HISTORIA CLÍNICA (NOM-004-SSA3-2012)
Fecha de Elaboración: _________________ Hora de elaboración: ______ _ Número de Expediente: ____
INTERROGATORIO
1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
___________________________Edad: ________
Nombre: M.A.A.L 19 años Fecha de Nacimiento: __________Sexo:
17/04/2005 M ___F
X __
Edo Civil: Casado(a) ( X ) Soltero(a) ( ) Divorciado (a) ( ) Viudo(a) ( ) Unión libre ( ) Ocupación: ____________ Origen:
Lic.medicina 2nd a;os
_______________
Morelia Residencia: ___________
Morelia Migrante: SI ___ NO X Lugar y tiempo de estancia: ___________ Religión:
__________
Católico Domicilio: ________________________________________Teléfono:
Jose Juan atapanea col. Santa Maria ________________
………
Escolaridad: _________________
Lic. medicina 2nd
2. ANTECEDENTES:
a) HEREDOFAMILIARES
*Marcar todas Diabetes: __________________ Hipertensión: ________________
Abuelo fallecio Cardiopatía: ______________
las que apliquen Hepatopatía: _______________ Nefropatía : _________________ Enf. Mentales: ____________
y especificar Asma: _____________________ Cáncer: _____________________ Enf. Alérgicas: ____________
quién la ha
Enf. Endócrinas: _____________ Otros: _____________________ Otros _________________
padecido
_____________________________ __________________________
b) PERSONALES NO PATOLÓGICOS
HÁBITOS PERSONALES: BAÑO - Diario ( X ) C/ 3er día ( ) Otro __________ ASEO DENTAL: 1/día ( ) 2/día ( ) 3/día ( X )
HABITACIÓN: Urbana ( X ) Rural ( ) Todos los servicios ( X ) TABAQUISMO: Negado _______ ___ Cig/día/ ____ años OTRAS
TOXICOMANIAS:_________________
Niega _ ALCOHOLISMO: ___________ (Beb/frec)
2 veces semana ______
5 copas ALIMENTACIÓN: (veces/sem)
Carne_ 6 /____
7 Vegetales 5___/___ 7 Leguminosas ___/___
3 7 Frutas ___/___
4 7 Otros:_________________________
INMUNIZACIONES: ____________________________________________________________________________
Esquema completo
GRUPO Y Rh: A+
_____ IVSA_____NPS______
17 3
c) PERSONALES PATOLÓGICOS
*Marcar todas las INFECCIOSAS: ______________________________________________________________________________
Negado
que apliquen y QUIRÚRGICOS: ____________________________________________________________________
Negado
especificar TRANSFUSIONALES: _________________________________________________________________
Negado
ALÉRGICOS: _______________________________________________________________________
Negado
TRAUMÁTICOS: ____________________________________________________________________
Negado
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: _______________________________________________________________________
Negado
d) GINECO-OBSTÉTRICOS
MENARCA:________ RITMO MENSTRUAL: __________ DISMENORREA: __________ FUM: __________ IVSA: _______ NPS: ____
G:_____ P:____C:_____A: ____LEGRADO: _________ MÉTODO DE PLANIFACIÓN: ___________ TIPO: ________________ TIEMPO:
___________ CITOLOGÍA VAGINAL: _________________________ MASTOGRAFÍA: ___________OTROS:
____________________
e) ENFERMEDADES CRÓNICAS CONOCIDAS: ________________________________________
Negado
2. PADECIMIENTO ACTUAL (1 principio, 2 evolución, 3 estado actual):
Inicio con una dispepsia en epigastrio lo cual 2hrs. Después empezó con diarrea con escala de Bristol tipo 5 el cual la dispepsia aumentó
El dolor del paciente, actualmente el dolor bajó un poco,pero el paciente empieza con náuseas y fiebre un poco elevada lleva 2 evacuaciones
Y es medio día
3. SÍNTOMAS GENERALES (DESCRIBA): {Astenia, Adinámica, Anorexia, Fiebre, Pérdida de Peso (Kg y Tiempo)}
Solo presenta fiebre
4. RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE (Resumido):
Un coprocultivo—> para saber si tiene que ver con parásitos
Bh—>leucoscitosis, hematrocito
Q6. Para ver electrolitos
Prueba de antígenos virales
5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
-APARATO DIGESTIVO (halitosis, boca seca, disfagia, odinofagia, pirosis, náusea, vómito, hematemesis, dolor abdominal, meteorismo, flatulencias,
constipación, diarrea, rectorragia, melena, pujo, tenesmo, ictericia. Coluria, acolia, prurito cutáneo, otros).
Negado y preguntado
-APARATO CARDIOVASCULAR (disnea, tos, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acúfenos, fosfenos,
síncope, lipotimia, cefalea, otros).
Preguntado y negado
-APARATO RESPIRATORIO (tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, alteraciones de la voz, otros).
Preguntado y negado
-APARATO URINARIO (alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria, oliguria, nicturia, opsiuria), disuria, tenesmo vesical, urgencia,
alteraciones del chorro urinario, enuresis, incontinencia, características de la orina, dolor lumbar, edema renal, datos de hipertensión arterial, datos de
anemia, otros).
Preguntado y negado
-APARATO GENITAL (criptorquidia, fimosis, función sexual, sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito genital, otros).
Preguntado y negado
-APARATO HEMATOLÓGICO (signos y síntomas de anemia-palidez, astenia, adinamia y otros, hemorragias, adenopatías, esplenomegalia, otros).
-SISTEMA ENDOCRINO (bocio, letargia, bradipsiquia, bradilalia, intolerancia al frío o calor, nerviosismo, hipercinesia, caracteres sexuales, galactorrea,
amenorrea, ginecomastia, obesidad, datos de diabetes, otros).
Preguntado y negado
-SISTEMA OSTEOMUSCULAR (dolor, deformidades, limitación funcional, artralgias, mialgias, Raynaud, otros).
Preguntado y negado
-SISTEMA NERVIOSO (cefalea, síncope, convulsiones, déficit transitorio, vértigo, confusión, vigilia/sueño, parálisis, marcha y equilibrio, sensibilidad,
otros).
Preguntado y negado
-ORGANOS DE LOS SENTIDOS (visión, agudeza, diplopía, fosfenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmía, amaurosis, otalgia. Otorrea, otorragia,
hipoacusia, tinnitus, olfacción, epistaxis, secreción, génesis, datos de garganta, otros).
Preguntado y negado
-PSICOSOMÁTICO (ansiedad, depresión, delirio, ideación suicida, otros).
Negado
6. EXPLORACIÓN FÍSICA
1. HABITUS EXTERIOR (Condición del paciente, Sexo y edad aparente, marcha, constitución, conformación, movimientos anormales, fascies,
actitud y estado de la consciencia).
El paciente está consciente y orientado, masculino y edad aparente, marcha normal, constitución esbelto, movimientos normales, sin
presencia de dolor aparente
2. SIGNOS VITALES:
TA: ________ mmhg
110/70 FC ____
76 lpm FR: ___
18 rpm Temp. ____°C
37.9 Peso: _____
72 KG Talla: _____
1.70 cm
3. EXPLORACIÓN REGIONAL. Describa:
-CABEZA CRÁNEO: INSPECCIÓN (forma, movimientos, cuero cabelludo, etc), PALPACIÓN (hundimientos, crecimientos anormales, dolor, temperatura, crepitación, pulso
temporal), Percusión (signo de Macewell) AUSCULTACIÓN (soplos)
-CARA: INSPECCIÓN (coloraciones anormales, estado de hidratación, etc), PERCUSIÓN (Chevostek), N. FACIAL. OJOS Y ANEXOS, NARIZ, BO CA, OREJA Y CONDUCTO AUDITIVO.
REFLEJOS.
Normaencefalo, sin coloraciones anormales, y bien hidrato
-CUELLO: INSPECCIÓN (forma, volumen, edema, crecimientos, estado de la superficie etc), PALPACIÓN, AUSCULTACIÓN. TRAQUEA, VASOS YUGULARES, ADENOMEGALIAS
(número, sitio, posición, forma, volumen, estado de la superficie, movilidad, simetría, consistencia, dolor y temperatura), PAROTIDAS, TIROIDES (sitio, posición, forma, volumen,
estado de la superficie, movimientos con la deglución, consistencia, dolor, temperatura, contornos y textura) , PULSOS. COLUMNA CERVICAL.
Forma normal, sin ninguna anormalidad aparente
-TORAX: AREA CARDIACA Y PULMONAR: INSPECCIÓN (forma y volumen, movimientos respiratorios, estado de la superficie, simetría), PALPACIÓN (Partes blandas y óseas,
amplexión y amplexación, frémito. Cloque ápex, pulsación pulmonar, trill, frote pericárdico), PERCUSIÓN (pulmonar y cardíaca, puño percusión en regiones costales, fosas renales
y columna dorsal), Auscultación (pulmonar y cardíaca). GLANDULAS MAMARIAS (Inspección y Palpación), REGION AXILAR, TORAX LATERAL Y POSTERIOR (columna dorsal).
Tomar normal, sin ningún edema y sin dolor
-ABDOMEN: INSPECCIÓN (forma, estado de la superficie, movimientos respiratorios, simetría), PALPACIÓN (superficial, media y profunda), Percusión (regiones anatómicas,
órganos, megalias, matidez cambiante), AUSCULTACIÓN (ruidos intestinales, intensidad, tono y timbre, peristálsis de lucha, soplos, borborismos). ABDOMEN EN LA MUJER
GESTANTE. REGION LUMBAR. GENITALES, CONDUCTOS INGUINALES. ANO Y RECTO.
Blando, depresible y sin dolor
-GENITOURINARIO:
Sin anormalidades
-EXTREMIDADES: SUPERIORES: Inspección y Palpación (estática y dinámica). PIEL Y TEJIDOS BLANDOS. PULSOS. MUSCULOS, MOVIMIENTOS, HUESOS Y
ARTICULACIONES. Percusión y Auscultación (Reflejos y soplos)
Extremidades normales sin edema y dolor
-INFERIORES: Inspección y Palpación (estática y dinámica). PIEL Y TEJIDOS BLANDOS. PULSOS. MUSCULOS, MOVIMIENTOS, HUESOS Y ARTICULACIONES. Percusión y
Auscultación (Reflejos y soplos)
Extremidades normales sin edema y dolor
-DERMATOLÓGICO:
Sin ninguna anormalidades
-NEUROLÓGICO: Funciones cerebrales superiores y específicas. Pares craneales. Función cerebelosa. Sistema Motor. Sensibilidad. Reflejos osteotendinosos,
oculovestibulares, cutáneos y Patológicos por lesión piramidal u oculocefálicos.
DIAGNOSTICOS O PROBLEMAS CLINICOS, MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDADES CONOCIDAS:
Gastroenteritis viral
PRONÓSTICO
Reservado a evolución
