HISTORIA CLÍNICA (NOM-004-SSA3-2012)
Fecha de Elaboración: _________________ Hora de elaboración: ______ _ Número de Expediente: ____
INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
___________________________Edad: ________
Nombre: J.H.G 45 años Fecha de Nacimiento: __________Sexo:
15/04/1980 M ___F
X __ X
Edo Civil: Casado(a) ( X ) Soltero(a) ( ) Divorciado (a) ( ) Viudo(a) ( ) Unión libre ( ) Ocupación: ____________
Chofer Origen:
_______________
Morelia Residencia: ___________
Morelia Migrante: SI ___ NO X Lugar y tiempo de estancia: ___________
Morelia Religión:
__________
Católico Domicilio: ________________________________________Teléfono: ________________
………
Escolaridad: _________________
Licenciatura enCalle
cursoBenito Juárez #45
2. ANTECEDENTES:
a) HEREDOFAMILIARES
*Marcar todas Diabetes: __________________ Hipertensión: ________________
Madre Cardiopatía: ______________
las que apliquen
y especificar
Padre
Hepatopatía: tipo 2
_______________ Nefropatía : _________________ Enf. Mentales: ____________
Asma: _____________________ Cáncer: _____________________ Enf. Alérgicas: ____________
quién la ha
Enf. Endócrinas: _____________ Otros: _____________________ Otros _________________
padecido
_____________________________ __________________________
b) PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HÁBITOS PERSONALES: BAÑO - Diario ( X ) C/ 3er día ( ) Otro __________ ASEO DENTAL: 1/día ( ) 2/día ( ) 3/día ( X )
HABITACIÓN: Urbana ( X ) Rural ( ) Todos los servicios ( X ) TABAQUISMO: _______ ___ Cig/día/ ____ años OTRAS
TOXICOMANIAS:_________________
Niega _ ALCOHOLISMO: ___________
Ocasional (Beb/frec) ______
3-4 copas ALIMENTACIÓN: (veces/sem)
Carne_ 5 /____
7 Vegetales 7___/___ 7 Leguminosas ___/___
3 7 Frutas ___/___
5 7 Otros:_________________________
INMUNIZACIONES: ____________________________________________________________________________
Esquema completo
GRUPO Y Rh: B+
_____ IVSA_____NPS______
19 4
c) PERSONALES PATOLÓGICOS
*Marcar todas las INFECCIOSAS: ______________________________________________________________________________
Negado
que apliquen y QUIRÚRGICOS: ____________________________________________________________________
Negado
especificar TRANSFUSIONALES: _________________________________________________________________
Negado
ALÉRGICOS: _______________________________________________________________________
Negado
TRAUMÁTICOS: ____________________________________________________________________
Negado
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: _______________________________________________________________________
Negado
d) GINECO-OBSTÉTRICOS X NO APLICA
MENARCA:________ RITMO MENSTRUAL: __________ DISMENORREA: __________ FUM: __________ IVSA: _______ NPS: ____
G:_____ P:____C:_____A:
0 ____LEGRADO:
0 _________ MÉTODO DE PLANIFACIÓN: ___________
Barreda TIPO: ________________ TIEMPO:
___________ CITOLOGÍA VAGINAL: _________________________ MASTOGRAFÍA: ___________OTROS:
____________________
e) ENFERMEDADES CRÓNICAS CONOCIDAS: ________________________________________
2. PADECIMIENTO ACTUAL (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual):
Inicio: Hace 5 días
Evolución: Paciente masculino de 45 años que acude por presentar cefalea holocraneana
de intensidad moderada, con episodios de mareo y sensación de inestabilidad al caminar. Refiere que la cefalea se
intensifica por las mañanas y disminuye con el reposo. No asocia fiebre, vómito ni alteraciones visuales.
3. SÍNTOMAS GENERALES (DESCRIBA): {Astenia, Adinámica, Anorexia, Fiebre, Pérdida de Peso (Kg y Tiempo)}
Cefalea,
4. ,aéreo PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE (Resumido):
RESULTADOS
110 glucosa, en espera de electrocardiograma
5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
-APARATO DIGESTIVO (halitosis, boca seca, disfagia, odinofagia, pirosis, náusea, vómito, hematemesis, dolor abdominal, meteorismo, flatulencias,
constipación, diarrea, rectorragia, melena, pujo, tenesmo, ictericia. Coluria, acolia, prurito cutáneo, otros).
Niega
-APARATO CARDIOVASCULAR (disnea, tos, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acúfenos, fosfenos,
síncope, lipotimia, cefalea, otros).
Sensación de palpitaciones ocasionales.
-APARATO RESPIRATORIO (tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz, otros).
Preguntado y negado
-APARATO URINARIO (alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria), disuria, tenesmo vesical, urgencia,
alteraciones del chorro urinario, enuresis, incontinencia, características de la orina, dolor lumbar, edema renal, datos de hipertensión arterial, datos de
anemia, otros).
Negado
-APARATO GENITAL (criptorquidia, fimosis, función sexual, sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito genital, otros).
Niega
-APARATO HEMATOLÓGICO (signos y síntomas de anemia-palidez, astenia, adinamia y otros, hemorragias, adenopatías, esplenomegalia, otros).
Niega
-SISTEMA ENDOCRINO (bocio, letargia, bradipsiquia, bradilalia, intolerancia al frío o calor, nerviosismo, hipercinesia, caracteres sexuales, galactorrea,
amenorrea, ginecomastia, obesidad, datos de diabetes, otros).
Niega
-SISTEMA OSTEOMUSCULAR (dolor, deformidades, limitación funcional, artralgias, mialgias, Raynaud, otros).
Niega
-SISTEMA NERVIOSO (cefalea, síncope, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión, vigilia/sueño, parálisis, marcha y equilibrio, sensibilidad,
otros).
Preguntado y negado
-ORGANOS DE LOS SENTIDOS (visión, agudeza, diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmía, amaurosis, otalgia. Otorrea, otorragia,
hipoacusia, tinnitus, olfacción, epistaxis, secreción, génesis, datos de garganta, otros).
Preguntado y negado
-PSICOSOMÁTICO (ansiedad, depresión, delirio, ideación suicida, otros).
Ansiedad leve
6. EXPLORACIÓN FÍSICA
1. HABITUS EXTERIOR (Condición del paciente, Sexo y edad aparente, marcha, constitución, conformación, movimientos anormales, fascies,
actitud y estado de la consciencia).
Paciente femenina en buen estado general, alerta y orientado
2. SIGNOS VITALES:
TA: ________ mmhg
140/90 FC ____
80 lpm FR: ___
18 rpm Temp. ____°C
36.8 Peso: _____
85 KG Talla: _____
1.75 cm
3. EXPLORACIÓN REGIONAL. Describa:
-CABEZA CRÁNEO: INSPECCIÓN (forma, movimientos, cuero cabelludo, etc), PALPACIÓN (hundimientos, crecimientos anormales, dolor, temperatura, crepitación, pulso
temporal), Percusión (signo de Macewell) AUSCULTACIÓN (soplos)
-CARA: INSPECCIÓN (coloraciones anormales, estado de hidratación, etc), PERCUSIÓN (Chevostek), N. FACIAL. OJOS Y ANEXOS, NARIZ, BO CA, OREJA Y CONDUCTO AUDITIVO.
REFLEJOS.
Normaencefalo, sin coloraciones anormales, y bien hidrato
-CUELLO: INSPECCIÓN (forma, volumen, edema, crecimientos, estado de la superficie etc), PALPACIÓN, AUSCULTACIÓN. TRAQUEA, VASOS YUGULARES, ADENOMEGALIAS
(número, sitio, posición, forma, volumen, estado de la superficie, movilidad, simetría, consistencia, dolor y temperatura), PAROTIDAS, TIROIDES (sitio, posición, forma, volumen,
estado de la superficie, movimientos con la deglución, consistencia, dolor, temperatura, contornos y textura) , PULSOS. COLUMNA CERVICAL.
Sin ado,egalias
-TORAX: AREA CARDIACA Y PULMONAR: INSPECCIÓN (forma y volumen, movimientos respiratorios, estado de la superficie, simetría), PALPACIÓN (Partes blandas y óseas,
amplexión y amplexación, frémito. Cloque ápex, pulsación pulmonar, trill, frote pericárdico), PERCUSIÓN (pulmonar y cardíaca, puño percusión en regiones costales, fosas renales
y columna dorsal), Auscultación (pulmonar y cardíaca). GLANDULAS MAMARIAS (Inspección y Palpación), REGION AXILAR, TORAX LATERAL Y POSTERIOR (columna dorsal).
Tomar normal, sin ningún edema y sin
-ABDOMEN: INSPECCIÓN (forma, estado de la superficie, movimientos respiratorios, simetría), PALPACIÓN (superficial, media y profunda), Percusión (regiones anatómicas,
órganos, megalias, matidez cambiante), AUSCULTACIÓN (ruidos intestinales, intensidad, tono y timbre, peristálsis de lucha, soplos, borborismos). ABDOMEN EN LA MUJER
GESTANTE. REGION LUMBAR. GENITALES, CONDUCTOS INGUINALES. ANO Y RECTO.
Blando, depresible, sin dolor
-GENITOURINARIO:
Sin alteraciones
-EXTREMIDADES: SUPERIORES: Inspección y Palpación (estática y dinámica). PIEL Y TEJIDOS BLANDOS. PULSOS. MUSCULOS, MOVIMIENTOS, HUESOS Y
ARTICULACIONES. Percusión y Auscultación (Reflejos y soplos)
Extremidades normales sin edema y dolor
-INFERIORES: Inspección y Palpación (estática y dinámica). PIEL Y TEJIDOS BLANDOS. PULSOS. MUSCULOS, MOVIMIENTOS, HUESOS Y ARTICULACIONES. Percusión y
Auscultación (Reflejos y soplos)
Extremidades normales sin edema y dolor
-DERMATOLÓGICO:
Sin ninguna anormalidades
-NEUROLÓGICO: Funciones cerebrales superiores y específicas. Pares craneales. Función cerebelosa. Sistema Motor. Sensibilidad. Reflejos osteotendinosos,
oculovestibulares, cutáneos y Patológicos por lesión piramidal u oculocefálicos.
Sin ninguna anormalidades
DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS, MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDADES CONOCIDAS:
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
PRONÓSTICO
Reservado a evolución
