Nº de Historia: 92-95-18
Fecha de Admisión: 17/02/2025
Hora: 11:00 am
Servicio: Emergencia Pediátrica
HISTORIA CLÍNICA
Nombres y Apellidos: Heiverlys Daliannys Presilla Carmona. Edad: 7 años
Fecha de Nacimiento: 06/03/2017 Lugar de Nacimiento: Maturín.
Nacionalidad: Venezolano Procedencia de Estado: Monagas.
Dirección Actual: Boquerón - Primero de Mayo, Edo. Monagas-Maturín
Avisar en caso de emergencia: Naorelis Carmona Parentesco: Madre.
Teléfono: 04128376074
MOTIVO DE ADMISIÓN: Aumento de temperatura corporal.
ENFERMEDAD ACTUAL: Escolar femenino de 7 años de edad, natural y procedente
de la localidad. Madre refiere inicio de enfermedad actual el día 10/02/2025 caracterizado
por rinorrea hialina anterior, posteriormente el 14/02/2025 se asocia al cuadro clínico
aumento de temperatura corporal no cuantificada atenuada con antipirético tipo
acetaminofén y medios físicos, concomitantemente tos seca, esporádica, no cianotizante
ni emetizante, para el día 15/02/2025 se anexa dolor de moderada intensidad en
hipocondrio derecho, de carácter punzante, no irradiado, que se exacerba con la
inspiración, parcialmente atenuado con antiinflamatorio no esteroideo tipo diclofenac.
Para el día 17/02/25 por persistencia de sintomatología acude a este centro de salud
donde es evaluado y se decide su ingreso.
DIAGNÓSTICO DE ADMISIÓN:
1. Neumonía del lóbulo medio e inferior complicada con derrame
pleural
Peso: 24,5 kg.
Talla: 125 cm.
SC: 0,92 m2
ÓRDENES MÉDICAS
1. Hospitalizar en pediatría médica.
2. Alimentación acorde a edad y tolerancia.
3. Oxígeno húmedo en mascarilla nasal a 5 litros de alto flujo por minuto SOS dificultad
respiratoria.
4. Hidratación Parenteral:
Sol 0,9% −−−−−−−−−− 230cc
Sol 0,45% Dext 0,45% −−−−−−−− 230cc
KCL 7,5% −−−−−−−−−−−−−−−−−−−_8 cc_
468 cc VEV a razón de 15 gts x´ cada 8 horas
5. Ceftriaxona (100 mg/kg/día): 1 g VEV cada 12 horas.
6. Vancomicina (60 mg/kg/día): 368mg VEV cada 6 horas
7. Metilprednisolona (2 mg/kg/dosis): 40 mg VEV STAT.
8. Metilprednisolona (1 mg/kg/dosis): 25 mg VEV cada 6 horas.
9. Acetaminofén o Paracetamol (10 mg /kg/dosis): 245mg VEV cada 8 horas SOS
aumento de temperatura corporal ≥38.5º C.
10. Diclofenac Sódico (1 mg /kg/día): 25mg VEV cada 8 horas SOS dolor.
11. Nebuloterapia: Salbutamol: 10 gotas + 3 cc Sol 0,9% cada 8 horas. Budesonida: 10 +
gotas 3 cc Sol 0,9% cada 12 horas.
12. Laboratorios: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, serologías para
Citomegalovirus, Epstein Barr Virus y Mycoplasma Pneumoniae.
13. Radiografía de tórax posteroanterior y decúbito lateral con rayos horizontalizados
14. Valoración por Neumología Pediátrica
15. Vigilancia de dinámica ventilatoria.
16. Control de signos vitales.
17. Avisar eventualidad.
PARTE I
1. Antecedentes Prenatales y Obstétricos: Producto de madre de 23 años de edad, III
gesta, II partos, embarazo mal controlado (5 controles), serologías para Virus de
Inmunodeficiencia Humana, pruebas no treponémicas y Toxoplasma IgM no reactivas en
III trimestre. Niega infecciones de vías urinarias y leucorrea inespecífica durante el
embarazo. Obtenido por parto eutócico simple a las 39 semanas de gestación, sin
complicaciones.
2. Período Neonatal: Lloró y respiró espontáneamente al nacer. Peso al nacer: 3200 gr. Talla
al nacer: 50cm, sin complicaciones en este período.
3. Alimentación: Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, posteriormente implementa
sopas, cremas y jugos. Se incorpora a mesa familiar a los 12 meses.
4. Desarrollo: Sostén cefálico: 3 meses, gateo: 6 meses, sedestación: 6 meses, bipedestación:
10 meses, marcha: 12 meses, dentición: 6 meses, primera palabra: 8 meses, escolaridad: 4
años.
5. Hábitos Psicobiológicos: Sueño nocturno de 6 a 8 horas sin interrupciones, siestas
diurnas en 2 oportunidades (mañana y tarde) 2 horas cada una. Madre niega digitosucción
y onicofagia.
6. Inmunizaciones: BCG y Antihepatitis B (dosis del recién nacido), Pentavalente (3 dosis +
2 refuerzos), Antipoliomielitis (3 dosis + 1 refuerzo ), triple viral (2 dosis ). Se solicita
tarjeta de vacunación.
7. Antecedentes Personales: Madre niega hospitalizaciones previas, antecedentes
traumáticos y quirúrgicos. Niega alergias a medicamentos y alimentos.
8. Historia Familiar: Madre: viva de 30 años de edad, sin comorbilidades. Padre: vivo de
34 años de edad, sin comorbilidades. Hermanos: Vivos, 3 masculinos, sin comorbilidades.
9. Examen Funcional: Micción: 4-6 veces al día, color y olor sui generis. Hábito
evacuatorio: 1 vez al día, heces marrones, pastosas, sin moco ni sangre.
PARTE II
Peso:24,5 kg Talla:125 cm CC: 50 cm CT: 49 cm CA: 51 cm PBI: 14 cm FC: 120 x’
FR: 30 x’ TA: 85/55 SatO2: 95% Temp: 36.8º T/E: 50° T/P: 50° P/E: 50°
1. General: Paciente que luce en regulares condiciones generales afebril,
taquipneico, taquicárdico, hidratado, tolerando vía oral y oxígeno ambiente.
2. Piel: Morena, se evidencia ligera palidez cutáneo-mucosa generalizada, turgor y
elasticidad conservada, llenado capilar menor a 3 segundos.
3. Cabeza: Normocéfalo, cabello normoimplantado, no se palpan tumoraciones ni
reblandecimientos.
4. Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, conjuntiva bulbar
transparente, conjuntiva palpebral pálida, movimientos oculares conservados, reflejo
fotomotor y consensual conservados, sin lesiones ni secreciones.
5. Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo permeable,
sin salida de secreción.
6. Nariz: Tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin salida de secreciones.
7. Boca: Labios simétricos, lengua móvil, úvula central, mucosa oral pálida y húmeda, sin
lesiones
8. Cuello: Cilíndrico, simétrico, movilidad pasiva y activa conservada, tráquea central,
tiroides no visible ni palpable.
9. Ganglios: No visibles, ni palpables.
10. Cardiopulmonar: Tórax simétrico, hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes,
disminuidos en 2/3 inferior de hemitorax derecho, sin agregados. Ruidos cardíacos
rítmicos y regulares sin soplo ni galope.
11. Abdomen: Globoso, ruidos intestinales presentes, blando, depresible, no impresiona
dolor a la palpación superficial ni profunda, sin visceromegalias.
12. Genitales externos: De configuración y aspecto femenino, labios mayores que cubren a
los menores.
13. Ano: Permeable, sin lesiones.
14. Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin edema.
15. Neurológico: Consciente, vigil, activo, fuerza muscular V/V, reflejos osteotendinosos
II/IV, Escala de Glasgow 15/15 puntos.
