Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
Departamento de Clínicas médicas
HORARIO DE CLASES: 9:00-13:00
NOMBRE ALUMNOS: Cornejo Coronado Katia
Minerva, Rodríguez Joaquín René Alexis, Soto
Mandujano Josue Abraham
DOCENTE: Velazquez Melgoza Ángel Arturo
TEMA: Patologías de neurohipófisis
SIADH
Introducción
El síndrome de antidiuresis inadecuada es un trastorno del equilibrio de agua y
sodio caracterizado por hiponatremia hipotónica euvolémica debido a la excreción
alterada de agua libre, que es causada por la secreción no fisiológica de arginina
vasopresina. También se conoce como el síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética (SIADH) [1].
[1]
SIADH es la causa más común de hiponatremia .
El SIADH debe sospecharse en cualquier paciente con hiponatremia,
hipoosmolalidad y una osmolalidad urinaria superior a 100 mosmol / kg. En SIADH,
la concentración de sodio en la orina generalmente es superior a 40 mEq / L, la
concentración de potasio en suero es normal, no hay alteración ácido-base y la
concentración de ácido úrico en suero es frecuentemente baja [2].
Etiología
Las causas más comunes de SIADH incluyen tumores malignos, medicamentos,
enfermedades pulmonares y trastornos del sistema nervioso central [1].
[1]
El SIAD puede ser idiopático o debido a causas endógenas o exógenas ;
Las causas endógenas de SIAD incluyen:
● Hormona antidiurética superproducida por hipotálamo (ADH) (eutópica).
● Los tumores malignos sintetizan y secretan ADH (ectópico)
● Medicamentos que potencia el efecto de la ADH, incluidos los
antiinflamatorios no esteroideos, clorpropamida, tolbutamida, carbamazepina
y ciclofosfamida.
● Mutaciones genéticas en el receptor V2 activan el receptor de ADH en el
conducto colector renal para estimular la absorción de agua en ausencia de
ADH (síndrome nefrogénico de antidiuresis inapropiada [NSIAD]).
● SIADH exógeno puede desarrollarse debida administración de fármacos que
estimulan la liberación o potencian la acción de la arginina vasopresina.
● · Administración excesiva de ADH o sus análogos.
[1]
Manifestaciones clínicas
Los síntomas dependerán de la hiponatremia y varían según la tasa de desarrollo
para hiponatremia aguda (<48 horas):
● Edema cerebral más frecuente
● La hiponatremia leve puede presentarse con náuseas, vómitos y dolor de
cabeza
● Con mayores disminuciones en los niveles de sodio, los síntomas incluyen
estado mental alterado, convulsiones, somnolencia, coma y muerte
Para hiponatremia crónica (>48 horas), pueden presentarse déficits neurocognitivos
sutiles incluso en casos leves de hiponatremia crónica (sodio plasmático 125-135
mmol / L) pero mejorará con la normalización de los niveles de sodio:
● Confusión
● Letargo
● Disartria
● Alteraciones de la marcha
● Convulsión (rara)
● Aumento de la incidencia de caídas
● Osteoporosis y fracturas óseas aumentadas
Diagnóstico
La copeptina es un marcador sustituto de la vasopresina y se utiliza para clasificar
los subtipos SIADH [1].
El diagnóstico de SIADH se basa en:
● Presencia de hiponatremia (concentración sérica de sodio <135 mmol / L)
● Osmolalidad plasmática <270 mOsm / kg
● Osmolalidad urinaria> 100 mOsm / kg
● Sodio en orina> 30 mEq / L
● Exclusión de hipotiroidismo, hipoadrenalismo y uso reciente de diuréticos [1].
Clasificación
En individuos normales, los niveles de ADH en plasma son muy bajos cuando la
osmolalidad en plasma es inferior a 280 mosmol / kg, lo que permite la excreción de
agua ingerida, y los niveles de ADH aumentan progresivamente a medida que la
osmolalidad en plasma aumenta por encima de 280 mosmol / kg.
La regulación de ADH se ve afectada en SIADH; se han descrito cinco patrones
diferentes:
El tipo A se caracteriza por niveles extremadamente elevados de ADH que no
responden a las desviaciones osmóticas. Los niveles de ADH en plasma a menudo
están por encima de los requeridos para la máxima antidiuresis, por lo que la
osmolalidad de la orina es típicamente muy alta. Los altos niveles hormonales por
encima del rango fisiológico sugieren la secreción ectópica de ADH, más
comúnmente por carcinoma broncogénico.
El tipo B se caracteriza por un umbral osmótico anormalmente bajo para la
liberación de ADH (es decir, un umbral que está por debajo del nivel de osmolalidad
plasmática en el que la ADH plasmática se vuelve detectable en individuos
normales) y un aumento lineal en la ADH plasmática en respuesta a un aumento de
la osmolidad del plasma.
El tipo C se caracteriza por niveles de ADH que están persistentemente en el rango
fisiológico y no son suprimidos por una baja osmolalidad plasmática ni estimulados
por una osmolalidad plasmática creciente.
El tipo D se caracteriza por una osmoregulación normal (es decir, la secreción de
ADH varía adecuadamente con la osmolalidad plasmática), pero la orina se
concentra incluso si se suprime la liberación de ADH.
Tipo E se caracteriza por una disminución de la ADH en plasma como el aumento
de la concentración de sodio durante la infusión de solución salina hipertónica.
Objetivos del tratamiento
● Tratar la afección subyacente que causa SIADH
● Manejar la hiponatremia asociada en función de si es crónica o aguda y la
presencia de síntomas
● Suspender los medicamentos y otros posibles factores que pueden contribuir
a la hiponatremia
● El enfoque para la corrección de sodio varía según la gravedad de la
hiponatremia, la duración y la presencia o ausencia de síntomas;
o Para SIAD agudo (la mayoría de los casos de hiponatremia aguda
son sintomáticos si la hiponatremia es grave):
§ Restringir la ingesta de líquidos como primera línea de
tratamiento.
§ Considere aumentar la ingesta de soluto como segunda línea
de tratamiento con 0.25-0.5 g / kg / día de urea.
§ Combinación de diuréticos de asa de baja dosis y cloruro de
sodio oral
El manejo de la encefalopatía hiponatremica incluye
● Cloruro de sodio inmediato 3% IV (513 mEq / L) (considerado tratamiento
efectivo para niños y adultos)
● Las directrices de los Estados Unidos / Irlanda recomiendan 100 ml de bolo
IV de cloruro de sodio al 3% durante 10 minutos; con 1-2 bolos repetidos
según sea necesario para lograr el objetivo de aumentar el sodio plasmático
en 4-6 mEq / L
● En general, pueden ser necesarios bolos de cloruro de sodio al 3% (2 ml / kg
hasta un máximo de 150 ml) para aumentar el sodio sérico en
aproximadamente 5 mEq / L
● El objetivo es aumentar los niveles de sodio en plasma en 8-12 mEq / L
durante 24 horas, sin embargo, incluso un aumento de 4-6 mEq / L puede ser
lo suficientemente beneficioso como para mejorar el riesgo de muerte
● Existe un bajo riesgo de complicaciones relacionadas con la hiponatremia en
pacientes con hiponatremia crónica, levemente sintomática; sin embargo,
existe la posibilidad de desmielinización osmótica debido a la rápida
corrección de la hiponatremia, por lo tanto, se recomienda una corrección
lenta
● Restringir toda la ingesta de líquidos a ≤ 1 L / día como terapia de primera
línea; la restricción de líquidos puede ser menos efectiva, particularmente en
pacientes con osmolalidad de la orina> 500 mOsm / kg de sodio en la orina
más potasio en la orina).
Síndrome de desmielinización osmótica
Es causado por la sobrecorrección rápida de la hiponatremia crónica: para
adaptarse a la hiponatremia crónica, las células cerebrales reducen los osmolitos
orgánicos; dado que la resíntesis de los osmolitos lleva varias horas o días, la rápida
corrección de sodio produce el movimiento del agua fuera de las células cerebrales.
Los síntomas neurológicos incluyen disartria, disfagia, paraparesia o cuadriparesia,
ataxia, mutismo, delirio agitado, catatonia, parkinsonismo, distonía, encefalopatía,
temblor, síndrome de bloqueo, convulsiones, deterioro de la memoria a corto plazo,
déficit en la capacidad de atención, confusión, obturación y coma)
Los síntomas generalmente ocurren de 2 a 6 días después de la corrección.
Diabetes Insípida
Definición
La diabetes insípida central se caracteriza por una disminución de la liberación de la
hormona antidiurética, también llamada arginina vasopresina lo que resulta en una
eliminación de los volúmenes elevados de orina y que está muy diluida.
La falta de ADH puede ser causada por trastornos que actúan en uno de los sitios
encargados de la secreción de ADH, es decir, osmorreceptores hipotalámicos, los
núcleos supraópticos y paraventriculares , o de la porción superior del tracto.
Se ha descrito ser un síndrome clínico debido a un defecto o resistencia de los
túbulos renal para concentrar la orina, diabetes insipida nefrogena
Causas
Las causas más frecuentes son la cirugía de los tumores hipofisarios o
hipotalámicos y los traumatismos craneoencefálicos.
Otras causas pueden ser las metástasis de carcinomas y las enfermedades
infiltrantes.
Se clasifican en primaria o secundaria. En la primaria pertenece la forma congénita
que es hereditaria. Los trastornos genéticos del gen de la vasopresina en el
cromosoma 20 son responsables de las formas autosómicas dominantes de la
diabetes insípida central primaria, aunque muchos casos son idiopáticos.
Fisiopatología
Cuando la secreción de arginina-vasopresina es insuficiente, la orina se diluye a
pesar de una osmolalidad plasmática (Osmp) con tendencia a estar elevada.
Se necesita una destrucción del 80 al 90% las neuronas magnocelulares del
hipotálamo para que se produzca la diabetes insípida definitiva.
Cuando la lesión afecta a la porción baja del tallo hipofisario o a la hipófisis
posterior, puede producirse diabetes insípida transitoria.
Manifestaciones clínicas
La manifestación má importante es la poliuria que se acompaña de nicturia y
polidipsia. La orina es hipotónica y el volumen oscila entre 4 y 10 L/día.
El cuadro clínico suele ser de inicio brusco, con una gran necesidad de beber agua
de día y de noche.
Se puede detectar con frecuencia una discreta elevación plasmática de sodio de la
osmolalidad plasmática, si haber datos de deshidratación ni d hipernatremia.
Diagnóstico
Se debe demostrar la existencia del déficit de la arginina-vasopresina, que se evalúa
de forma indirecta valorando la relación entre la osmolalidad plasmática y la
osmolalidad urinaria (Osmu).
Para este estudio se deben seguir una serie de instrucciones:
1. Se somete al paciente a una restricción total de líquidos, controlando su
situación hemodinámica y la pérdida de peso.
2. Se determina la osmolalidad plasmática, osmolalidad urinaria, el peso del
paciente y el volumen de orina cada hora.
3. Después de las 4 a 10 hrs se alcanza la máxima concentración urinaria,
entonces se interrumpe la restricción hídrica y se administra arginina-
vasopresina.
4. La prueba termina con la determinación del volumen urinario y la osmolalidad
urinaria alcanzados 1 o 2 horas después de la inyección de arginina-
vasopresina.
➔ En pacientes sanos: la Osmu no aumenta tras la inyección de arginina-
vasopresina.
➔ En pacientes con diabetes insípida central completa: se incrementa un 50%
tras la inyección de arginina-vasopresina.
➔ En pacientes con diabetes insípida parcial se incrementa más del 10% tras la
arginina vasopresina.
➔ En la enfermedad nefrógena no aumenta la Osmu durante la prueba, no se
modifica la arginina-vasopresina exógena.
Tratamiento
Administrar análogo sintético de la arginina-vasopresina: 1-desamino-8-D-arginina-
vasopresina o acetato de desmopresina. Se puede administrar vía subcutánea o
intravenosa de 1-2 microgramos.
Desmopresina, se administra en forma de solución absorbible por la mucosa nasal.
La dosis inicial de dos a tres insuflaciones diarias de 0,05 a 0,2 que se ajusta a la
diuresis. O en tabletas de 0, 1 y 0,2 mg, dos o tres veces al día.
El riesgo principal del tratamiento es la sobredosificación que puede dar lugar a
hiponatremia, pueden presentar deshidratación grave y rápida.
Oxitocina
La oxitocina se produce en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo
en los núcleos magnocelulares y el cuerpo lúteo. Es una hormona sin
complicaciones y con efectos sutiles y profundos en varios tejidos[7].
Acciones periféricas:
● Glándula mamaria: El alveolo se encuentra recubierto por células
mioepiteliales, al actuar sobre estas células, se produce la liberación de leche
materna de los alvéolos a un área colectora, las cisternas, en donde la leche
puede ser extraída mediante la succión.
● Útero: Durante el embarazo, el miometrio comienza a expresar una mayor
cantidad de receptores para oxitocina, lo que mejora la respuesta a esta
hormona, al momento de realizar el trabajo de parto, el producto estimula la
secreción de oxitocina durante la 2 y 3 fase del trabajo de parto, de modo que
aumenta las contracciones uterinas ya que induce la movilización del Ca2+
en las células musculares lisas del útero, esto facilita la salida del producto.
Durante las primeras semanas de lactancia, continúa con las contracciones
uterinas, esto mejora la coagulación del sitio en el que la placenta se había
implantado, esto reduce el riesgo de hemorragia puerperal.
● Testículos: Facilita el transporte de semen a lo largo del sistema reproductor
masculino.
● Otros: Por su similitud con la hormona antidiurética, puede disminuir la
excreción de orina, en altas dosis (sintética) puede producir hiponatremia.
Acciones dentro del cerebro:
● Excitación sexual: Al actuar en hipotálamo y médula espinal.
● Conducta maternal: Durante el parto, los efectos de esta hormona también
repercuten en el cerebro, permite el establecimiento de la conducta materna.
● Funciones antiestrés: Reduce la presión arterial y los niveles de cortisol,
produce conductas de "procuración de atención y hacer amistad" en lugar de
"pelea o escape".
Oxitocina como medicamento: La oxitocina como medicamento debe ser aplicada
intravenosa o de manera inhalada. Se utiliza para inducir el trabajo de parto y
apoyarlo en caso de falta de progresión. Ha reemplazado en gran medida a la
ergotamina para aumentar el tono vascular post parto[8].
Referencias:
1. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): Servicios de información de EBSCO. 1995
-. Registro No. T115360 , Síndrome de antidiuresis inapropiada (SIAD) ;
[actualizado el 30 de noviembre de 2018 , Guadalajara, Jalisco, 20 de octubre
del 2019]. Disponible en [Link]
T115360 . Se requiere registro e inicio de sesión.
2. Sterns MD. Pathophysiology and etiology of the syndrome of inappropriate
antidiuretic hormone secretion (SIADH). Post JP, ed. UpToDate. Emmett, MA:
UpToDate Inc. [Link] (Accessed on October 20, 2019.)
3. Farreras Rozman. (2016). Medicina Interna . España: Elsevier.
4. Palmieri, O. (2009). Endocrinología
5. Luis Velásquez- Jones . (2014). Diabetes Insípida nefrogénica . 2019, de
Elsevier Sitio web: [Link]
6. Daniel G Bichet . (2019). Manifestaciones clínicas y causas de diabetes
insípida central. 2019, de UpToDate Sitio web:
[Link]
central-diabetes-
insipidus?search=diabetes%20ins%C3%ADpida&source=search_result&sele
ctedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
7. López, C., Arámbula, J. & Camarena, E. Oxitocina, la hormona que todos
utilizan y que pocos conocen. Ginecol Obstet Mex. 2014;82:472-482.
8. Gúzman, A. Neurohipófisis, vasopresina, oxitocina y sus patologías. En:
Dorantes, A. Endocrinología clínica. 4° edición. D.F. Manual moderno; 2012.
p. 81-94.
