FORMULARIODE INSCRIPCIÓN/ACTUALIZACIÓN

REGISTROÚNICODE ESTUDIANTES
ResoluciónMinisterial Nº 0031/2025, 17 de enero del 2025
LA INFORMACIÓNRECABADAPOREL RUDESERÁUTILIZADAÚNICA Y EXCLUSIVAMENTEPARA
FINESDE DISEÑOY EJECUCIÓNDE POLÍTICASPÚBLICASEDUCATIVASY SOCIALES
Importante: El formulario debe ser llenado por el padre, madre o tutor (a), considerando lo siguiente:
I. DATOSDE LA UNIDADEDUCATIVA CÓDIGOSIE DE LA UNIDADEDUCATIVA 71380007
II. DATOSDE LA O EL ESTUDIANTE
2.1 APELLIDO(S) Y NOMBRE(S) 2.6 CÓDIGORUDE(Códigoautomáticogeneradopor el Sistema)

Apellido Paterno MAMANI 613700172015741

Apellido Materno VILLCA 2.7 SEXO 2.8 ¿EL/LA ESTUDIANTE
Masculino Si (Pase a 2.9)
PRESENTAALGUNA
Nombre(s) MIGUEL ANGEL Femenino DISCAPACIDAD ? No (Pase a III)
2.2 LUGARDE NACIMIENTO
2.9 Nº DE REGISTRODE DISCAPACIDADO IBC:
Pais BOLIVIA Depto. Potosi
Provincia TOMAS FRIAS Localidad POTOSI
2.5 DOCUMENTODE IDENTIFICACIÓN(para nacionales)
2.3 CERTIFICADODE NACIMIENTO 2.4 FECHADE NACIMIENTO
Nro. Cédula de Identidad 14499496
50101001 501010010005
30 30 27 5 2011
Oficialía N° Libro N° Partida N° Folio N° Dia Mes Año Complemento Expedido PT
2.5.1 SOLOPARAEXTRANJEROS
: TIPO DE DOCUMENTOPRESENTADOPARALA INSCRIPCIÓN 2.5.2 CÓDIGODELDOCUMENTOPRESENTADO
(Solo para extranjeros) - Adjunte fotocopiadel documento
Cédula de Identidad de Extranjero Cédula de Identidad de Diplomático Certificado de Nacimiento
Documento Nacional de Identidad (DNI) Pasaporte Declaración Jurada de Buena Fe

III. DIRECCIÓNACTUALDE LA O EL ESTUDIANTE(Informaciónpara uso exclusivode la UnidadEducativa)

Departamento Potosi
Provincia JOSÉ MARIA LINARES
Sección/ Municipio SEGUNDA SECCIÓN (CAIZA "D")
Localidad/ Comunidad COMUNIDAD HUAYCAYA - RANCHO (RANCHERIO) CRUZ LOMA
Zona/ Villa URA RANCHO
Avenida/ Calle URA RANCHO
Nº vivienda S/N Teléfono fijo Celular de contacto 71839797

IV. ASPECTOSSOCIOECONÓMICOS
DE LA O EL ESTUDIANTE
4.1 IDIOMA Y AUTOIDENTIFICACIÓNCULTURALDE LA O EL ESTUDIANTE

4.1.1 ¿Cuál es el idioma en 4.1.3 ¿Con cuál de las Nacionesy Pueblos Indígena OriginarioCampesinoso Afrobolivianose autoidentifica? 4.2.1 ¿Existe algún Centro de Salud/Posta/Hospital en su
Si
el que aprendióa hablar en comunidad/barrio/zona?
su niñez? NINGUNO MORÉ BAURES PUQUINA No
CHIMAN URU-CHIPAYA GWARAYU YURACARÉ 4.2.2 El año pasado, por problemasde salud, ¿acudió o se atendió en:
CASTELLANO
MAROPA ARAONA MOVIMA CAYUBABA 1.- Sistema Único de Salud (SUS) 5.- En su vivienda

4.1.2 ¿Qué idioma(s) habla TACANA ESSEEJJA YAMINAWUA KALLAWAYA 2.- Otra caja o seguro de salud 6.- Medicina Tradicional
frecuentemente? AFROBOLIVIANO MOJEÑO-TRINITARIO CANICHANA QUECHUA 3.- Establecimientos de salud públicos 7.- La farmacia sin receta
médica (automedicación )
CASTELLANO CHIQUITANO TOROMONA ITONOMA CHACOBO 4.- Establecimientos de salud privados
MOJEÑO-IGNACIANO AYOREO PACAWARA MACHINERI 4.2.3 El año pasado, ¿Cuántasveces fue al Centro de Salud?
TAPIETE GUARASUGWE YUKI SIRIONÓ 1 a 2 veces 3 a 5 veces 6 o más veces Ninguna
AYMARA MOSETÉN CABINEÑO
4.2.4 ¿Tiene seguro de salud?
Si No
GUARANÍ WEENAHAYEK LECO

4.3 ACCESODE LA O EL ESTUDIANTEA SERVICIOSBÁSICOS

4.3.1 ¿Tiene acceso a agua por cañería de red? 4.3.4 ¿Usa energía eléctrica para alumbrar su vivienda? 4.3.6 La vivienda que ocupa el hogar es:

Si No Si No Propia Cedida por servicios

4.3.2 ¿Tiene baño en su vivienda? 4.3.5 ¿Cuenta con servicio de recojo de basura?
Alquilada Prestada por parientes o amigos
Si No Si No Anticrético Contrato Mixto (alquiler y anticrético )
4.3.3 ¿Tiene red de alcantarillado?

Si No

4.4 ACCESOA INTERNETDE LA O EL ESTUDIANTE

4.4.1 El estudiante accede a internet en: 4.4.2 ¿Con qué frecuencia usa internet?

Su vivienda Lugares Públicos No accede a internet Diariamente Más de una vez a la semana
La Unidad Educativa Teléfono Celular Una vez a la semana Una vez al mes

4.5 ACTIVIDADLABORALDE LA O EL ESTUDIANTE

4.5.1 En la pasada gestión ¿El estudiante trabajó? 4.5.2 En la pasada gestión ¿En qué actividad trabajó el estudiante? 4.5.3 ¿En qué turnos trabajó el estudiante?

Si No Ns/ Nr Agricultura Vendedor Trabajador(a) del hogar o niñero(a) Mañana Tarde Noche
dependiente 4.5.4 ¿Con qué frecuencia trabajó?
Marque los meses que trabajó: Ganadería o Ayudante familiar o comunitario en
Ene Feb Mar Abri pesca Vendedor por cuenta agricultura o ganadería o pesca Todos los días Eventual/ esporádico
propia Días hábiles Días festivos
May Jun Jul Ago Minería Ayudante en el hogar en comercio o
Sep Oct Nov Dic Transporte o ventas Fines de semana En Vacaciones
Construcción
mecánica 4.5.5 ¿Recibióalgún pago?
Otro trabajo
Zafra
Lustrabotas En especie
No Ns/ Nr Si
Dinero
4.6 MEDIO DE TRANSPORTEPARALLEGARA LA UNIDADEDUCATIVA
4.6.1 Generalmente, ¿Cómo llega el 4.6.2 Según el medio de transporte 4.7.1 ¿El estudiante abandonóla UnidadEducativael año pasado?
Si
estudiante a la UnidadEducativa? señalado, ¿Cuál es el tiempo máximo que
demora el estudiante desde su vivienda No
A pie hasta la UnidadEducativa? 4.7.2 ¿Cuál o cuáles fueron las razones de abandonoescolar?
En vehículo de transporte terrestre
Menos de media hora Tuvo que ayudar a sus padres en su trabajo Por enfermedad/ accidente/ discapacidad
Fluvial
Entre media hora y una hora Tuvo trabajo remunerado Viaje o traslado
Otro (especifique)
Entre una a dos horas Falta de dinero Falta de interés
Más de dos horas Edad temprana (precocidad) / edad tardía (rezago) Violencia física
La Unidad Educativa estaba muy lejos Violencia psicológica
Labores de casa/ cuidado de miembros del hogar Violencia sexual
Embarazo o paternidad Otra (especifique)

4.8 CARACTERÍSTICASPARTICULARESDE LA O EL ESTUDIANTE

4.8.1 Tipos y Gradosde discapacidad
AUDITIVA VISUAL INTELECTUAL FISICO/MOTORA PSIQUICA-MENTAL TRANSTORNOSDELESPECTROAUTISTA

Pérdida auditiva leve (*) Leve Leve Leve

Pérdida auditiva grave Ceguera total Moderado Moderado Moderado Tipo 1

Pérdida auditiva muy Baja Visión Grave Grave Grave Tipo 2

grave Múltiple Muy Grave Muy Grave Muy Grave Tipo 3
Múltiple Múltiple Múltiple Múltiple

4.8.1.1 . LA DISCAPACIDADDE LA O EL ESTUDIANTEES:

De nacimiento Adquirida
4.8.2 . ESTUDIANTESCON DIFICULTADESEN EL APRENDIZAJE

Lectura y Escritura Razonamiento verbal y lógico Cálculo Matemático Apoyo Técnico Pedagógico

V. DATOSDELPADRE, MADREO TUTOR(A) DE LA O EL ESTUDIANTE

5.1 LA O EL ESTUDIANTEVIVE HABITUALMENTECON: 1.-Padre y Madre 2.-Solo Padre 3.-Solo Madre 4.- Tutor(a) 5.- Solo(a)

6.- En tutela extraordinaria Nombre del centro de acogida:

5.2 DATOSDELPADRE 5.2 DATOSDE LA MADRE

. Complemento Expedido . Complemento Expedido
Cédula de Identidad o Cédula de Identidad o
DNI DNI
10536072 PT
Apellido Paterno Apellido Paterno VILLCA
Apellido Materno Apellido Materno ARCE
Nombres (s) Nombres (s) SOFIA
Idioma que habla Idioma que habla CASTELLANO
frecuentemente frecuentemente
Ocupación laboral Ocupación laboral ES ESTUDIANTE
actual actual
Mayor grado de Mayor grado de SECUNDARIA
instrucción alcanzado instrucción alcanzado
Fecha de nacimiento Fecha de nacimiento 26 4 1993
Dia Mes Año Dia Mes Año

5.4 DATOSDELTUTOR(A) 5.5 DATOSDELTUTOR(A) EXTRAORDINARIO

(A)
. Complemento Expedido . Complemento Expedido
Cédula de Identidad o Cédula de Identidad o
DNI DNI

Apellido Paterno Apellido Paterno

Apellido Materno Apellido Materno

Nombres (s) Nombres (s)

Idioma que habla Cargo actual

frecuentemente
Ocupación laboral Nombre de la
actual institución

Mayor grado de
instrucción alcanzado
Fecha de registro 30 6 2025
¿Cuál es su
parentesco con el Dia Mes Año
estudiante?
Fecha de nacimiento

Dia Mes Año