CESÁREA

Definición y epidemiologia:
Tasa de cesárea recomendada
Procedimiento quirúrgico en el que se extrae feto y anexos ovulares por vía (OMS): 15-10%
abdominal (laparotomía), mediante la apertura del útero (histerotomía). • En privados 90%
Permite el nacimiento del feto a través de la pared abdominal cuando este
• En públicos 30%
se dificulta por vía vaginal.

Tipos:

Según indicación:
• Electiva
Aquella indicada por el médico; diferente de cesárea a demanda que es aquella
solicitada por la paciente1.
Indicaciones:
o Presentación pelviana primitiva (= transversa u oblicua)2.
o Macrosomía fetal (confirmada por eco o altura uterina).
o Cesárea iterativa
o Antecedente de rotura uterina
o Cesárea anterior3 y necesidad de nacimiento urgente
o Rotura primitiva de membranas
o C anterior con incisión uterina corporal vertical o histerotomía trasversa (riesgo
de rotura uterina).
o Placenta previa
o Infecciones (HIV activo)
o RCIU (mayor a estadio 2), Prematuridad, embarazo gemelar

• En curso de parto
o Trastornos de la fase latente o fracaso de inducción
o Trastornos de la dilatación entre ≥ 4cm y hasta 10cm (fase activa del parto) o
Parto
o estacionado.
o Trastornos del periodo expulsivo: una vez alcanzada la dilatación completa o
Desproporción pélvico fetal.
o Cesáreas electivas que inician trabajo de parto espontáneo

• Urgente o emergente:
o Sospecha de riesgo de pérdida de bienestar fetal.
o Sospecha de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (tono
continúo + metrorragia)
o Dip 2
o Procidencia de cordón.

1
Muchas demandan cesárea por deseo de anticoncepción: ligadura intra cesárea.
2
Desde el 2000, la OMS recomienda que en cualquier embarazo en presentación pelviana sea indicada
cesárea.
La versión externa tiene tasa de éxito de 50%. Condiciones para su práctica: placenta posterior,
presencia de vía ecográfica.
3
Guias recomiendan no inducir el parto. Por ende, si el feto tiene una condición que necesite salida
inmediata, estará indicada la finalización por cesárea.
 o Sospecha de ruptura uterina (dolor intenso súbito que cede de la nada. Al EF,
las partes fetales comienzan a verse a simple vista)
o Inestabilidad hemodinámica materna (la prioridad es salvar a la madre)
Conducta: escuchar latidos fetales
• Emergente
De emergencia.

Según antecedentes obstétricos:

Recordar
• Primera Segmento: modificación del
útero a nivel del istmo por las
• Iterativa
contracciones.
• Previa
Se caracteriza por presentar
adelgazamiento de
Según técnica qx (según apertura del útero):
membranas musculares.
Permite fácil ingreso y sutura.
Cesárea corporal clásica4:

Descripción Incisión vertical en el cuerpo uterino

La menos usada. Solo si 3 cesáreas anteriores.
CCU invasor
Embarazo pretérmino
Situación fetal transversa con dorso inferior
Histerorrafia corporal previa
Indicaciones
Adherencias o várices en el segmento inferior
Placenta previa en cara anterior
Cesárea posmortem
Miomatosis uterina e
Histerectomía.
Apertura y cierre dificultoso
Mayor hemorragia e infecciones
Adherencias más frecuentes
Desventajas
Histerorrafia menos resistente dehiscente en un nuevo embarazo.
Mayor frecuencia de ruptura uterina (4 a 9%) y mayor tasa de morbilidad
materna.

Cesárea segmento corporal - Técnica de Beck:

Descripción Incisión vertical sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.

Embarazo pretérmino
Embarazo gemelar
Situación fetal transversa con dorso inferior
Indicaciones Presentación pélvica
Placenta previa en la cara anterior del útero
Anillo de retracción
Histerorrafias corporales previas.
Desventajas Desventajas similares a la clásica (rotura uterina, infecciones, etc)

Cesárea segmento arciforme - Técnica de Munro-Kerr:

4
Se informa en la epicrisis. Tiene gran riesgo de rotura uterina.
 Descripción Técnica MÁS FRECUENTE UTILIZADA
Indicaciones Siempre de elección.
Menos hemorragia
Fácil apertura y cierre de la pared uterina,
Desventajas Formación de cicatriz uterina resistente, con poca probabilidad de
dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, pocas adherencias
postoperatorias.

Dado que el peritoneo visceral se repliega alrededor de la vejiga y útero este debe levantarse y
cortarse para descender la vejiga antes de la incisión uterina.

Prequirúrgico de cesárea programada:

• Preanestésico
• Monitoreo fetal
• Presentación y localización placentaria.
• Ubicación de la placenta.
Si ya tuvo cesárea, importante determinar la ubicación de la placenta. La cicatriz uterina
genera riesgo de placenta previa y acretismos. También indagar legrados que causan
fibrosis uterina.
• Profilaxis ATB
o CEFAZOLINA
§ > 80 Kg: 2 g
§ P <80 Kg: 1g ev (60 min previos).
§ Cirugía prolongada (> de 4 horas) o pérdida hemática > 1.500ml à
repetir dosis.
§ Alérgicos: Clindamicina 900 mg ev + Gentamicina 240 mg ev. Si
iamniorrexis, confirmada se recomienda añadir Azitromicina 500 mg ev.
• Profilaxis de la broncoaspiración: 2 hs de ayuno

Condiciones quirúrgicas:

• Sondaje vesical
• Profilaxis de hipotensión
• Desinfección cutánea

Incisiones transversales en piel PE:

Incisión tipo Pfannestiel* Incisión de Joel-Cohen Incisión Maylard

La más usada5 incisión recta incisión transversa
Curva hacia cefálico de 2 a 3 a 3 cm por debajo de la línea suprapúbica a 5 cm por
cm por encima de la sínfisis que une ambas espinas encima del pubis, de 18 a 19
del pubis. ilíacas anterosuperiores. cm, entre espinas
Longitud de hasta 15 cm6 Longitud de 10 cm. iliacas anterosup.
(fetos macrosómicos).

5
Es estética, debajo de la línea del bikini.
6
En HP hasta 8cm. 4 dedos.
*Incisión de tipo Pfannestiel:
• Dos traveses por encima de sínfisis de pubis. Ligeramente curva hacia cefálico.
• Disección con bisturí del tejido celular subcutáneo.
• Apertura de fascia con bisturí y sección lateral con tijera.
• Desinserción de la fascia de los rectos mediante tracción y sección, ligando los vasos
perforantes.
• Apertura del peritoneo parietal mediante sección con tijera en sentido craneocaudal.

Beneficios Riesgos
estética, menor dolor Más riesgo de sangrado y
postoperatorio, y menor de parestesias (perdida de
tasa de dehiscencias7 y sensibilidad en la zona)
hernias de pared.

Incisión vertical:

Apertura Mediana Infraumbilical

Es rápida, poco sangrante y permite buen campo quirúrgico.
indicaciones:
• Cesáreas urgentes con riesgo vital
• Hemorragia masiva
• Necesidad de explorar el abdomen superior
• Gestantes con trastornos de coagulación con alto riesgo de sangrado
• Cesárea perimortem
• Gestante con laparotomía infraumbilical previa
• CCU y CA ovario.

Beneficios: menor riesgo de pérdida nerviosa

Referenciar su práctica en la historia, en el informe de alta, e informar a la paciente de las
implicaciones respecto a las gestaciones posteriores.

Técnica:

7
Los rectos descienden en longitudinal, por ende su fuerza hace que tengan menos tasa de
deshiscencias. Las verticales generan ante cualquier Valsalva, aumeto de dicha fuerza.
 1. Subcutáneo: disección roma. Con electrobisturí quemar la grasa para llegar a
aponeurosis.

2. Aponeurosis: incisión transversa de la fascia en la zona media y ampliación lateral en

dirección cefálica (en forma de sonrisa). Color blanco-nacarado.

3. Músculos rectos: disección del plano muscular subaponeurótico partiendo por la línea
media y teniendo especial cuidado con la hemostasia de vasos perforantes.
Esto es dado que la adherencia de la aponeurosis al recto, no va a permitir la salida del
feto.

4. Peritoneo parietal: digitalmente encuentro al musculo y lo abro. Si adherencias, lo más

cerca posible del abdomen superior. Si no, incisión instrumental cautelosa con
incisiones poco profundas y bajo visión directa.

5. Peritoneo visceral En el segmento uterino transversalmente pequeña incisión con tijera

y posterior disección digital se consigue descenso de la vejiga. Se modificará la posición
de la valva suprapúbica de manera que proteja la vejiga antes de la entrada en el útero
para evitar una posible lesión durante la extracción fetal.

6. Histerotomía: Incisión miometrial a lo largo del segmento uterino (Munro-Kerr), en la

zona medial, y posteriormente se ampliará lateralmente de manera digital, con
orientación transversa y arciforme para evitar la lesión de los vasos uterinos.
Resulta más rápida y tiene menor riesgo de trauma fetal, reduce la pérdida sanguínea y
la extensión de la incisión.

7. Extracción fetal:
a. Extracción cefálica:
Introducción de mano en la cavidad uterina para elevar y flexionar la cabeza
fetal hasta la zona de la histerotomía8. Posteriormente, presión fúndica
transabdominal. Luego de expulsión de cabeza fetal, se procederá a la
extracción del hombro anterior y luego el posterior y finalmente, el cuerpo fetal.
b. Extracción pelviana

8. Alumbramiento: Idealmente, dirigido mediante la administración de oxitocina y la

tracción mantenida suave del cordón y presión en fondo uterino. No alumbramiento
manual. Luego, se realiza una revisión manual de la cavidad endouterina con una gasa
desplegada, con el fin de reducir el riesgo de retención de membranas o placenta y
favorecer la contracción uterina.

Cierre

En monocapa9 no transfixiante con vycril no 1.

Colocar un punto suelto en cada ángulo lateral de la incisión y
Histerorrafia posteriormente se realiza una sutura continua.
Otras opciones: única sutura continua o dos hemicontinuas. Cierre en
una única capa se asocia a menor tiempo operatorio.

8
Se busca reducir todo el diámetro del feto (mentón hacia pecho).
9
SALVO incisión corporal, en donde se hace el cierre de las 2 o 3 capas dependiendo del grosor
miometrial, debido al riesgo incrementado de rotura uterina.
 Si importante sangrado intraquirúrgico, se valorará la exteriorización
del útero. Ofrece menor pérdida hemática.
Revisión cuidadosa de la hemostasia, así como de los anejos y recuento
de gasas.
No se recomienda. Reduce el tiempo operatorio, la morbilidad materna
Cierre de peritoneo
y analgesia postoperatoria.
No se recomienda, aumenta el dolor postoperatorio.
Músculos rectos
Se suele hacer un punto en u para acercamiento.
Sutura continua con vycril 1. No se recomienda cruzar los puntos,
Cierre de fascia aumenta la isquemia del tejido. En laparotomías medias, sutura
continua de hilo reabsorbible tipo
Cierre de TCSC10 Si más de 2cm, para evitar la formación de seromas o hematomas.
Sutura intradérmica presenta menor riesgo de dehiscencia de la herida
quirúrgica respecto al cierre con grapas. En caso de riesgo de
Cierre de piel hematoma, seroma e infección de la herida quirúrgica se recomienda
el uso de grapas. No se recomienda uso de anestésicos locales en la
herida.

Profilaxis de atonía uterina:

Alumbramiento dirigido con un bolus diluido; 3-5 UI de oxitocina EV para facilitar la contracción
uterina y disminuir la pérdida hemática. Posteriormente se administrará infusión de oxitocina
IV 10-20 UI en 500 ml de cristaloides SSF 0.9% a pasar en 4h.
Carbetocina: en cesáreas de alto riesgo de hemorragia postparto (un factor de riesgo mayor o
dos de riesgo intermedio). Se administrará 100 mcg ev en dosis única.

Conducta POP:

• Profilaxis tromboembólica: HBPM todo el ingreso hospitalario y mantener hasta los 10

dias postparto.
• Analgesia: Metadona 4 mg vía subcutánea cada 8 horas, Dexketoprofeno 50 mg IV
Rescate: paracetamol 1 g cada 8 h IV.
Ondansetrón 4 mg IV
• Protección gástrica: Omeprazol 20 mg VO.

Cuidados en puerperio: recuperar rápido vida normal

• Retirada rápida de infusión • Analgesia según las órdenes

intravenosa y precoz del sondaje médicas.
vesical (3-6 horas) si movilización y • Mantener el apósito durante 24
control del dolor. horas en herida, y realizar la cura.
• Inicio de movilización lo más Evaluar diariamente el sangrado,
precozmente posible. aumento del dolor y signos
• Inicio rápido de alimentación: inflamatorios o dehiscencia de la
iniciar ingesta hídrica a las 2-4h herida.
postoperatorias. • Avisar a anestesiología, ante signos
• Control de constantes cada o síntomas de alarma.
12h/turno.

10
Pacientes obesas.
• Alta a partir del segundo día según • En 7-10 días para revisión de la
estado materno. La estancia media herida quirúrgica y retirada de la
de 72h. sutura.

CONCLUSIONES:

• La cesárea es el acto quirúrgico más frecuente en el mundo.

• Debe ser realizado bajo indicación médica, no regiéndose bajo una tasa sino de acuerdo
a la salud materna de cada paciente.
• Su manejo es fundamental tanto para el procedimiento en sí, como para las
evaluaciones pre y postquirurgicas.
• El manejo del dolor postquirúrgico no está estandarizado, existen múltiples opciones y
debe ser evaluado de acuerdo los resultados obtenidos.

Preguntas de examen:
• Tipos de incisiones piel
• Incisiones en el útero