exploración física completa. Los cambios en la naturaleza y la localización
del dolor podrían indicar la progresión de la infección. Por ejemplo, si el dolor de un
molar mandibular se transforma en dolor en la mandíbula y el cuello, el clínico debe
tener una alta sospecha de propagación a espacios más profundos. La duración de los
síntomas podría ayudar al clínico a determinar la agresividad de la infección. En
general, los síntomas que se han mantenido constantes y persistentes durante un
período prolongado (más de 30 días) indican una infección crónica que está siendo
contenida por el sistema de defensa del huésped. Por otro lado, los síntomas de inicio
agudo con exacerbación rápida generalmente indican una infección más agresiva, un
compromiso del sistema de defensa del huésped o ambos. El historial de tratamiento
previo también proporciona al médico pistas importantes sobre la agresividad de la
infección. Si un paciente presenta una infección a pesar de haber eliminado la causa o
drenado la infección, esto podría indicar una infección agresiva que requiera un
tratamiento más agresivo.
Tras obtener información meticulosa sobre los síntomas y el historial médico, se
elaboran, de la forma habitual, una historia clínica completa y una historia social. Al
utilizar un cuestionario para la historia clínica, es fundamental que el profesional no
solo revise las respuestas del paciente, sino que también las comente con él o su
cuidador para evitar omisiones importantes o malentendidos. Si el paciente no es
capaz de elaborar su historial médico, suele ser necesario contactar con su médico de
cabecera o especialista para obtener una historia clínica completa mediante una
consulta médica.
El siguiente paso es una revisión exhaustiva de los sistemas. Este es el paso de la
anamnesis en el que se presentan síntomas adicionales, incluyendo no solo los de la
cavidad oral y la cabeza y el cuello, sino también los de todo el cuerpo (como síntomas
constitucionales, dolor torácico, disnea, poliuria, polidipsia y polifagia). Este paso es
crucial para identificar síntomas positivos y negativos pertinentes que podrían ayudar a
confirmar o descartar infecciones graves. También es crucial para detectar posibles
problemas médicos (comorbilidades) que podrían afectar la curación y la resolución de
la infección, no detectados en la anamnesis (como diabetes mellitus no diagnosticada,
infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] u otro estado de
inmunodepresión).
Exploración física
La exploración física debe realizarse de forma exhaustiva y organizada, y el clínico debe
evitar examinar primero la cavidad oral, ya que esto facilita la omisión de hallazgos
obvios, pero de suma importancia, que influyen directamente en el tratamiento. Se
recomienda que el clínico comience de "lo grande a lo pequeño" o "de afuera hacia
adentro". Esto comienza con la toma de signos vitales (temperatura, presión arterial,
frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria). Los pacientes con infecciones
odontogénicas suelen presentar una frecuencia cardíaca elevada de más de 100
latidos/min (taquicardia), una frecuencia respiratoria de más de 20 respiraciones/min
(taquipnea) y un aumento de la presión arterial (hipertensión). Aunque el dolor y la
ansiedad pueden elevar estos signos vitales, estos hallazgos deben ser motivo de
preocupación para el profesional. Una temperatura elevada de 38,3 °C (101 °F) o
superior indica claramente bacteriemia y afectación sistémica, y siempre requiere
intervención inmediata, generalmente por parte de un cirujano oral y maxilofacial.
Además de los signos vitales, se debe determinar la saturación de oxígeno (SpO2)
mediante oximetría de pulso para asegurar una oxigenación tisular adecuada. Una
disminución de la saturación de oxígeno por debajo del 95 % en un paciente por lo
demás sano debe alertar sobre la posibilidad de compromiso u obstrucción de las vías
respiratorias.
Tras obtener los signos vitales, se debe examinar al paciente para evaluar su aspecto
general. Esto puede ocurrir desde el momento en que ingresa a la sala de
reconocimiento. Si el paciente no parece angustiado y deambula y habla sin dificultad,
la probabilidad de una infección grave es baja. Por otro lado, si el paciente se ve
fatigado y letárgico (Fig. 16.6), presenta mayor dificultad respiratoria, cambios en el
patrón de voz e incapacidad para manejar secreciones (babeo), es muy probable que
se trate de una infección grave. El médico también debe detectar cualquier signo de
ruidos respiratorios agudos (estridor), que podrían indicar una obstrucción de alguna
parte de la vía aérea.
A continuación, se debe realizar una exploración específica de cabeza y cuello,
comenzando con la inspección. El clínico debe buscar cuidadosamente cualquier
hinchazón o asimetría, así como eritema (enrojecimiento) en la región de cabeza y
cuello. La presencia de alguno de estos hallazgos podría indicar afectación del espacio
o espacios circundantes, especialmente si corresponde a la zona sintomática del
paciente. Las zonas comunes de hinchazón de cabeza y cuello incluyen las regiones
temporales, orbitaria, nasolabial, de las mejillas y del ángulo mandibular, así como a lo
largo del borde inferior de la mandíbula (Tabla 16.4). Cualquier área de hinchazón
debe examinarse mediante palpación suave y caracterizarse adecuadamente. La
consistencia puede ser blanda y normal, pastosa, firme y dura (indurada) o fluctuante.
Una consistencia pastosa se observa comúnmente en la etapa de inoculación (edema)
de la infección. En esta etapa, la sensibilidad es generalmente leve y difusa. La
induración suele ser un sello distintivo de la celulitis y es difusa y extremadamente
sensible a la palpación. La fluctuación indica una acumulación de líquido (p. ej.,
purulencia), característica de la etapa de absceso. En esta etapa, la infección está
mejor localizada que en la etapa de celulitis y es menos dolorosa debido a la menor
presión tisular. Cabe destacar que una infección odontogénica es un espectro continuo
de etapas; por lo tanto, todas estas consistencias podrían superponerse y presentarse
al mismo tiempo.

Fig. 16.6 Paciente con infección del espacio canino

izquierdo con extensión al espacio periorbitario,
con malestar general y un aspecto tóxico
característico, lo que indica un deterioro de las
defensas del huésped. (De Flynn TR. Manejo
quirúrgico de las infecciones orofaciales. Atlas Oral
Maxillofac Surg Clin North Am. 2000;8:79).

Se debe evaluar la apertura bucal mandibular; esto es de particular importancia por

tres razones principales. La primera es que la apertura bucal limitada (trismo) puede
indicar afectación de espacios profundos, en particular los espacios masticatorios
(espacios que involucran los músculos de la masticación), que requieren un
tratamiento agresivo inmediato por parte de un cirujano oral y maxilofacial para
prevenir la progresión a espacios más profundos y el compromiso de la vía aérea. El
grado de trismo generalmente corresponde a la gravedad de la infección. También
debe tenerse en cuenta que la hinchazón no es un hallazgo prominente en tales
infecciones (de hecho, puede no estar presente en absoluto), lo que resalta aún más la
importancia del trismo. La segunda razón por la que la apertura bucal es importante es
para el acceso intraoral. La apertura mandibular limitada impide un examen intraoral
completo o una intervención quirúrgica intraoral. Por lo tanto, los pacientes con trismo
grave secundario a una infección odontogénica a menudo requieren drenaje quirúrgico
y eliminación de la fuente de infección bajo anestesia general en un entorno
hospitalario. La tercera razón por la que el trismo es importante es que, cuando un
paciente con apertura bucal limitada se somete a anestesia general, se deben tomar
medidas especiales para proteger la vía aérea con un tubo endotraqueal,
generalmente mediante técnicas de intubación nasal con fibroóptica guiadas por
endoscopia. Cabe destacar que, si bien el trismo puede deberse a la autoprotección
secundaria al dolor o la ansiedad, el clínico debe estar alerta al detectarlo. Con una
apertura interincisal máxima de 40 mm como norma, el clínico puede medir la
distancia entre los incisivos maxilares y mandibulares sin ayuda (activa) y con ayuda
suave (pasiva). Idealmente, se debe usar una regla para medir la distancia interincisal;
sin embargo, el uso de dedos (tres dedos generalmente corresponden a 40 mm) es un
método común y aceptable. Una apertura bucal limitada puede indicar afectación de
los espacios masticatorios, y un trismo inferior a 15 mm suele indicar la presencia de
una infección grave.

TABLA 16.4 ÁREAS COMUNES DE HINCHAZÓN

EXTRAORAL EN INFECCIONES
ODONTOGÉNICAS
REGIÓN Espacios comúnmente involucrados
TEMPORAL Espacio temporal superficial, espacio
temporal profundo
ÓRBITA Espacio periorbitario
NASOLABIAL Espacio canino
MEJILLA Espacio bucal
ÁNGULO DE LA MANDÍBULA Espacio maseterino, espacio faríngeo lateral
BORDE INFERIOR DE LA MANDÍBULA Y EL Espacio submandibular
CUELLO (LATERAL)
BORDE INFERIOR DE LA MANDÍBULA Y EL Espacio submental
CUELLO (LÍNEA MEDIA)

Tras examinar la cabeza y el cuello, se centra la atención en la cavidad oral. Esta

exploración debe realizarse de forma sistemática, progresando de áreas generales a
áreas específicas. El clínico debe evitar la tentación de examinar primero la inflamación
o la dentición. Deben examinarse áreas como las paredes faríngeas, la úvula y el suelo
de la boca. Las infecciones que se extienden a dichas áreas podrían comprometer la vía
aérea, por lo que las anomalías deben registrarse e investigarse con más detalle. A
continuación, se deben inspeccionar, palpar y caracterizar cuidadosamente el paladar
duro y blando, el vestíbulo facial y la encía. A continuación, se debe examinar la
dentición en busca de caries, enfermedad periodontal, restauraciones extensas,
cualquier defecto alrededor de restauraciones existentes, fracturas dentales,
movilidad, sensibilidad a la percusión y vitalidad (solo para los dientes afectados).
Cuando un diente gravemente cariado o con afectación periodontal se encuentra en
las inmediaciones de una inflamación intraoral, a menudo se puede considerar el
origen de la infección. Sin embargo, cuando hay varios dientes problemáticos o el
examen físico es equívoco, se justifican pruebas complementarias, como pruebas de
vitalidad y un examen radiográfico.
Estudios de Imagen
En una consulta de odontología general o cirugía oral y maxilofacial, los estudios de
imagen que se utilizan habitualmente para infecciones odontogénicas incluyen
radiografías periapicales, radiografías panorámicas y tomografía computarizada de haz
cónico. Las radiografías de aleta de mordida, que se obtienen con frecuencia para la
vigilancia rutinaria de caries y con fines restaurativos, no son significativas en la
evaluación de infecciones odontogénicas porque no capturan la región periapical, que
es el área más común e importante donde se originan. Las radiografías panorámicas
permiten una visión general de los maxilares, la cavidad nasal, los senos maxilares y la
dentición, y tienen la ventaja de ser sencillas de adquirir con mínimas molestias para el
paciente (especialmente si hay trismo). Las vistas periapicales permiten una evaluación
más detallada de los dientes y sus regiones periapicales y tienen la ventaja de una
menor dosis de radiación. Una tomografía computarizada de haz cónico permite una
visión tridimensional del esqueleto maxilofacial y los dientes, y es útil si el origen de la
infección no está claro según la historia clínica y la exploración clínica (p. ej., múltiples
dientes cariados adyacentes, sospecha de fractura mandibular u osteomielitis). El
clínico debe sopesar los riesgos y beneficios de cada técnica de imagen y proporcionar
la evaluación más completa con la menor morbilidad para el paciente (regla ALARA:
tan baja como sea razonablemente posible). Se pueden utilizar técnicas
complementarias, como la inserción de un material radiopaco (como gutapercha) a
través de una parulis, fístula, trayecto fistuloso o bolsa periodontal existente, para
localizar el origen preciso de la infección. Esta técnica es útil cuando hay múltiples
dientes defectuosos adyacentes a una zona de infección. Las infecciones del espacio
facial profundo que suponen un riesgo de compromiso de la vía aérea (como el espacio
faríngeo lateral o el espacio retrofaríngeo) o que no se identifican fácilmente en la
exploración física (como el espacio infratemporal) pueden beneficiarse de la obtención
de imágenes de tomografía computarizada de grado médico en un entorno
hospitalario. Cabe destacar que el examen radiográfico nunca puede sustituir una
historia clínica y una exploración física exhaustivas.
Estudios de laboratorio
Las pruebas de laboratorio pueden utilizarse para facilitar la evaluación del paciente.
Sin embargo, en el caso de las infecciones odontogénicas, su uso se limita
invariablemente al ámbito hospitalario. El objetivo principal de estas pruebas
complementarias es evaluar la respuesta sistémica del huésped a la infección,
mediante bacteriemia, así como monitorizar la recuperación tras el tratamiento
administrado. Dado que las infecciones localizadas (p. ej., abscesos vestibulares)
generalmente no presentan síntomas generales significativos, rara vez se requieren
pruebas de laboratorio. Sin embargo, las infecciones de espacios más profundos, como
los abscesos infratemporales faríngeos laterales y retrofaríngeos, son difíciles de
examinar clínicamente y suelen asociarse con síntomas generales significativos, como
fiebre y malestar general. En estas infecciones, los estudios de laboratorio también
sirven como complemento a la exploración física para evaluar la respuesta al
tratamiento.
El estudio de laboratorio más comúnmente utilizado es el hemograma completo, con
énfasis en el recuento de glóbulos blancos (GB), y más específicamente, el recuento
diferencial de GB. La justificación de esta prueba es que un recuento elevado de GB
representa una fuerte respuesta inmunitaria a la infección en forma de aumento de la
producción y movilización de GB en el torrente sanguíneo. Es importante comprender
que, en un contexto agudo, el recuento de GB puede verse afectado por factores no
infecciosos como medicamentos (p. ej., corticosteroides) y estrés, y siempre debe
correlacionarse con el contexto clínico general. Un recuento diferencial de GB puede
ayudar a mitigar los efectos de dichos factores al centrarse en los granulocitos
inmaduros (leucocitos polimorfonucleares y células en banda de neutrófilos, o una
"desviación a la izquierda" en el recuento diferencial de GB), que sirven como mejores
indicadores de un proceso infeccioso; un aumento en estas células inmaduras indica
que la médula ósea está aumentando la producción de estas células para combatir una
infección sistémica. Tras la resolución de la bacteriemia y la infección, el recuento de
GB volverá gradualmente a la línea base; Este puede ser un estudio útil para
monitorear la progresión de la infección.
Al igual que cualquier otra prueba complementaria, los estudios de laboratorio tienen
como objetivo complementar la historia clínica y la exploración física y, lo que es más
importante, influir en el tratamiento del paciente. No se justifica la realización
indiscriminada de pruebas radiológicas o de laboratorio si no se prevé que afecten al
tratamiento general del paciente.
Evaluación general
Una vez obtenida la historia clínica completa del paciente y realizada una exploración
física completa, seguida de las pruebas complementarias indicadas, el médico podrá
determinar la localización y el estadio de la infección, así como su etiología y gravedad.
Como se mencionó anteriormente, la mayor parte de la evaluación se puede
determinar con base en una historia clínica y una exploración física completas, y
cualquier prueba complementaria necesaria, como estudios de imagen y de
laboratorio, puede ayudar al médico a formular un diagnóstico preciso. La localización
de la infección puede confirmarse mediante una exploración física precisa y, cuando
sea necesario, con estudios de imagen. El estadio específico de la infección
(inoculación, celulitis, absceso, estadios de resolución) se basa principalmente en la
historia clínica y la presentación clínica. En general, la celulitis, que aparece en las
etapas iniciales de la infección, indica mayor gravedad con progresión incierta,
mientras que un absceso indica que el sistema de defensa del huésped ha localizado
eficazmente la infección mediante contención. La etiología de la infección se
determina integrando la historia clínica, la exploración física y los estudios de imagen.
Es importante tener en cuenta que el médico siempre debe considerar etiologías no
odontogénicas (por ejemplo, tumor) en el diagnóstico diferencial y no asumir que
todas las hinchazones o dolores alrededor de la cabeza, el cuello y la región oral son de
naturaleza odontogénica.

Principio 2: Evaluar el estado de los mecanismos de defensa del huésped

del paciente
Un aspecto crucial de la curación tras una infección odontogénica es la presencia de un
sistema de defensa intacto, ya que, en última instancia, son las defensas del huésped
las que combaten la infección tras el tratamiento quirúrgico, cuando esté indicado. Por
lo tanto, es fundamental evaluar con precisión las defensas del huésped del paciente y
optimizarlas. Esto subraya la importancia de obtener una historia clínica completa del
paciente. Cuando el mecanismo de defensa del huésped está comprometido, debe
compensarse mediante un control agresivo de la infección con tratamiento quirúrgico
y, en la mayoría de los casos, con antibióticos adyuvantes.
Comorbilidades Médicas
Dos categorías principales de comorbilidades médicas que afectan negativamente al
sistema de defensa del huésped son las enfermedades metabólicas mal controladas y
las afecciones que afectan directamente al sistema inmunitario.
La diabetes mellitus mal controlada se asocia estrechamente con problemas de
cicatrización. La hiperglucemia disminuye la quimiotaxis y la fagocitosis leucocítica y
perjudica gravemente la capacidad de resistencia y de combate de las infecciones. Los
pacientes con infecciones graves, especialmente en el ámbito hospitalario, requieren
un control cuidadoso de la glucemia para optimizar el sistema de defensa del huésped
tras un tratamiento quirúrgico adecuado. El alcoholismo grave, frecuentemente
acompañado de desnutrición, también afecta gravemente la capacidad del organismo
para defenderse de las infecciones.
Los cánceres hematológicos, como la leucemia y el linfoma, afectan negativamente la
función de los leucocitos y, por lo tanto, su capacidad de defensa contra las
infecciones. Además, en las infecciones graves por VIH, se ven afectados tanto los
linfocitos B como los T, lo que hace al paciente particularmente susceptible a las
infecciones y a una respuesta deficiente al tratamiento. Sin embargo, la
seropositividad al VIH por sí sola no indica una falta de capacidad de defensa contra las
infecciones odontogénicas, ya que estas son causadas principalmente por patógenos
extracelulares, no intracelulares, contra los cuales los linfocitos T son los principales
responsables de combatir.
Ciertos medicamentos deprimen el sistema inmunitario y aumentan el riesgo de
infecciones odontogénicas y una respuesta deficiente al tratamiento a pesar del
manejo adecuado. Los agentes quimioterapéuticos para enfermedades malignas
suelen causar depresión de la médula ósea, lo que debilita el sistema inmunitario. En
algunos agentes quimioterapéuticos, estos efectos pueden durar hasta un año o más.
Los inmunosupresores y corticosteroides utilizados para diversas indicaciones (como
enfermedades autoinmunes y trasplantes de órganos) deterioran la función de los
linfocitos y disminuyen la producción de inmunoglobulinas.

Principio 3: Determinar si el paciente debe ser tratado por un dentista

general o un cirujano oral y maxilofacial
Si se detectan a tiempo, la gran mayoría de las infecciones odontogénicas pueden ser
tratadas de forma segura por un dentista general; sin embargo, se deben considerar
varios factores para determinar si una infección debe ser tratada por un especialista.
La decisión debe basarse en la localización, la gravedad, el acceso quirúrgico y el
estado de las defensas del huésped (Cuadro 16.1). Cabe destacar que una evaluación
precisa es un requisito previo para el manejo de cualquier infección,
independientemente del nivel de formación. Dos ejemplos de selección de casos se
ilustran en el Cuadro 16.2 y las Figuras 16.7 y 16.8.
Ubicación y gravedad
Como regla general, las infecciones odontogénicas graves que afectan espacios
profundos requieren un tratamiento inmediato por parte de un cirujano oral y
maxilofacial, generalmente en un entorno hospitalario. Estas infecciones suelen
presentarse con signos y síntomas preocupantes, como fiebre, dificultad para respirar
o tragar, trismo y babeo.

RECUADRO 16.1 Criterios de derivación a un cirujano oral y

maxilofacial
 Dificultad para respirar
 Dificultad para tragar
 Deshidratación
 Trismo moderado a severo (abertura interincisal <25 mm)
 Hinchazón que se extiende más allá del proceso alveolar
 Temperatura elevada >38.3 °C (101 °F)
 Malestar y aspecto tóxico
 Deficiencia de las defensas del huésped
 Necesidad de anestesia general
 Fracaso del tratamiento previo

La dificultad para respirar, la dificultad para tragar y la dificultad para manipular las
secreciones orales son indicadores de compromiso de las vías respiratorias y los
pacientes que presenten dichos signos y síntomas deben ser trasladados de inmediato
a la sala de emergencias de un hospital local (idealmente con una consulta con un
cirujano oral y maxilofacial).
Las infecciones localizadas, como las que afectan el proceso alveolar y el vestíbulo, se
pueden tratar con procedimientos quirúrgicos menores en una consulta dental
general. Estas infecciones suelen permitir la eliminación simultánea de la fuente de la
infección (p. ej., extracción o tratamiento de conducto). Las infecciones cercanas a
estructuras vitales importantes, como los haces neurovasculares mentonianos e
infraorbitarios, generalmente deben ser tratadas por un cirujano oral y maxilofacial.

Ejemplos de infecciones odontogénicas leves y

RECUADRO 16.2
moderadas
Caso 1: Absceso del espacio vestibular derecho Caso 2: Absceso del espacio bucal izquierdo
Hallazgos Clave (Importancia Clínica) • En estado de angustia leve (deterioro leve del
• Buen aspecto y sin sufrimiento agudo (sistema sistema de defensa del huésped)
de defensa del huésped intacto) • Hinchazón extraoral moderada (estadio
• Hinchazón extraoral leve a leve (etapa inicial) avanzado)
• Hinchazón intraoral leve (etapa inicial) • Induración y dolor intenso en la mejilla
izquierda (cambios celulitis)
 • Afectación del espacio infratemporal en las
imágenes (estadio avanzado, región difícil de
examinar clínicamente)
• Derivación inmediata a un cirujano oral y
maxilofacial o a un hospital local con cobertura
de cirugía oral y maxilofacial.
Manejo y Justificación
• Se requieren estudios de imagen adicionales
• Incisión y drenaje con eliminación del foco
(TC con contraste [véase la Fig. 16.8B]).
(pieza n.° 30) en la consulta.
• Incisión y drenaje bajo anestesia general
• Reevaluación del paciente en 2-3 días.
debido a la afectación del espacio profundo.
• La localización superficial con síntomas leves
• Monitorización hospitalaria con exploración
indica una etapa temprana, sin evidencia de
clínica y estudios de laboratorio. La
compromiso de las defensas del huésped. Un
imposibilidad de examinar adecuadamente el
acceso adecuado permite el tratamiento
espacio infratemporal requiere mayor
quirúrgico inmediato con control del foco
dependencia de estudios auxiliares, como
(extirpación pulpar con posterior tratamiento de
estudios de laboratorio y de imagen.
conductos o extracción de la pieza) e incisión y
• Inicialmente, se requieren antibióticos
drenaje.
intravenosos para complementar el drenaje
quirúrgico del absceso del espacio fascial
profundo (espacio temporal profundo).

Fig. 16.7 Absceso del espacio vestibular derecho (ver Caso 1 en el Cuadro 16.2).

Fig. 16.8 (A) Absceso en el espacio bucal izquierdo (véase el caso 2 en el recuadro 16.2). (B) Tomografía
computarizada. Las flechas azules indican el espacio bucal; las flechas rojas, el espacio infratemporal.
Acceso Quirúrgico
El acceso quirúrgico debe ser adecuado para permitir el drenaje adecuado y controlar
la etiología de la infección. Los pacientes con infecciones odontogénicas suelen
presentar trismo, lo que limita el acceso intraoral (y a menudo se asocia a infecciones
graves). Estos pacientes suelen requerir atención quirúrgica bajo anestesia general,
con posterior monitorización y tratamiento médico en un entorno hospitalario. Estos
pacientes deben ser derivados de inmediato a un cirujano oral y maxilofacial para
recibir la atención quirúrgica y médica adecuada sin demora.
Estado de las defensas del huésped
Los pacientes con comorbilidades médicas subyacentes que afectan las defensas del
huésped requieren un tratamiento rápido e intensivo por parte de un cirujano oral y
maxilofacial. Muchos pacientes, con o sin afecciones subyacentes, suelen estar
deshidratados y presentar niveles elevados de glucosa en sangre, lo que podría
comprometer aún más el sistema de defensas del huésped. Por lo general, los
pacientes con defensas del huésped comprometidas pueden requerir una consulta
médica durante su hospitalización para descartar este posible factor de confusión en la
resolución de una infección.

Principio 4: Tratamiento Quirúrgico de las Infecciones

Uno de los conceptos erróneos más comunes sobre las infecciones odontogénicas es el
papel de los antibióticos como principal modalidad de tratamiento. Es fundamental
enfatizar que las infecciones odontogénicas son un proceso patológico que se trata
quirúrgicamente y que los antibióticos solo cumplen una función adyuvante, si es que
están indicados. Existe evidencia sólida que demuestra que el tratamiento quirúrgico
es significativamente superior a la terapia con solo antibióticos para mejorar diversos
parámetros clínicos, como la temperatura corporal, los valores de laboratorio y la
estancia hospitalaria. Al considerar los tres factores involucrados en el tratamiento de
las infecciones odontogénicas (eliminar el foco infeccioso, establecer el drenaje
quirúrgico y movilizar el sistema de defensa del huésped), es fácil comprender el papel
central del tratamiento quirúrgico, ya que los dos primeros factores solo pueden
lograrse quirúrgicamente. En este contexto, la cirugía incluye no solo la incisión, el
drenaje y la extracción del diente o dientes afectados, sino también todas las formas
de eliminación del foco infeccioso, como la extirpación pulpar (con posterior
tratamiento de conducto definitivo) y el tratamiento periodontal.
Una vez establecido el diagnóstico de una infección odontogénica (con la identificación
adecuada del origen), el primer componente del tratamiento quirúrgico consiste en la
eliminación de la causa, también conocida como control del origen. El método de
control del origen depende de la etiología específica (endodóntica o periodontal), así
como de la gravedad. Si se determina que una infección es de naturaleza endodóntica,
como en una pulpa necrótica por caries o fractura dental, el control del origen implica
la extirpación de la pulpa con el posterior tratamiento del conducto radicular. Si se
considera que el origen es periodontal, el raspado y alisado radicular con
desbridamiento es el método de tratamiento típico. En cualquier caso, si el diente o los
dientes se consideran irrecuperables, el paciente no está dispuesto a someterse a un
tratamiento restaurador definitivo, o si se determina que la infección es agresiva, la
extracción proporciona el control del origen más definitivo. Siempre que sea posible,
se debe realizar un control de la fuente de infección de inmediato. Sin embargo,
ciertas situaciones impiden un control adecuado. Un ejemplo es un trismo significativo
que impide al clínico acceder adecuadamente al diente o dientes afectados debido al
acceso limitado a la cavidad oral. En tales casos, dependiendo de la gravedad y la
ubicación de la infección, el clínico puede iniciar un tratamiento antibiótico empírico o
realizar primero una incisión y drenaje para mejorar la apertura mandibular antes de
eliminar la fuente de infección. Cuando una infección se considera grave y agresiva, el
paciente debe ser tratado con anestesia general en un quirófano controlado para un
manejo quirúrgico inmediato.
Tras el control del foco infeccioso, el drenaje quirúrgico de la infección es el segundo
componente del tratamiento quirúrgico. La incisión y el drenaje facilitan la
cicatrización mediante dos mecanismos principales. El primero y más importante es la
disminución de la carga bacteriana. Esta disminución, junto con la eliminación del foco
infeccioso y el drenaje, permite que el sistema de defensa del huésped (tercer
componente del tratamiento) elimine cualquier infección residual. El segundo
mecanismo del drenaje quirúrgico es la disminución de la presión sobre los tejidos
infectados. Al descomprimirse la presión hidrostática de los tejidos infectados
mediante el drenaje quirúrgico, se mejora el riego sanguíneo local, lo que permite que
el sistema de defensa del huésped y los antibióticos adyuvantes lleguen mejor a la
zona infectada. En el caso de infecciones odontogénicas, el drenaje quirúrgico puede
realizarse mediante un acceso endodóncico a través del diente o la incisión, y
mediante un acceso mucoso o cutáneo. Cuando una infección de origen pulpar se
localiza en el proceso alveolar y el paciente es inmunocompetente, el drenaje de la
infección mediante un acceso endodóncico estándar y a través del foramen apical
generalmente proporcionará un drenaje suficiente. Esto requerirá que el diente sea
salvable (de lo contrario, la extracción proporcionará el drenaje, además de la
eliminación definitiva del foco de infección). Sin embargo, cuando un acceso
endodóntico no proporciona un drenaje adecuado, cuando una infección se ha
extendido más allá del proceso alveolar y ha alcanzado el espacio vestibular u otros
espacios de tejido blando, o cuando un paciente se considera inmunocomprometido,
está indicada la incisión quirúrgica y el drenaje. La incisión y el drenaje no se reservan
exclusivamente para los abscesos, sino que pueden facilitar la cicatrización de la
celulitis mediante el mismo mecanismo: disminuyendo la carga bacteriana y la presión
tisular local. Es importante comprender que el propósito del drenaje quirúrgico no es
simplemente eliminar la purulencia, sino también descomprimir los tejidos blandos y
proporcionar una salida (tracto) para prevenir la posible reacumulación de la infección
en la misma localización. Además, el drenaje quirúrgico debe diferenciarse de la simple
evacuación de purulencia. Procedimientos como la aspiración con aguja tienen poca o
ninguna importancia en el tratamiento definitivo de las infecciones odontogénicas. Las
situaciones clínicas que no requieren un procedimiento de incisión y drenaje incluyen
la ausencia de inflamación o la etapa temprana de inoculación, donde la inflamación es
leve, difusa y solo levemente dolorosa. Sin embargo, como se mencionó
anteriormente, se puede considerar el drenaje quirúrgico en casos de celulitis para
mejorar la vascularización, facilitar la cicatrización y la penetración sistémica de los
antibióticos. Sin embargo, la mayoría de las demás situaciones con una infección
odontogénica requieren drenaje quirúrgico. La siguiente descripción de la técnica de
incisión y drenaje se aplica a un absceso vestibular, que es, con mucho, la infección
odontogénica más frecuente.
Técnica Quirúrgica
El primer paso en el tratamiento quirúrgico de las infecciones odontogénicas es
determinar la vía de acceso más adecuada para la incisión y el drenaje. El clínico debe
asegurarse de que el paciente tenga un rango de movimiento mandibular adecuado
para permitir el acceso suficiente para incidir, explorar y drenar la zona infectada.
Cuando el acceso se considere insuficiente, se pueden utilizar analgesia y ansiolisis, ya
que la apertura bucal mandibular limitada con una infección del espacio vestibular se
debe casi invariablemente a la protección contra el dolor. Si estas medidas no mejoran
el acceso intraoral, el paciente debe ser derivado de inmediato a un cirujano oral y
maxilofacial.
El siguiente paso en el tratamiento quirúrgico es determinar la necesidad de análisis
microbiológico, cultivo y antibiograma. Si bien no es necesario de forma rutinaria,
algunas situaciones justifican una evaluación de laboratorio (Recuadro 16.3). Si se
requieren cultivos, el médico debe tener acceso a tubos de cultivo estériles para
aerobios y anaerobios. Estas muestras requieren evaluación en un laboratorio, por lo
que el médico debe contar con un mecanismo para procesarlas con prontitud y
obtener resultados que permitan establecer una terapia antibiótica adecuada.
En cuanto al procedimiento específico de incisión intraoral y drenaje, tras la antisepsia
del sitio quirúrgico con un enjuague bucal con solución de clorhexidina al 0,12 %, el
siguiente paso es elegir el método de analgesia y control del dolor. En el caso de
infecciones vestibulares odontogénicas, se puede lograr una analgesia adecuada con
técnicas estándar de anestesia local. La anestesia con bloqueo nervioso regional
siempre se prefiere a las técnicas de infiltración por dos razones: (1) la penetración del
anestésico local es difícil cuando el agente se inyecta directamente en una zona
infectada debido a que el entorno local ácido (pH bajo) con la acumulación local de
purulencia, líquido tisular y residuos dificulta la difusión del agente anestésico en los
tejidos y afecta el bloqueo de los canales de sodio del nervio; y (2) la anestesia por
infiltración conlleva el riesgo de diseminar la infección a zonas o espacios tisulares
vecinos no infectados si la aguja se avanza a través de la zona infectada hacia los
tejidos adyacentes. Como alternativa, se pueden realizar técnicas de anestesia por
infiltración; sin embargo, se requiere especial cuidado para evitar la reutilización de
una aguja de una zona no infectada y para inyectar en un plano submucoso para
permitir la infiltración del agente en los tejidos. Una vez que la zona está
suficientemente anestesiada, se obtiene una muestra de cultivo en este momento, que
generalmente se realiza utilizando una jeringa estéril pequeña (generalmente de 3 ml)
conectada a una aguja de gran calibre (generalmente de calibre 18). La aguja se inserta
en la hinchazón y se aspira purulencia o líquido tisular. El líquido aspirado se transfiere
a los tubos de cultivo estériles aeróbicos y anaeróbicos (y ocasionalmente fúngicos) y
se envía al laboratorio para su análisis microbiológico, que puede incluir tinción de
Gram y pruebas de cultivo y sensibilidad. Es crucial que el profesional proporcione
detalles clínicos, incluyendo la historia clínica del paciente, la ubicación anatómica del
líquido y la naturaleza de la infección al completar el formulario de solicitud de
laboratorio.

RECUADRO 16.3 Indicaciones para cultivo y pruebas de sensibilidad a los

antibióticos
• Infección de rápida progresión
• Tratamiento antibiótico previo con múltiples antibióticos
• Infección que no responde (después de >48 h)
• Infección recurrente
 Deficiencia de las defensas del huésped

El siguiente paso en el manejo quirúrgico es la incisión. En general, la incisión se coloca

directamente sobre el área de máxima inflamación para permitir el drenaje
dependiente. Sin embargo, es importante evitar la incisión a través del trayecto de
estructuras vitales, como el paquete neurovascular mentoniano en la región premolar
mandibular (Fig. 16.9). Además, se debe considerar la colocación de la incisión en la
cara inferior de una infección vestibular superior para permitir el máximo drenaje
dependiente de la gravedad (Fig. 16.10). Para los procedimientos de incisión y drenaje
extraoral para infecciones odontogénicas complejas, hay otros factores que deben
considerarse, incluyendo la cicatriz facial y la posible lesión vascular y del nervio facial.
La longitud de la incisión debe ser suficiente (al menos 10 a 15 mm) y la profundidad
debe ser al menos a través de las capas de tejido mucoso y submucoso. Un error
común es crear una incisión demasiado superficial, demasiado corta o ambas. Una
incisión superficial no permitirá un drenaje adecuado de la purulencia o del líquido
tisular subyacente y evitará una descompresión efectiva de los tejidos infectados. Una
incisión corta no permitirá una exploración exhaustiva de los espacios involucrados
para la disrupción de las loculaciones (pequeños grupos de purulencia dentro de la
cavidad del absceso) y puede causar desgarro de los tejidos, ya de por sí frágiles,
durante la manipulación, lo que dificultaría la cicatrización adecuada. El desgarro de
los tejidos no solo aumenta la cicatrización, sino que también conlleva el riesgo de
dañar las estructuras adyacentes, como el paquete neurovascular mentoniano. Para
evitar estos problemas, el clínico puede optar por realizar una incisión más larga (hasta
15 mm en lugar de 10 mm) y a profundidad completa a través de todas las capas de
tejido, incluido el periostio, hasta el nivel del hueso. Se puede utilizar un elevador
perióstico con un movimiento de barrido en el plano subperióstico para comprobar si
se ha obtenido la profundidad adecuada. A continuación, se pueden utilizar pinzas
hemostáticas curvas para disrupción de las loculaciones dentro de la cavidad del
absceso. Esto se logra insertando las pinzas hemostáticas bien en la cavidad del
absceso y abriendo el instrumento en varias direcciones (Fig. 16.11). Se debe tener
cuidado de no cerrar a ciegas las pinzas hemostáticas, porque esta maniobra podría
dañar estructuras importantes (nervios, vasos) aplastándolas.

Fig. 16.9 Se debe tener en cuenta la ubicación

del paquete neurovascular mentoneano al
realizar una incisión para una infección vestibular
en la región premolar mandibular.

Tras drenar y descomprimir completamente la infección, el médico puede optar por

irrigar la cavidad del absceso con solución salina normal estéril utilizando una jeringa
de punta fina (Fig. 16.12). También se puede colocar un drenaje si existe la
preocupación de que se reacumule purulencia. Aunque los drenajes Penrose estériles
son algunos de los más utilizados (Fig. 16.13), otras alternativas igualmente eficaces
incluyen un trozo de guante estéril o un dique de goma esterilizado. El drenaje se
sutura a los tejidos adyacentes a la incisión (o cerca del borde de esta) con un material
de sutura no reabsorbible (véase la Fig. 3.5). Como regla general, el drenaje debe
colocarse hasta la profundidad de la cavidad del absceso y suturarse a tejidos con un
aspecto razonablemente sano para evitar desgarrarlos al introducir la aguja. El drenaje
debe permanecer colocado hasta que se haya producido la epitelización del tracto o
hasta que el paciente mejore clínicamente y cese el drenaje continuo. Esto suele
ocurrir entre 2 y 5 días después de la incisión y el drenaje. Una vez retirado el drenaje,
se deja cicatrizar la herida por segunda intención.
 Fig. 16.10 En el caso de un absceso vestibular maxilar,
colocar la incisión en una posición dependiente
inferiormente puede prevenir el drenaje incompleto
debido a la acumulación de purulencia en el aspecto
inferior de la cavidad del absceso.

Fig. 16.11 Técnica de incisión y drenaje para absceso vestibular. (A) Infección periapical de un premolar mandibular
(obsérvese la erosión cortical bucal por encima de la inserción del músculo buccinador). (B) Incisión realizada en la
inflamación fluctuante hasta la profundidad de la cavidad del absceso. (C) Se utiliza una pinza hemostática curva con un
movimiento de apertura en varias direcciones para romper las loculaciones purulentas dentro de la cavidad del absceso.
(D) Inserción de un drenaje en la profundidad de la cavidad del absceso. (E) Sutura del drenaje con una sola sutura.
 Fig. 16.12 Se puede utilizar una jeringa de punta
fina (Monoject) o una jeringa con un angiocatéter
adjunto para irrigar completamente la cavidad del
absceso con solución salina estéril después de la
incisión y el drenaje.

Fig. 16.13 Un drenaje Penrose de 1 4 pulgadas se

utiliza comúnmente para permitir el drenaje
continuo y la descompresión de infecciones
odontogénicas.

Principio 5: Apoyo Médico al Paciente

El apoyo sistémico es un componente indispensable en el manejo de las infecciones
odontogénicas, ya que, como se mencionó anteriormente, son las defensas del
huésped las que finalmente combaten la infección. Una vez eliminada la fuente de la
infección y drenada, se reduce la carga bacteriana. La función del clínico es optimizar la
capacidad del paciente para eliminar la infección residual mediante medidas de apoyo.
Estas medidas incluyen hidratación, mejor nutrición, control del dolor, terapia
antibiótica adyuvante y control de la glucemia. La mayoría de los pacientes con
infecciones odontogénicas presentan deshidratación y desnutrición debido a una
ingesta oral deficiente causada por el dolor y las molestias. Una atención quirúrgica
exhaustiva (es decir, control de la fuente de la infección, incisión y drenaje) siempre
debe complementarse con un control adecuado del dolor, el fomento de la hidratación
oral (o intravenosa) y una mejor ingesta nutricional. Para la gran mayoría de los
pacientes, estas medidas proporcionan el soporte necesario al sistema de defensa del
huésped para una recuperación sin complicaciones. En pacientes con deshidratación
aguda, el médico puede optar por administrar líquidos por vía intravenosa para
reponer el volumen intravascular perdido. La fiebre aumenta los requerimientos
calóricos y de líquidos, lo cual debe tenerse en cuenta. Los niveles elevados de glucosa
en sangre se observan a menudo en pacientes con infecciones odontogénicas. Esto es
especialmente cierto en pacientes con un diagnóstico subyacente de diabetes mellitus.
La hiperglucemia se asocia con una resistencia sistémica comprometida a las
infecciones y una cicatrización deficiente de las heridas. En pacientes diabéticos (e
incluso en algunos no diabéticos) con infecciones graves, a menudo es necesario
controlar la glucemia en un entorno hospitalario como parte del proceso de soporte
sistémico.
El paciente puede presentar otras enfermedades sistémicas que requieren atención
especial, como hipertensión, arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva y
enfermedades autoinmunes con tratamiento inmunosupresor. Especialmente cuando
existen múltiples comorbilidades, suele ser necesaria la consulta con especialistas de
diferentes especialidades, como medicina interna y enfermedades infecciosas.

Principio 6: Elegir y prescribir el antibiótico adecuado

Si bien las infecciones odontogénicas deben tratarse quirúrgicamente, ciertas
situaciones se benefician de la terapia antibiótica adyuvante. El clínico nunca debe
asumir que los antibióticos son necesarios para el manejo adecuado de las infecciones
odontogénicas. El uso indebido de antibióticos no solo conlleva el riesgo de una mayor
resistencia a los antibióticos y un mayor riesgo de efectos adversos (incluidas
infecciones oportunistas y riesgos más graves como la anafilaxia), sino que también
puede conducir a un manejo quirúrgico inadecuado. Es fundamental comprender que
los antibióticos siempre deben considerarse un complemento, y no un sustituto, del
manejo quirúrgico. Este hecho también está respaldado por revisiones sistemáticas
que indican que la elección del antibiótico no afecta significativamente los resultados
del tratamiento cuando se utiliza junto con el tratamiento quirúrgico (control del foco
e incisión y drenaje).