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Ficha Afiliado

El documento es una ficha de inscripción para afiliarse a una organización política en Perú, que incluye datos personales del afiliado, como nombres, DNI, fecha de nacimiento y domicilio actual. También contiene una declaración jurada sobre el tratamiento de datos personales, conforme a la Ley de Protección de Datos Personales. El afiliado debe firmar y proporcionar una huella digital para validar su inscripción.

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Ficha Afiliado

El documento es una ficha de inscripción para afiliarse a una organización política en Perú, que incluye datos personales del afiliado, como nombres, DNI, fecha de nacimiento y domicilio actual. También contiene una declaración jurada sobre el tratamiento de datos personales, conforme a la Ley de Protección de Datos Personales. El afiliado debe firmar y proporcionar una huella digital para validar su inscripción.

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FICHA DE INSCRIPCIÓN Ficha Nº

PP000279 - PERÚ MODERNO


FOTO DEL
AFILIADO

Alcance de la organización política: Nacional ( ) Regional ( ) Región: ..........................................


(Solo llenar en caso de organizaciones políticas de alcance regional

FECHA DE AFILIACIÓN: / / (Obligatorio)


Por medio del presente manifiesto mi decisión de AFILIARME a la organización política, comprometiéndome a cumplir con su
estatuto y demás normas internas. En fé de lo cual firmo el presente documento:

DATOS PERSONALES
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI Día Mes Año Estado Civil Sexo


Fecha de Nacimiento / / S C V D Conv. M F
Lugar de Nacimiento

DOMICILIO ACTUAL
Región Provincia Distrito

Avenida / Calle / Jirón Número

Urbanización / Sector / Caserío Teléfono

Correos electrónicos

DECLARACIÓN JURADA DE TRATAMIENTO DE DATOS


Declaro bajo juramento que he sido informado/a del tratamiento de mis datos personales consignados en la presente
ficha de afiliación, bajo los términos establecidos en la Ley Nº 29733 - Ley de Protección de Datos Personales, y en
particular en el artículo 18º y la guía práctica para la observancia del deber de informar, para dicho fin, debe de comunicar
al afiliado/adherente, mínimamente, sobre el tratamiento de sus datos personales, la finalidad del tratamiento, quiénes
son o pueden ser sus destinatarios, la existencia del banco de datos en que se almacenarán, asi como la identidad y
domicilio de su titular entre otros aspectos; así también, se deberá informar al afiliado/adherente sobre la posibilidad
del ejercicio de los derechos ARCO (Acceso, Rectificación, Cancelación y Oposición).

Firma del Afiliado


Huella Digital

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