Edema Líquido filtrado =
Introducción Donde:
El edema es la expansión del espacio intersticial a
expensas del volumen intravascular. Clínicamente,
se percibe como tumefacción de la dermis y el
tejido celular subcutáneo, denotando un aumento
del contenido acuoso del espacio intersticial. Puede
ser localizado o generalizado. Los edemas
localizados obedecen a factores regionales que
perturban la ley de Starling, mientras que los
generalizados implican una acumulación excesiva de
agua en el espacio extravascular asociada a un Esta fórmula agrupa las fuerzas que tienden a
trastorno en la retención renal de sodio y agua. desplazar el líquido fuera de los vasos capilares
(presión hidrostática capilar y presión oncótica del
Fisiopatología
espacio tisular) frente a las que tienden a retenerlo
El agua corporal total corresponde al 60% del peso (presión oncótica plasmática y presión hidrostática
corporal, y el espacio extracelular comprende el intersticial). También interviene el sistema linfático y
45% de esa agua total. Dentro del espacio el estado de la permeabilidad capilar.
extracelular, el volumen plasmático y el espacio
En circunstancias normales, existe un ligero
intersticial constituyen el "espacio extracelular
gradiente que favorece la filtración hacia el
activo". El líquido intersticial es un ultrafiltrado del
intersticio. Esta pequeña cantidad de fluido se
plasma con libre difusión de agua y electrolitos,
devuelve a la circulación general por los vasos
impidiendo el paso de proteínas plasmáticas.
linfáticos.
En el sector vascular, la concentración de proteinato
Normalmente existen variaciones tensionales en las
(7 g/dL) se diferencia de la pequeña concentración
presiones hidrostáticas en el sector venoso según
proteica en el sector intersticial. Esta diferencia es
las distintas posiciones corporales. En los miembros
responsable de la disímil distribución iónica entre
inferiores, estas variaciones son amortiguadas con
ambos espacios, de acuerdo con el equilibrio de
contracciones musculares intermitentes y otros
Gibbs-Donnan. El intersticio tiene una mayor
mecanismos compensatorios.
concentración de aniones no proteicos (cloro y
bicarbonato) y una menor concentración de Mecanismos generales productores de edema
cationes difusibles, calcio y magnesio.
El edema puede producirse por la alteración de uno
El estudio de la fisiopatología del edema comprende o más de los factores de la ecuación de Starling que
la revisión de las fuerzas que operan en el tiendan a aumentar la filtración o a disminuir la
desplazamiento de líquidos a través de la reabsorción de líquido a nivel capilar. Esto ocurre en
membrana capilar (ley de Starling), el compromiso cuatro circunstancias:
del espacio intersticial y la participación de
mecanismos que regulan el metabolismo del sodio y 1. Aumento de la presión hidrostática venosa
el agua (sistema renina-angiotensina-aldosterona y 2. Disminución de la presión oncótica
hormona antidiurética). La activación de estos plasmática
mecanismos interviene en la generación y
perpetuación del edema. Alteraciones renales 3. Aumento de la permeabilidad capilar
intrínsecas pueden constituir la causa primaria del 4. Disminución de la reabsorción linfática
edema.
La hipertensión arterial no suele causar edemas
Ley de Starling gracias al sistema de autorregulación. El aumento
La ley de Starling de intercambio capilar-intersticial de la presión hidrostática venosa se transmite al
de fluidos se expresa como: capilar, favoreciendo el filtrado de líquido al
intersticio. La disminución de la presión oncótica
plasmática puede generarse por cifras de y de bajo llenado (retención de sodio
albuminemia inferiores a 2-2,5 g/dL. Las secundaria a la hipovolemia arterial
alteraciones en la permeabilidad del endotelio efectiva).
capilar originan un edema con presencia de
Otro hallazgo característico de estas situaciones
proteínas en el espacio intersticial. Una
clínicas es la hiponatremia.
perturbación en el drenaje linfático provoca
disminución de la reabsorción linfática. Edemas con aumento de la volemia arterial
efectiva
Mecanismos generales de retención de agua y
sodio Este tipo de edemas evoluciona con aumento de la
volemia arterial efectiva y responde a una falla renal
La retención renal de agua y de sodio puede ser
primaria que perturba la excreción de sodio y agua.
primaria (en la enfermedad renal) o secundaria (a la
Esto ocurre en la insuficiencia renal aguda o crónica
reducción del gasto cardíaco o a la disminución de
con oliguria y en los casos de glomerulonefritis
las resistencias periféricas). Para que el edema sea
agudas.
clínicamente evidente, el acúmulo de líquido debe
ser de 2,5 a 3 litros. En toda situación de edema Examen Físico
generalizado, el riñón retiene agua y sodio que
aumentan continuamente la magnitud del edema. El edema se puede presentar como oculto o
El edema generalizado configura una situación de preedema y manifiesto (localizado o generalizado).
exceso hidrosalino provocado por una acumulación Los datos que aporta la inspección son:
patológica de líquido en el espacio intersticial que,
cuando se acompaña de líquido en las serosas, se Deformación en la región edematizada
denomina anasarca. Color de la piel (pálida, cianótica,
La volemia arterial efectiva se refiere a la relación rubicunda)
adecuada entre el contenido (volemia arterial) y el Simetría (simétrico o asimétrico)
continente (lecho vascular arterial). En la
insuficiencia cardíaca, la volemia arterial se La palpación permite apreciar la temperatura
encuentra aumentada y el lecho vascular (caliente o fría) y la consistencia (blanda o dura).
disminuido por vasoconstricción. Se deben
El signo de la fóvea o del godet confirma el edema y
distinguir los edemas acompañados por disminución
permite evaluar la magnitud.
de la volemia arterial efectiva de los que
evolucionan con hipervolemia. Cuando el edema producido por causas generales se
hace evidente, denota la presencia de una
Edemas con hipovolemia arterial efectiva
acumulación corporal de líquido intersticial superior
La respuesta renal a la hipovolemia está mediada al 20%.
por la activación del sistema nervioso simpático, el
Es fundamental la pesada diaria.
sistema renina-angiotensina-aldosterona y la
hormona antidiurética. Las situaciones clínicas en El médico puede controlar la situación real de los
las que se observa este mecanismo fisiopatológico espacios líquidos corporales a través del examen
son: físico y de los parámetros de laboratorio.
Insuficiencia cardíaca congestiva: Mayor Espacio intracelular: Se evalúa a través de la
presión hidrostática capilar e influencia del osmolaridad plasmática. \[ \
volumen minuto disminuido. text{Osmolaridad plasmática} = \
text{natremia} \times 2 + \frac{\
Cirrosis hepática: Cambios hemodinámicos
text{glucemia}}{18} \]
que caracterizan el síndrome
hepatocirculatorio. Espacio intersticial: Se evalúa controlando el
peso corporal.
Síndrome nefrótico: Hipótesis de
sobrellenado (retención primaria de sodio)
Espacio intravascular: Se evalúa el grado de Edemas generalizados con aumento de la
ingurgitación de las venas yugulares, la permeabilidad capilar:
frecuencia del pulso, la tensión arterial y el
o Edema angioneurótico: Aumento de la
ionograma urinarios.
permeabilidad capilar a través de un
Diagnósticos diferenciales mecanismo anafiláctico o de
hipersensibilidad.
El mixedema y el linfedema deben diferenciarse del
edema. o Fuga capilar sistémica: Lesión fundamental
del dengue grave.
Mixedema: Acumulación de
mucopolisacáridos hidrófilos en la piel. No Edema idiopático o cíclico: Aparición
presenta el signo de la fóvea. periódica de edema en los miembros
inferiores, relacionado con el ciclo
Linfedema: Los vasos linfáticos no drenan el
menstrual.
exceso de proteínas que pasan al intersticio.
No deja fóvea o godet ante la presión Edema relacionado con la administración de
digital. fármacos.
Lipedema: Edema que aparece sobre una
lipodistrofia.
Enfoque Diagnóstico
Para orientar la etiología del edema, se debe
estudiar sus características y el contexto clínico en el
que aparece.
Edemas asimétricos y/o unilaterales
Orientan hacia una patología venosa, algún
trastorno inflamatorio o traumático y, con menor
frecuencia, una obstrucción linfática.
Edemas venosos agudos: Obstrucción
venosa por tromboflebitis y/o trombosis
venosa profunda.
Edemas inflamatorios y traumáticos:
Aumento de la permeabilidad capilar por
agresión directa.
Linfedema: Obstrucción linfática.
Edemas bilaterales o simétricos
Edemas generalizados con importante
mecanismo secundario de retención
hidrosalina: Insuficiencia cardíaca
congestiva, hepatopatía crónica difusa en
estadio cirrótico y síndrome nefrótico.
Insuficiencia venosa crónica: Alteración de
la función valvuloparietal del sistema
superficial o profundo, o a una falla de la
bomba musculovenosa.
