Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana

ISSN: 0376-7892
[email protected]
Sociedad Española de Cirugía Plástica,
Reparadora y Estética
España

Teo, T. C.
Reconstrucción de la extremidad inferior con colgajos de perforantes locales
Cirugía Plástica Ibero-Latinoamericana, vol. 32, núm. 4, octubre-diciembre, 2006, pp. 287-292
Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética
Madrid, España

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CIRUGÍA PL ÁSTICA IBERO-L ATINOAMERICANA

Cir. Plas. Iberolatinoam. - Vol. 32 - Nº 4

Octubre - Noviembre - Diciembre 2006 / Pag. 287-292

Reconstrucción de la extremidad
inferior con colgajos
de perforantes locales
Perforator local flaps in lower limb reconstruction

Teo, T. C.* Teo, T. C.

Resumen Abstract
Las innovaciones técnicas en el diseño y elevación Technical innovations in the approach to flap
de colgajos y los recientes avances en el conocimien- design and dissection and recent advances in unders-
to de la perfusión arterial de los mismos, ha conduci- tanding of the arterial basis of flap perfusion have led
do hacia un tipo de reconstrucción más refinada para to more refined reconstruction in all areas of the body.
todas las partes del cuerpo. El concepto de colgajos The concept of perforator vessel based flap has evol-
basados en vasos perforantes ha evolucionado a par- ved from this improved knowledge.
tir de estos avances. Lower limb reconstruction has certainly benefited
La reconstrucción de la extremidad inferior se ha from this development of perforator flaps, both pedi-
beneficiado particularmente de este desarrollo de los cled and free. The distally based island fasciocutane-
colgajos de perforantes, tanto pediculados como ous flap, based on a single perforator, has allowed
libres. El colgajo fasciocutáneo en isla de base distal, defects on the often awkward distal third of the lower
basado en una sola perforante, permite la reconstruc- limb to be covered reliably, with a quicker procedure
ción de defectos del tercio inferior de la extremidad and the simplest of instrtuments.
inferior, con una técnica de rápida ejecución y con We describe the anatomy, design, technique, appli-
una instrumentación básica. cations and advantages of perforator local flaps in
Describimos la anatomía, diseño, ejecución, apli- lower limb reconstruction.
caciones y ventajas de los colgajos de perforantes
locales en la reconstrucción del miembro inferior.

Palabras clave Colgajos perforantes locales, Colgajo en Key words Perforator local flaps, Propeller flaps,

hélice, Extremidad inferior Lower limb reconstruction

Código numérico 15830, 158336, 40212 Código numérico 15830, 158336, 40212

* MD(Hons) FRCS(Plast)

Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva, The Queen Victoria Hospital, East Grinstead, West Sussex UK.
 Teo, T. C.

Introducción este colgajo ha significado que áreas previamente

consideradas inalcanzables con un colgajo local, pue-
Los recientes avances en el conocimiento de la per- dan ahora ser reconstruidas. Una ventaja obvia es la
fusión arterial de los colgajos nos han conducido a un rapidez de ejecución de la intervención, que puede ser
tipo de reconstrucción más refinada para todas las realizada con instrumentación básica. Esto es particu-
partes del cuerpo. Este conocimiento, junto con las larmente atractivo para un cirujano plástico que traba-
innovaciones técnicas en el diseño y elevación de los je solo, muchas veces en regiones remotas del mundo
colgajos, ha abierto las puertas a una nueva era de la y sin acceso a sofisticadas instalaciones microquirúr-
cirugía de colgajos. No hay que conformarse con con- gicas. Otras ventajas son la conservación funcional de
seguir una cobertura de tejidos blandos para un deter- los músculos subyacentes y que el resultado estético
minado problema reconstructivo. Las expectativas puede ser bueno.
son tan altas que los objetivos en la cirugía recons-
tructiva deberían incluir una buena restauración fun- Técnica quirúrgica
cional así como un mejor resultado estético (1,2).
El concepto de colgajos basados en vasos perforan- Los colgajos locales de perforantes representan un
tes ha evolucionado a partir de este avance en la com- desafío en su diseño y ejecución, ya que tienen que
prensión de la perfusión de los colgajos. Desde enton- estar centrados en el vaso perforante. En la extremidad
ces, la extensa experiencia clínica ha confirmado que inferior, las principales perforantes se originan de los
los colgajos de perforantes son seguros y fiables para tres vasos principales: la arteria tibial posterior, la arte-
alcanzar los objetivos reconstructivos al mismo tiem- ria peronea y la arteria tibial anterior. En mi experiencia,
po que se minimiza la morbilidad del área dadora (3). las perforantes que se originan de las dos primeras son
En consecuencia, se han revisado muchos colgajos ya las más sencillas sobre las que basar los colgajos. Se ha
existentes. En los casos en los que no es necesario de tener una consideración especial a la hora de evitar
tejido muscular, se ha demostrado que es posible transgredir el borde pretibial, con el consecuente riesgo
mantenerlo intacto durante la disección del colgajo de tener que poner un injerto de piel sobre él si el col-
sin poner en peligro su supervivencia (4). Por otro gajo no puede cubrirlo. Por la misma razón es mejor
lado, cuando sí se necesita tejido muscular u óseo, se evitar la exposición de la parte tendinosa del tendón de
puede disecar el colgajo basado en su propio pedícu- Aquiles. Finalmente, también es deseable intentar evitar
lo vascular independientemente del componente fas- dañar el nervio safeno o el nervio sural, dependiendo del
ciocutáneo, permitiendo así una mayor libertad para lado de la pierna en el se base el colgajo.
adaptar el colgajo al defecto. Esta es la base de un col-
gajo compuesto o “quimera” (5). Diseño del colgajo
La reconstrucción de la extremidad inferior se ha Con estas directrices en la mente, podemos poner-
beneficiado de este desarrollo de los colgajos de per- nos a diseñar el colgajo alrededor del defecto. Resul-
forantes, tanto pediculados como libres (6,7). El col- ta útil disponer de un scanner de ultrasonidos Doppler
gajo fasciocutáneo en isla de base distal, basado en portátil l para localizar la arteria perforante más indi-
una sola perforante, ha permitido que los defectos del cada.
tercio inferior de la extremidad inferior puedan ser Dibujamos un diseño de colgajo provisional según
cubiertos de manera adecuada. El alcance distal de se indica en la Figura 1. Primero se mide la distancia

Fig. 1. Diseño provisional del colgajo. Fig. 2. Incisón exploratoria inicial.

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 Reconstrucción de la extremidad inferior con colgajos de perforantes locales

Fig. 3. Comprobación visual para elegir la mejor perforante. Fig. 4. La limpieza radical de todas las bridas de fascia alrededor de
las perforantes es un paso fundamental.
entre la perforante y el extremo distal del defecto.
Este valor se traspone proximalmente, otra vez medi- permite una mejor visualización del pedículo. Con
do desde la perforante, añadiéndole un centímetro esta incisión inicial se exponen un determinado núme-
para formar el límite proximal del colgajo. A conti- ro de perforantes potencialmente útiles. Realizamos
nuación medimos el ancho del colgajo que necesita- entonces una inspección visual para elegir el mejor
mos de la manera siguiente: se mide el ancho del pedículo para el colgajo (Fig.3). La decisión se basa
defecto y utilizamos este valor para determinar el en la posición y tamaño de la perforante. En general
ancho proximal del colgajo, añadiéndole medio centí- se recomienda evitar las perforantes que se encuen-
metro para permitir la contracción tisular y para faci- tren a 1 ó 2 cm. del borde de la herida, a no ser que
litar el cierre adecuado sin tensión. no se encuentre ninguna otra más adecuada. Por otra
Es importante que las dimensiones laterales del col- parte, es mejor no elegir una perforante demasiado
gajo en el punto en que la perforante entra en el col- alejada del defecto ya que si no el colgajo sería inne-
gajo, sean equidistantes, para que cuando el colgajo cesariamente largo.
se rote para cubrir el defecto, no haya tensión lateral Una vez tomada la decisión, la perforante seleccio-
en la perforante a la hora del cierre. nada para el colgajo puede no ser la elegida preopera-
toriamente con el Doppler y sobre la que inicialmen-
Elevación del colgajo te estaba diseñado el colgajo. Esto no supone un pro-
Se coloca un torniquete en el muslo y se exanguina blema, porque el planteamiento y la elevación del col-
la pierna mediante elevación y compresión de la arte- gajo permiten cierta flexibilidad de rediseño y ajuste
ria poplítea durante un minuto. Esto permite vaciar la de sus dimensiones. Personalmente, denomino a este
mayor parte de la sangre de la pierna reteniendo la concepto “abordaje dinámico para diseñar y elevar un
suficiente en el vaso perforante para la mejor identifi- colgajo de perforantes”. Con este abordaje, una vez
cación del mismo durante la exploración. Para elevar que se ha decidido que el pedículo elegido es el mejor
el colgajo basado en una perforante de la arteria tibial en cuanto a su localización, tamaño y capacidad para
posterior, el paciente se coloca en posición supina y la irrigar el colgajo, el diseño puede ser revisado y si es
pierna ligeramente abducida y en rotación externa. necesario modificado. En particular, tenemos que
Para elevar el colgajo basado en una perforante de la asegurarnos de que el borde proximal del colgajo,
arteria peroneal, el paciente se coloca en posición cuando finalmente se rota a su posición, es capaz de
supina con una almohada bajo la cadera en flexión y alcanzar el margen distal del defecto confortablemen-
rotación interna. La rodilla se flexiona y se coloca te y sin crear tensión sobre el pedículo.
otra almohada bajo los pies, lo que permite estabilizar Una vez tomada la decisión de qué perforante
la posición de la pierna durante la intervención. usar, el siguiente paso es realizar la disección alre-
El vaso perforante se localiza mediante una inci- dedor del pedículo muy cuidadosamente. El pedícu-
sión exploratoria (Fig. 2). Es importante por seguri- lo debe aislarse de todas las ramas musculares al
dad y para mayor fiabilidad hacer la incisión suficien- menos unos 2 cm. Si es posible, hay que intentar
temente grande. La aproximación al pedículo puede disecar el pedículo desde el vaso original hasta el
ser suprafascial o subfascial; esta última suele ser más punto donde el pedículo penetra en la fascia profun-
sencilla y exangüe. A no ser que ya se tenga suficien- da del colgajo. Posteriormente, debe realizarse una
te experiencia en la elevación de colgajos perforantes, meticulosa división de las bridas de fascia que pue-
la aproximación subfascial es también más segura y den causar compromiso vascular al producir acoda-
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Fig. 5. El colgajo completamente aislado y listo para la rotación. Fig. 6. Comprobamos la dirección de rotación más adecuada para el
pedículo.

Fig. 7. Adaptación del colgajo tras comprobar que no hay tensión Fig. 8. Concepto de “hélice” basado en una sola perforante.
sobre el pedículo. El cierre secundario del defecto puede necesitar
un injerto.

mientos en los vasos (Fig. 4). Prestaremos especial tópicos, como Papaverina o Verapamilo, instilados
atención a aquellas que están alrededor de las venas alrededor del pedículo.
comitantes, ya que al ser sistemas de relativa baja
presión, son más susceptibles a la compresión una Rotación y adaptación del colgajo
vez rotado el colgajo. Cuando la perfusión del colgajo es satisfactoria,
En mi opinión, la supervivencia del colgajo se éste está preparado para ser rotado hacia el defecto
aumenta con esta disección radical alrededor de la (Fig. 5). Elevamos el colgajo cuidadosamente de su
arteria y las venas comitantes. Es crucial durante este lecho, unido solo por su pedículo, y lo rotamos alre-
paso de la intervención un gran cuidado y delicadeza, dedor de éste hacia el defecto. En este punto puede ser
por lo que es importante usar lupas de magnificación útil imaginar un reloj con el pedículo en su centro, el
en esta parte de la disección; unas lupas de magnifi- minutero representando el eje proximal del colgajo y
cación de 2.5x suelen ser suficientes. El instrumen- la manecilla de las horas señalando hacia el defecto.
tal que utilizó en este crítico paso de la disección es La dirección de la rotación depende del ángulo entre
también bastante simple: unas tijeras de tenotomía y el eje proximal del colgajo y el defecto. Este ángulo
unas pinzas Debakey (Fig. 4). puede ser entre 90º y un máximo de 180º. No es nece-
Una vez que hemos aislado el pedículo, el resto de sario rotarlo más de 180º porque entonces el colgajo
la elevación del colgajo es rápido y directo. Dejamos puede ser rotado hacia el otro lado. Cuando el defec-
el colgajo totalmente aislado en posición mientras se to está en posición de las 6 horas y el colgajo tiene
retira el torniquete. Es importante permitir que se per- que ser rotado 180º, se trata de la posición más extre-
funda y se resuelva el espasmo de los vasos, mante- ma y el pedículo está colocado en su máxima torsión.
niendo el colgajo es su posición original durante 10- En esta situación, rotamos el colgajo en el sentido de
15 minutos, antes de ser rotado para cubrir el defecto. las agujas del reloj y entonces observamos el pedícu-
En este momento se pueden utilizar vasodilatadores lo (Fig. 6), fijándonos en que las venas comitantes
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 Reconstrucción de la extremidad inferior con colgajos de perforantes locales

Fig. 9a. Cicatriz inestable en cara medial del tobillo izquierdo. Fig. 9b. Reconstrucción con colgajo basado en la perforante de la
arteria tibial posterior. Cierre primario del área donante.

estén en una posición confortable, sin ningún signo de car una férula dorsal cuando se realiza un injerto
acodamiento y que no presenten ningún resto de adhe- directamente sobre el músculo en la parte proximal de
rencias fasciales que necesiten disecarse. Entonces la pierna, o si es necesario, evitar la compresión del
giramos el colgajo en el sentido contrario de las agu- colgajo como en el caso de los colgajos peroneales
jas del reloj y examinamos de nuevo el pedículo. Una usados para cubrir defectos del maleolo lateral. La
vez decido en qué sentido de rotación las venas comi- razón es que en posición supina, la pierna del pacien-
tantes están más relajadas y comprobado que no hay te tiene una tendencia natural hacia la rotación exter-
más bridas de fascia que sea necesario disecar, colo- na y existe el riesgo de comprimir el colgajo y su
camos el colgajo en su posición mediante un par de pedículo. Una buena férula dorsal, que mantenga la
suturas de piel situadas en ambos lados del eje del pierna en posición neutra o ligeramente en rotación
pedículo. Estas dos suturas deben colocarse con cui- interna, evitará este problema. Esto puede significar la
dado para que no ejerzan ninguna tensión sobre el diferencia entre el éxito y el fracaso. La pierna se
pedículo, ni hacia proximal ni hacia distal. mantiene elevada sobre una almohada y se coloca un
Si vamos a utilizar un drenaje de succión, es impor- arco en la cama para evitar que las mantas ejerzan
tante colocarlo debajo del colgajo asegurándonos de presión sobre la misma.
que no está en contacto con el pedículo. Si es necesa-
rio, colocaremos una sutura absorbible para aguantar INDICACIONES
el drenaje en la posición deseada en el lecho de la
herida. El colgajo de perforante en isla de base distal se
Acto seguido, la sutura del colgajo y el cierre de la ha denominado “Propeller flap” (Colgajo en hélice),
herida se realizan de forma rápida. Si la zona donante debido al hecho de que rota sobre una única perforan-
puede cerrarse directamente sin tensión excesiva se te, como las dos aspas de una hélice. Es una hélice
simplifica este último paso de la intervención y pro- asimétrica (Fig. 8), con una porción de la punta de una
porciona mejores resultados estéticos. No debemos de las aspas recortada.
caer en la tentación de cerrar la zona donante a ten- Encuentro este colgajo muy útil para cubrir defec-
sión, ya que puede poner en peligro la vascularización tos del tercio distal de la pierna, especialmente la
del colgajo o causar un edema de la extremidad debi- región medial (Fig. 9) y del maleolo lateral (Fig. 10)
do al efecto de torniquete. En esta situación es mejor del tobillo. Éstas son generalmente zonas de difícil
injertar la zona donante (Fig. 7). cicatrización tras una fractura compleja de tobillo o
tras la colocación de una fijación interna por una frac-
Cuidados post-operatorios tura maleolar. El colgajo también puede extenderse
Es importante saber que la operación no finaliza para alcanzar defectos de ambas caras del tobillo,
cuando colocamos la última sutura. El cuidado emple- anterior y posterior, cuando hay una exposición del
ado durante el diseño y la elevación del colgajo debe tendón de Aquiles como consecuencia de un fallo de
continuarse durante el cuidado postoperatorio. El ven- sutura tras la cirugía de reparación del mismo. Tam-
daje no debe ser muy apretado, ya que unido al edema bién puede extenderse hasta alcanzar la cara lateral
postoperatorio, puede producir un compromiso vascu- del pie cuando ha habido un fallo de sutura tras la
lar. Se debe dejar una ventana para observar el colga- colocación de una fijación interna por una fractura de
jo, sobre todo en la punta del mismo, así como colo- calcáneo.
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Fig. 10a. Exposición ósea tras fijación interna de una fractura de Fig. 10b. Cobertura satisfactoria con un colgajo basado en la perfo-
maleolo. rante de la arteria peronea. Cierre directo del defecto secundario.

La cobertura con colgajos locales, ya sean muscu- Agradecimientos

lares o cutáneos, de defectos en el tercio inferior de la
pierna siempre ha sido complicada debido al escaso A N Horlock por el diseño artístico de la figura 8.
tejido remanente. Tradicionalmente se ha dicho que
estas zonas requieren un colgajo libre para cubrirlas.
Sin embargo, frecuentemente los defectos son de Dirección del autor
pequeño o mediano tamaño y sería preferible utilizar
un colgajo local. En mi experiencia, utilizando la téc- Dr.T C Teo
nica anteriormente descrita, conseguimos un colgajo Department of Plastic and Reconstructive Surgery,
muy seguro, con una tasa de fallo del 5 % que es simi- The Queen Victoria Hospital, Holtye Road, East
lar a la tasa de fallo de los colgajos libres. Grinstead, West Sussex RH19 3DZ, UK
e-mail: [email protected]
Conclusiones
Bibliografía
Una vez aprendida la técnica de disección básica, el
1. Millard R.: “Clinics in Plastic Surgery”. April 1981
diseño y la aplicación de los colgajos de perforantes 2. Turner A, Ragowannsi R, Hanna J, Teo TC, Blair JW, Pickford
locales para cubrir defectos de la extremidad inferior, MA.: “Microvascular soft tissue reconstruction of the digits”.
así como también del resto del cuerpo, pueden ser exi- JPRAS. 2006; 59: 441
3. Wei FC, Jain V, Celik N, Chen HC, Chuang DC, Lin CH.: “Have
tosos, aportando una gran calidad de reconstrucción we found an ideal soft-tissue flap? An experience with 672 antero-
con mínima morbilidad. También ahorra tiempo qui- lateral thigh flaps”. Plast Reconstr Surg. 2002, 109(7): 2219
4. Angrigiani C, Grilli D, Siebert J.: “Latissimus dorsi musculocuta-
rúrgico y no requiere del costoso material microqui- neous flap without muscle”. Plast Reconstr Surg. 1995, 96(7):1608
rúrgico que no siempre es fácil de conseguir para 5. Moriguchi T, Orita Y, Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M,
muchos cirujanos. Además, no proporciona una cali- Nagayama H.: “Free combined composite flaps using the lateral
circumflex femoral system for repair of massive defects of the head
dad de reconstrucción menor que la obtenida con un and neck regions: an introduction to the chimeric flap principle”.
colgajo libre; en muchos aspectos es incluso superior, Plast Reconstr Surg. 1993, 92(3):411
6. Amarante J, Costa H, Reis J, Soares R.: “A new distally based
cuando tenemos en cuenta lo bien que el colgajo tipo fasciocutaneous flap of the leg”. Br J Plast Surg. 1986, 39(3):338
“propeller” se adapta al defecto. 7. Song YG, Chen GZ, Song YL.: “The free thigh flap: A new free
flap concept based on septocutaneous artery”. Br J Plast Surg. 1984;
37: 149
292

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