Machine Translated by Google

SECCIÓN
14 Senos paranasales

102 Dilatación sinusal con balón

Nadim Bikhazi, Andrew N. Goldberg

INTRODUCCIÓN
e. ¿El paciente se ha sometido previamente a algún estudio por imágenes
La cirugía sinusal continúa evolucionando, impulsada en gran medida por las (tomografía computarizada [TC] de los senos paranasales)?
innovaciones tecnológicas. Hace treinta años, en gran parte gracias a los avances f. ¿El paciente se ha sometido a pruebas de alergia?
en la visualización endoscópica, la cirugía endoscópica funcional sinusal (FESS) g. ¿El paciente tiene una fuente dental (odontogénica) de dolor sinusal?
se volvió menos extirpativa que la cirugía sinusal quirúrgica tradicional. Ahora, se
está produciendo una nueva etapa en esta evolución hacia procedimientos sinusales 2. Historial médico pasado
mínimamente invasivos, como la sinuplastia con balón en el consultorio. a. ¿Existen afecciones médicas asociadas? Pregunte por su...
historia de alergias, reflujo gastroesofágico y dolores de cabeza
Esta técnica, realizada con anestesia local/tópica, ofrece varias ventajas (particularmente migraña).
diferenciadoras respecto a la cirugía sinusal con anestesia general: menor tiempo b. Antecedentes quirúrgicos. ¿Ha tenido cirugía del tabique nasal y/o de los
de recuperación del paciente, menor sangrado, menor necesidad de analgésicos senos paranasales previa?
posoperatorios y una reincorporación laboral más rápida. Estas ventajas de la c. Historia familiar
sinusoplastia con balón, junto con su eficacia equivalente para casos de sinusitis d. Alergias a los anestésicos locales (lidocaína, bupivacaína)
crónica de similar gravedad, constituyen una valiosa alternativa para pacientes y e. Medicamentos:
otorrinolaringólogos. 1) Anticoagulantes
2) Antihipertensivo

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE OPERATIVO Examen físico

1. La dilatación sinusal con balón (DBS) es un procedimiento quirúrgico que 1. Rinoscopia anterior
se realiza para la sinusitis aguda recurrente y la rinosinusitis crónica a. ¿Hay cornetes inferiores agrandados o espolones septales anteriores que
recalcitrantes al tratamiento médico. causan una obstrucción nasal adicional?
2. Se puede realizar de forma segura tanto en el ámbito ambulatorio como en el Es posible que sea necesario abordarlos al mismo tiempo que el BSD y, si
hospital. son lo suficientemente graves, puede ser necesario que el procedimiento
3. Los principios de la BSD se basan en la expansión de los tractos sinusales se realice bajo anestesia general.
estrechos mientras se preserva la mucosa sinusal. 2. Endoscopia nasal
4. El éxito del procedimiento requiere la selección adecuada del paciente y el uso a. ¿Existen otras anomalías del meato medio que dificulten el acceso al
de una técnica apropiada. meato? Algunos ejemplos son los pólipos nasales, la concha bullosa,
5. La tasa de éxito y revisión de la BSD son comparables a las logradas con la la lateralización del cornete medio y la desviación del tabique superior.
FESS para pacientes adecuadamente seleccionados.
b. ¿Hay tejido polipoide a lo largo de la bulla etmoidal que será necesario
abordar al mismo tiempo que la dilatación con balón con una
PERIODO PREOPERATORIO etmoidectomía anterior limitada?
Los pólipos nasales limitados pueden no excluir la disección bronquial, pero
Historia
una poliposis más extensa puede requerir la consideración de aberturas
1. Historia de la enfermedad actual sinusales más grandes mediante FESS.
a. ¿El paciente ha experimentado síntomas de rinosinusitis crónica: congestión
nasal, presión facial y/o secreción nasal?
Imágenes

b. ¿Estos síntomas son crónicos (>12 semanas) o recurrentes con cuatro o más 1. TC de los senos paranasales sin contraste
episodios por año? a. Preste atención al estrechamiento de los complejos ostiomeatales y de los
c. ¿Existen factores como infecciones de alta gravedad o duración, intolerancia recesos nasofrontales. Observe también cualquier pólipo obstructivo de
a los antibióticos o afecciones médicas asociadas que justifiquen una gran tamaño que pueda hacer que la DBS sea inapropiada.
intervención temprana? Además, la enfermedad etmoidal difusa (anterior y posterior) descartaría la
d. ¿Qué tratamiento médico ha probado el paciente? Esto puede incluir enfermedad de la cavidad bucal y haría que la cirugía endoscópica
enjuagues nasales con solución salina, descongestionantes orales y funcional (CEF) fuera más apropiada. Las regiones hiperdensas en los
tópicos, antihistamínicos, esteroides nasales y antibióticos. senos paranasales pueden indicar la presencia de elementos fúngicos,
¿Han tenido éxito estas terapias médicas? Pregunte cuánto tiempo lleva como en un micetoma o una rinosinusitis fúngica alérgica, lo que hace que
asintomático. la CEF sea más apropiada.

681
Machine Translated by Google

682 SECCIÓN 14 Senos paranasales

SENO FRONTAL SENO ESFENOIDEO SENO MAXILAR

Fig. 102.1. Dilatación con balón de los senos paranasales mayores.

Indicaciones Se utiliza fenilefrina. Se colocan en la superficie anterior del cornete

inferior, la superficie anterior del cornete medio y el tabique superior
1. Rinosinusitis crónica leve a moderada de los senos maxilares, frontales o opuesto al cornete medio. Se dejan durante 10 minutos.
esfenoidales resistentes al tratamiento médico (Fig. 102.1)

2. Sinusitis aguda recurrente de los senos maxilares, frontales o esfenoidales b. Después de esto, se coloca una solución tópica de epinefrina 1:1000 sobre
compresas en los mismos puntos. Escurra bien la compresa para que esté
3. Casos de revisión de cicatrización o estenosis de los ostia maxilar, frontal o húmeda y no saturada. Se deja colocada durante 5 minutos.
esfenoidal.
4. Puede utilizarse como técnica independiente o en combinación con otras cirugías c. Anestésico local: lidocaína al 2% sin epinefrina
de senos paranasales (conocida como técnica híbrida). Luego, se puede inyectar selectivamente en la raíz del cornete medio, su
5. Aplicación específica para pacientes no aptos para cirugía: en tratamiento con inserción posterior, el tabique superior y la apófisis unciforme superior.
anticoagulantes, embarazadas, afecciones médicas relacionadas con la edad Esta localización bloquea todos los nervios sensoriales de los senos maxilar,
(problemas cardíacos o pulmonares). frontal y etmoidal anterior. Si se realiza una dilatación esfenoidal, una
inyección inferior a lo largo de la cara esfenoidal inferior/tabique posterior
Contraindicaciones puede bloquear la sensibilidad nerviosa en esta zona.

1. Poliposis nasal difusa o tejido de granulación

2. Enfermedad etmoidal grave (anterior y posterior)
3. Obstrucción nasal anatómica que de otro modo requeriría anestesia general (gran 3. Local: Algunos pacientes están lo suficientemente relajados como para que la
desviación septal obstructiva) BSD pueda realizarse únicamente con anestesia local.
4. Sinusitis fúngica en la que es necesaria la eliminación de los restos fúngicos.
5. Preocupaciones por masas sinusales que requieren extirpación (mucocele
maxilar grande)
Posicionamiento

Supino: una posición Fowler baja (semi­Fowler), que se aproxima mejor a la posición
Preparación preoperatoria utilizada en la cirugía de los senos nasales, proporciona la mejor posición para la
BSD.
1. Consentimiento preoperatorio: analizar los riesgos de lesiones en la órbita,
sangrado, fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), cicatrices y tasas de revisión.
Profilaxis antibiótica perioperatoria
2. Para sedación en estado de vigilia
No se necesitan antibióticos perioperatorios durante la BSD.
a. Dosificación preoperatoria de benzodiazepina (Valium 10 mg) y narcótico
(hidrocodona 7,5 mg) 90 minutos antes del procedimiento.
Escucha
b. Informar al paciente de que puede oír ruidos fuertes (crujidos de huesos) Si bien no se requiere monitoreo durante la BSD, se recomienda tener un tanque
durante el procedimiento. de oxígeno y un oxímetro de pulso disponibles.
Algunos anestésicos tópicos, si se usan en dosis superiores a la máxima (como la
pontocaína), pueden causar convulsiones y molestias en las vías respiratorias. El
PERIODO OPERATIVO
cirujano debe verificar la dosis máxima de cada anestésico tópico/inyectable.
Anestesia
1. General
a. La cirugía de desfibrilación urinaria (BSD) bajo anestesia general se realizará con la
Instrumentos y equipos a tener disponibles
misma preparación que la cirugía de desfibrilación urinaria funcional (FESS). Se 1. Un equipo básico de cirugía endoscópica sinusal con elevador Freer, sonda de
utilizarán dosis similares de anestesia local y epinefrina.
doble bola en forma de S y pinzas para senos Blakesley. Se utiliza un endoscopio
2. Sedación en estado de vigilia
nasal de 30 grados para la dilatación de los senos maxilares y frontales, y uno
a. Descongestión/anestesia tópica: utilizando bolitas de algodón o torundas de de 0 grados para el esfenoides.
algodón de ½ × 3 pulgadas, pontocaína al 2%/ 2. Un monitor de televisión
Machine Translated by Google

Dilatación sinusal con balón 683

3. Un dispositivo BSD. Viene en varias formas, pero debe tener la capacidad Tracto de salida. Esto evita la penetración inadvertida en el techo del
de iluminar el seno y pasar un balón por una sonda o cable. etmoides o la lámina cribiforme. 102
3. Comenzando lateralmente al cornete medio y posterior a la apófisis
4. Equipo adicional: Un microdesbridador sinusal que puede eliminar unciforme, sondee los diversos recesos superiores en sentido superior y
selectivamente pólipos solitarios y reducir cornetes inferiores y medios lateral. Comience por el receso más medial y trabaje lateralmente,
agrandados. iluminando los tractos a lo largo del recorrido.
4. La sonda debe avanzar hasta la marca de 2 cm antes de la dilatación.
Puntos de referencia anatómicos clave
5. Transiluminación del seno frontal con rotación de la fuente de luz para
1. Raíz del cornete medio: La inserción superior del hueso del cornete medio. confirmar la presencia dentro del seno.
6. Dilatación con balón una vez a 12 atmósferas de presión durante
2. Bulla ethmoidalis: La proyección más anterior de las celdillas etmoidales, 5 segundos. Se puede realizar una segunda dilatación más distal para
lateral al cornete medio. confirmar la permeabilidad adecuada del conducto nasofrontal.
3. Ostium maxilar: La abertura hacia el seno maxilar,
custodiado lateralmente por el proceso uncinado 7. Succione la sangre o la mucosidad del hueco del seno frontal.
4. Proceso uncinado: La proyección de la pared nasal lateral en forma de
medialuna que protege la abertura del seno maxilar. Dilatación con balón esfenoidal
5. Meato medio: Pasaje anteroposterior curvo lateral al cornete medio y medial
al proceso uncinado. 1. Utilizando un endoscopio rígido de 0 grados, lateralice la parte media
6. Receso frontal: El tracto de salida en forma de espiral del frontal. cornete.
seno 2. Identifique el cornete superior en la parte superior del esfeno­
7. Complejo osteomeatal: Un canal común que une el seno frontal, los senos receso moidal.
etmoidales anterior y medio, y el seno maxilar con el meato medio que 3. Identifique el ostium esfenoidal. Este se encuentra medial al cornete superior.
permite el flujo de aire y el drenaje mucociliar.
4. Coloque la sonda del balón dentro de la abertura y dilate a 12 atmósferas de
8. Receso esfenoetmoidal: El espacio entre el tabique nasal posterior y el presión durante 5 segundos.
cornete superior en el que drena el ostium natural del seno esfenoidal. 5. Confirme la permeabilidad del ostium dilatado con el endoscopio.
6. Aspire cualquier resto de sangre o mucosidad de la abertura.

Habilidades previas requeridas Errores comunes en la técnica

Conocimiento profundo de la anatomía quirúrgica del seno. 1. Vasoconstricción inadecuada que resulta en sangrado excesivo y mala
visualización.
Riesgos operativos 2. Anestesia local inadecuada que provoca molestias al paciente.
y movimiento
Los riesgos de la DBS son los mismos que los de la CESS, pero se presentan 3. En la dilatación del seno esfenoidal, no lateralizar el cornete medio lo
con menor frecuencia. Estos incluyen lesión orbitaria con posible pérdida de suficiente para proporcionar una visualización adecuada.
visión, penetración en el espacio cefalorraquídeo (LCR) con la consiguiente 4. Mala selección de pacientes debido a una restricción anatómica grave
fuga de LCR, sangrado y cicatrización. (desviación septal grave)
5. Confirmación inadecuada de la dilatación ostial
Técnica quirúrgica

A menudo se dobla la sonda del seno con balón para realizar la dilatación del
PERIODO POSTOPERATORIO
seno frontal, seguido primero del esfenoides y finalmente del seno maxilar. Manejo postoperatorio

1. Aconseje a los pacientes que estornuden con la boca abierta durante 1

Dilatación con balón maxilar semana y que eviten sonarse la nariz durante 1 semana.
2. Examen postoperatorio a la semana
1. Medialización del cornete medio. 3. Comience las irrigaciones nasales con solución salina 1 semana después de la operación.
2. Sondee el tracto de salida del seno maxilar con una sonda de doble bola en
forma de S. Esto crea un espacio entre la apófisis uncinada y la pared ostial
Complicaciones
posterior.
3. Inserción de la sonda dilatadora de balón en un ángulo de 120 grados con 1. Incapacidad para canular el seno
transiluminación del seno maxilar. a. No se debe forzar la BSD, ya que esto puede provocar entradas
4. Doble la sonda a 120 grados utilizando el dispositivo de doblado. involuntarias en espacios no deseados (lesión orbital, fuga de LCR).
5. Dilatación con balón tres veces a 12 atmósferas de presión durante 5
segundos cada vez. Las tres dilataciones deben ser anteriores, inferiores y b. Si se encuentra dificultad, se debe abandonar la canulación de ese seno.
posteriores.
6. Confirme la permeabilidad del ostial maxilar expandido con un endoscopio 2. Hemorragia
rígido de 30 grados. a. Si se detecta sangrado durante el procedimiento, utilice una solución
7. Aspire cualquier sangre o mucosidad si está indicado. tópica de epinefrina 1:1000 (húmeda) en una torunda de algodón
sobre la zona.
Dilatación frontal con balón b. Si la supuración continúa, se pueden utilizar diversos compresas
disolubles para el meato medio a fin de taponar el sitio del sangrado.
1. Medialización del cornete medio
2. Visualización clara de la bulla etmoidal. Manténgase siempre anterior a c. El sangrado posoperatorio se puede controlar con aerosoles
la bulla etmoidal para encontrar la zona nasofrontal. descongestionantes tópicos (vasoconstrictores) según sea necesario.
Machine Translated by Google

684 SECCIÓN 14 Senos paranasales

4
Metaanálisis
REMODELACIÓN (brazo de globo)
XprESS Multisinus
ALIVIO
3 ORIOS 2
ORIOS
RESPIRAR
CLARO

2
Puntuación
SNOT­20
general
media
del

Fig. 102.2. Reducción en las puntuaciones SNOT

0 en múltiples estudios de dilatación sinusal
Base 6 meses 12 meses 24 meses con balón.

25

Tradicional Dilatación con balón

Frontal
FESS independiente
FESS

20
18.8
Globo autónomo o
No frontal
globo híbrido
FESS

15

12.5

10.9 10.8
10.4
10.0
Porcentaje
pacientes
revisión
cirugía
con
de

10 9.0 9.2

7.4
6.8 7.0 6.8
6.3
5.8

2.7
2.4 2.3
1.7
1.3 1.4

0
Hoffman Lund Marcas Jacobsen Álbum Becker REMODELAR Chiu Friedman Plaza Paciente CLARO XprESS Plaza BD RESPIRAR ORIOS ORIOS 2 ALIVIO XprESS REMODELAR
1990 1991 1999 2000 2010 2007 FESS 2004 2006 FESS Registro Blanco Registro 2011 Stankiewicz Alortton Escándalo Levine Mutisino BD
100 24 303 237 411 77 Chandra 67 157 2011 Levine 2008 Hermanos 16 2012 2012 2015 2013 Gould Chandra
9 meses 4,6 meses 5 El 1 El 2 a 7 años 27 meses 2015 32 meses 72 meses 16 2008 65 2012 1 El 29 21 122 69 2014 2015
59 1 El 1036 2 El 44 1 El 1 El 1 El 76 71
1 El 40 semanas 1 El 1 El 1 El

Fig. 102.3. Tasas de revisión de la cirugía endoscópica funcional sinusal (FESS) versus dilatación sinusal con balón en múltiples estudios.

3. Congestión a. a. Estos son menos comunes con la BSD que con la FESS, debido a la menor
Esto puede ocurrir después de la operación y provocar dolor facial. alteración de la mucosa. b. Se pueden utilizar
presión. pinzas de corte recto para extraerlos, utilizando un empaque disoluble del meato
b. El tratamiento de primera línea serían los descongestionantes orales. medio para separar el tejido opuesto.
c. Se puede administrar un tratamiento corto con esteroides orales (prednisona)
durante 3 a 5 días. c. Puede ser necesario repetir la BSD para agrandar una estenosis.
4. Sinequias/estenosis de las aberturas de los senos paranasales puerta.
Machine Translated by Google

Dilatación sinusal con balón 685

Las medidas de vida, como el SNOT­22, BSD son eficaces en el tratamiento de

Planes de gestión alternativos 102
pacientes seleccionados con rinosinusitis crónica.
1. Considere un abordaje de cirugía endoscópica sinusal (FESS o Además, esta intervención se utiliza cada vez más en el consultorio, evitando
híbrido). la anestesia general. El objetivo principal de estos procedimientos es la
a. Anatomía significativamente restringida (desviación septal, nasal) ventilación del seno sinusal con mínima alteración de la mucosa. Por el
pólipos) contrario, la cirugía estética funcional endoscópica (FESS) puede proporcionar
tanto ventilación como acceso a medicamentos tópicos. Los objetivos
específicos de la intervención quirúrgica deben determinarse preoperatoriamente
DISCUSIÓN para determinar si la DBS es una intervención adecuada. Por lo tanto, las
Pregunta sobre medicina basada en la evidencia indicaciones para la DBS continúan evolucionando y perfeccionándose con
el aumento de la experiencia y el tiempo.
¿Es la BSD tan eficaz como la FESS para pacientes seleccionados apropiados?
El estándar de oro para el tratamiento de la rinosinusitis crónica refractaria al Eric W. Wang
tratamiento es la FESS. Cualquier técnica que añada o sustituya la FESS debe
demostrar una eficacia y seguridad equivalentes, y la BSD cumple estos requisitos en Acceda a las preguntas de revisión y a la lista de fuentes adicionales en
pacientes adecuadamente seleccionados. línea en http://www.expertconsult.com

Hay muchos ensayos controlados aleatorios prospectivos (ECA) que indican que
REFERENCIAS
la BSD es igualmente eficaz que la FESS para pacientes con senos paranasales
similares.1­7 De manera consistente, los estudios de BSD en pacientes con sinusitis 1. Bikhazi N, Light J, Truitt T, et al. Dilatación con balón independiente versus
maxilar crónica/enfermedad etmoidal anterior limitada tienen reducciones equivalentes cirugía sinusal para la rinosinusitis crónica: un ensayo prospectivo,
en la prueba de resultado sinonasal (SNOT). multicéntrico, aleatorizado y controlado con un año de seguimiento. Am J
Rhinol Allergy 2014;28:323–329.
20 puntuaciones después de 1 año del procedimiento (Fig. 102.2). Además, las tasas
2. Hathorn I, Pace­Asciak P, Habib A, et al. Ensayo controlado aleatorizado:
de revisión en pacientes con DBS son comparables o mejores que las de pacientes
técnica híbrida mediante dilatación con balón de la vía de drenaje del seno
con CESS en diversos estudios (Fig. 102.3).
frontal. Int Forum Allergy Rhinol 2015;5:
El éxito de la DBS no se limita solo a los senos maxilares, sino que también se 167–173.
aplica a la sinusitis frontal crónica. En el estudio Plaza, doble ciego, aleatorizado y
3. Bizaki A, Taulu R, Numminen J, et al. Calidad de vida tras cirugía endoscópica
controlado, de 2011, 6 pacientes con poliposis del seno frontal se sometieron a DBS sinusal o sinuplastia con balón: un estudio clínico aleatorizado. Rinología
como un procedimiento híbrido con etmoidectomía anterior, en comparación con un 2014;52:300–305.
procedimiento Draf I del seno frontal. Tras más de un año de seguimiento, los pacientes 4. Marzetti A, Tedaldi M, Passali F. El papel de la sinuplastia con balón en el
con DBS experimentaron reducciones equivalentes en las puntuaciones de la TC de tratamiento de la cefalea sinusal. Otolaryngol Pol 2014;68:15–19.
Lund McKay y una permeabilidad equivalente, con tasas de revisión más bajas.
5. Achar P, Duvvi S, Kumar B. Cirugía endoscópica de dilatación sinusal (FEDS)
versus cirugía endoscópica funcional sinusal (FESS) para el tratamiento de
La enfermedad etmoidal anterior limitada no parece impedir el éxito de la dilatación
la rinosinusitis crónica: un estudio piloto. Acta Otorhinolaryn­gol Ital
con balón de los senos maxilares. Numerosos estudios han revelado que hasta el 40 2012;32:314–319.
% de los pacientes con enfermedad etmoidal anterior limitada presentan una mejoría 6. Plaza G, Eisenberg G, Montojo J, et al. Dilatación con balón del receso frontal:
en estos senos tras la desobstrucción del seno maxilar.7 un ensayo clínico aleatorizado. Ann Otol Rhinol Laryngol 2011;120:511–518.
Finalmente, la mejoría de la sinusitis en pacientes con SBS parece ser duradera.
En un metaanálisis de seis estudios que incluyeron a 358 pacientes con seguimiento 7. Gould J, Alexander I, Tomkin E, et al. Dilatación multisinusal con balón en
de al menos 24 meses, las mejoras en las puntuaciones del SNOT­20 persisten. consulta: resultados a un año de un ensayo prospectivo, multicéntrico y
abierto. Am J Rhinol Allergy 2014;28:156–163.
8. Chandra RK, Kern RC, Cutler JL, et al. REMODEL: cohorte más amplia con
resultados a largo plazo y metaanálisis de estudios independientes de
Comentario editorial dilatación con balón. Laryngoscope 2016;126:44–50. http://dx.doi
.org/10.1002/lary.25507.
La BSD se utiliza cada vez más en el tratamiento de la rinosinusitis aguda y crónica
recurrente. Según la calidad estándar de
Machine Translated by Google

FUENTE ADICIONAL
PREGUNTAS DE REPASO
Dossier clínico de dilatación sinusal con balón de Entellus Medical. Evidencia clínica
de la dilatación sinusal con balón para el tratamiento de la rinosinusitis crónica.
1. Las posibles complicaciones de la DBS incluyen: a.
Septiembre de 2015.
Sangrado b.
Lesión orbitaria c.
Fuga de LCR

d. Estenosis de los senos paranasales

e. Todas las anteriores

2. La relación anatómica más importante al realizar el movimiento frontal.

La BSD

consiste en: a. Permanecer posterior a la celdilla etmoidal más

posterior. b. Permanecer anterior a la bulla etmoidal. c.
Permanecer medial al cornete medio. d. Permanecer
anterior a la apófisis unciforme. e. Permanecer lateral
al cornete inferior.

3. Las contraindicaciones de la DBS incluyen todas las siguientes, excepto: a.

Poliposis nasal difusa. b.
Enfermedad sinusal fúngica.
c. Desviación septal grave que causa mala visualización. d.
Enfermedad etmoidal anterior limitada . e. Necesidad
de escisión de una masa sinusal.

4. La medicina basada en la evidencia que compara la DBS con la CESS en pacientes

adecuadamente seleccionados con enfermedades similares
indica: a. La DBS tiene una eficacia inferior a
la CESS. b. La DBS produce tasas de revisión más altas que
la CESS . c. La DBS muestra una eficacia equivalente a la
CESS . d. La DBS produce una tasa de complicaciones más alta
que la CESS. e. La DBS no puede utilizarse en ningún caso de enfermedad etmoidal anterior.

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera con respecto a la DBS? a.

Los pólipos solitarios son una contraindicación para la DBS.
b. La transiluminación es necesaria para confirmar la entrada segura antes de...
BSD

c. Una desviación del tabique nasal impide

la BSD d. Nunca se debe usar epinefrina tópica 1:1000 en BSD e. Los
pacientes sometidos a BSD pueden sonarse la nariz libremente inmediatamente después
del procedimiento.

685.e1
Machine Translated by Google

103 Lavado antral; meato medio endoscópico

Antrostomía/Pólipo antrocoanal
Nicholas R. Rowan, Nivedita Sahu, Barry Schaitkin

El síndrome premenstrual debe hacer sospechar otras patologías, incluido el

INTRODUCCIÓN
papiloma invertido.
Desde la década de 1980, el abordaje quirúrgico de los senos maxilares se ha
visto revolucionado por el abordaje endoscópico endonasal. Los objetivos del
tratamiento de la enfermedad de los senos maxilares son la aireación y la PERIODO PREOPERATORIO
restauración del flujo mucociliar normal.
Además, hay un número cada vez mayor de cirujanos que ahora operan con el
Historia
objetivo de facilitar el acceso a medicamentos tópicos. 1. Historia de la enfermedad actual:
Aunque a menudo se cree que es uno de los pasos más sencillos de la cirugía a. ¿Cuáles son las quejas actuales del paciente?
endoscópica de los senos paranasales, el abordaje quirúrgico del seno maxilar no 1) Los cuatro síntomas cardinales de la sinusitis son obstrucción nasal,
está exento de posibles complicaciones y controversias. drenaje nasal descolorido, dolor o presión facial e hiposmia.

Muchos casos primarios sin pólipos nasales se pueden tratar con un enfoque 2) También se debe determinar la duración de los síntomas.
mínimamente invasivo que marsupializa el ostium natural en la nariz utilizando 3) Infecciones odontogénicas que ascienden al
una ventana uncinada. También debe considerarse y evaluarse el seno maxilar.
Para casos más complejos o en el contexto de una enfermedad más avanzada, la
antrostomía endoscópica del meato medio puede facilitar el tratamiento a largo 2. Historial médico pasado:
plazo de pacientes con sinusitis maxilar crónica al permitir un lavado antral sencillo a. Tratamiento previo:
en el consultorio y en el hogar. 1) Terapia médica: ¿Ha recibido este paciente tratamiento previo con
Estas antrostomías también son el tratamiento de elección para otras patologías antibióticos orales? ¿Ha utilizado corticosteroides intranasales o
del meato medio como los pólipos antrocoanales y pueden servir como corredor sistémicos? ¿Se han probado otros aerosoles nasales o
hacia la fosa media en la cirugía de la base del cráneo. irrigaciones salinas?
Los pólipos antrocoanales fueron descritos por primera vez por Killian en 2) Historial quirúrgico: Cirugía sinonasal previa, incluyendo septoplastia y
1906.¹ El pólipo se origina en el seno maxilar y finalmente se extruye cirugía sinusal previa.
a través del ostium natural hacia la cavidad nasal, obstruyendo la coana y se 3) Historial dental: Infecciones previas, endodoncias, implantes o
caracteriza por síntomas de obstrucción nasal unilateral, rinorrea y drenaje “elevaciones de seno”
posnasal. Es más común en la edad pediátrica y representa el crecimiento nasal b. Antecedentes de trauma: Fractura previa del hueso nasal o traumatismo en
y sinusal más común en niños. En la población general, se estima que representa el borde orbitario, el suelo, la lámina papirácea o el tabique nasal.
entre el 4% y el 6% de todos los pólipos nasales, y en un estudio de 24 pacientes,
la edad promedio fue de 23 años (rango: 11 a 40).¹ c. Enfermedad médica:
1) Enfermedades sistémicas que pueden tener manifestaciones
sinonasales como sarcoidosis, granulomatosis con poliangeítis
La etiología de los pólipos antrocoanales sigue siendo controvertida y se han (anteriormente granulomatosis de Wegener) o vasculitis.
sugerido causas tanto alérgicas como infecciosas.2
Aunque el tratamiento médico, como antibióticos, descongestionantes y d. Antecedentes familiares de coagulopatía o complicaciones de la anestesia.
esteroides, puede proporcionar alivio temporal, el tratamiento de elección cationes
para los pólipos antrocoanales es la escisión quirúrgica completa. Preferimos e. Medicamentos:
un abordaje endoscópico para estas lesiones, pero en casos de recurrencia 1) Medicamentos antiplaquetarios u otros anticoagulantes
o en aquellos donde el tallo del pólipo no se visualiza claramente, el abordaje 2) Productos o suplementos a base de hierbas (por ejemplo, vitamina E, gine­
endoscópico puede combinarse con una punción de la fosa canina o una zinc, ginkgo biloba, ajo)
antrostomía meatal inferior para la colocación de un endoscopio, instrumental f. Historia social:
o un mini­Caldwell Luc. 1) Historial de tabaco y alcohol
2) Exposiciones ambientales (por ejemplo, carpintería y metales pesados)

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE OPERATIVO

1. El ostium natural del seno maxilar se encuentra en un plano parasagital y es

Examen físico
identificable después de realizar una uncinectomía. 1. Todos los pacientes evaluados por un otorrinolaringólogo deben someterse
a un examen completo de cabeza y cuello.
2. En los casos que requieran una antrostomía maxilar, se debe incorporar el
ostium natural del seno maxilar a la antrostomía maxilar para evitar la 2. Endoscopia nasal
recirculación. a. Se debe examinar la nariz antes y después de descongestionarla con
3. Los mejores resultados se obtienen cuando se opera con una vasoconstricción oximetazolina y anestesiarla con lidocaína tópica para lograr un examen
adecuada, lo que produce un sangrado mínimo, una visualización apropiada adecuado y minimizar las molestias del paciente.
y un traumatismo mínimo en la mucosa.
4. Los pólipos antrocoanales se encuentran a menudo saliendo de un orificio b. ¿Qué factores anatómicos pueden contribuir a las quejas del paciente o
accesorio en la fontanela posterior. Los pólipos que salen del orificio natural... limitar una futura intervención quirúrgica?

686
Machine Translated by Google

Lavado antral; antrostomía endoscópica del meato medio/pólipo antrocoanal 687

dentro de los límites de los senos maxilares se considera anormal.

103
2. La correlación de los hallazgos endoscópicos con los de la TC permite
una evaluación más profunda de la anatomía y la función de estas
estructuras altamente variables e importantes.

Indicaciones
1. Rinosinusitis crónica refractaria al tratamiento médico
2. Sinusitis aguda recurrente refractaria al tratamiento médico
3. Poliposis nasal
4. Pólipo antrocoanal
5. Mucocele del seno maxilar
6. Bola de hongos
7. Tumores benignos o malignos que afectan el seno maxilar.
8. Acceso endoscópico endonasal a la fosa pterigopalatina o fosa infratemporal

Contraindicaciones
1. Ensayo inadecuado de tratamiento médico de la rinosinusitis
2. Etiología odontogénica que se resolverá previsiblemente (>60% de las
Fig. 103.1. Vista endoscópica de los ostia accesorios (flechas) en la
veces) una vez que se haya abordado el problema dental.
fontanela posterior izquierda.
3. Opacificación maxilar asintomática o retención de moco
quiste

1) ¿Está desviado el tabique nasal? ¿Hay cornetes? ¿Hay orificios

Preparación preoperatoria
accesorios? De ser así, ¿hay evidencia de recirculación?
1. Las tomografías computarizadas coronales son obligatorias para la
a) El ostium natural es el único ostium funcional dentro del seno, planificación preoperatoria en pacientes que se someterán a cirugía
y el meato inferior será ignorado por la actividad mucociliar. endoscópica. El cirujano debe revisar las tomografías computarizadas,
Los pacientes con una antrostomía meatal inferior permeable con especial énfasis en las estructuras importantes adyacentes a las
pueden examinarse fácilmente en la consulta a través de cavidades sinusales. En el caso del seno maxilar, esto implica
dicha abertura con endoscopios de 0 y 30 grados, y con principalmente una evaluación exhaustiva de la lámina papirácea y el
frecuencia se puede observar un ostium natural obstruido a suelo de la órbita para detectar anomalías anatómicas o áreas de
pesar de una antrostomía meatal inferior permeable dehiscencia. Además, se deben identificar preoperatoriamente las
quirúrgicamente (Fig. 103.1). celdillas etmoidales intramaxilares (celdillas de Haller).
La evaluación radiográfica de un pólipo antrocoanal revela una
c. ¿Cuál es el estado de salud de la mucosa? ¿Hay evidencia de opacificación unilateral del seno maxilar y del antro junto con una
infección activa? opacificación raramente asociada de los senos etmoidales (Fig. 103.2).
1) Esto sólo se puede apreciar si el paciente tiene pre­
cirugía o un ostium accesorio. 2. Suspenda los agentes anticoagulantes y antiplaquetarios si
2) Las secreciones anormales se pueden muestrear endoscópicamente posible
para una terapia dirigida por cultivo, y se deben anotar las 3. Continúa la controversia sobre la extensión óptima de la cirugía que debe
anormalidades que puedan afectar el acceso quirúrgico al realizarse en pacientes con sinusitis crónica, y el tratamiento quirúrgico
complejo ostiomeatal. del seno maxilar no es la excepción. Algunos cirujanos recomiendan una
d. Las notas detalladas de la endoscopia nasal y, si es posible, las antrostomía amplia para mejorar el drenaje sinusal y el acceso a
fotografías clínicas permiten una mejor planificación quirúrgica medicamentos tópicos. Otros sostienen que el objetivo de la cirugía del
preoperatoria. seno maxilar debe ser la extirpación de la mínima cantidad de tejido
e. ¿Hay signos de intervención quirúrgica previa? necesaria para restablecer la permeabilidad del tracto de salida.<sup>3</
f. La información diagnóstica sobre tumores nasales, así como sup> Los profesionales de ambas escuelas siguen defendiendo sus
enfermedades de las membranas mucosas como el síndrome de propias filosofías, y estos enfoques parecen lograr resultados
Kartagener, la fibrosis quística y la granulomatosis con poliangeítis, comparables. Creemos que la extensión de la cirugía debe determinarse
se puede obtener mediante la endoscopia nasal. e individualizarse según la patología de cada paciente. Esto debe
planificarse cuidadosamente antes de la operación.

Imágenes
1. ¿Cuándo se deben realizar las imágenes?
a. Los pacientes cuyos síntomas persistan a pesar del tratamiento
médico adecuado deben someterse a estudios de imagen. La PERIODO OPERATIVO
tomografía computarizada (TC) coronal de corte fino sin contraste
Anestesia
es la más informativa. Las exploraciones coronales de alta calidad
delimitan eficazmente el área del ostium del seno maxilar o del 1. Preferimos la intubación endotraqueal y la anestesia general para la
complejo ostiomeatal y permiten verificar las anomalías anatómicas comodidad del paciente y la protección de la vía aérea. Esto es
que puedan contribuir a la obstrucción sinusal. Al utilizar el abordaje obligatorio en pacientes con enfermedad reactiva de la vía aérea.
estándar de ventana descrito en la década de 1980, no debería 2. La anestesia intravenosa total (TIVA) y la hipotensión deliberada pueden
observarse mucosa, por lo que cualquier grado de engrosamiento mejorar la visualización durante la cirugía; sin embargo, este es un tema
mucoso debe observarse. controvertido.4
Machine Translated by Google

688 SECCIÓN 14 Senos paranasales

Fig. 103.2. Tomografía computarizada

que muestra un pólipo antrocoanal
desde un antro radiopaco izquierdo
hacia la nariz en la imagen coronal, A, y
que se extiende hacia la nasofaringe en
A B
una imagen axial, B (flecha).

Posicionamiento

1. El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con

la cabeza ligeramente rotada hacia el cirujano. La cabeza permanece en la
línea media al utilizar la técnica a cuatro manos. Algunos cirujanos prefieren
la posición de Trendelenburg invertida o la cabeza ligeramente rotada hacia
el cirujano.
2. Se debe prestar especial atención a la posición ergonómica de los monitores
quirúrgicos y de los sistemas de guía de imágenes, si se utilizan.
3. El tubo endotraqueal debe asegurarse al labio inferior para
Prevenir la pérdida de la vía aérea durante la cirugía.

Profilaxis antibiótica preoperatoria

1. El tracto nasosinusal se considera un sitio contaminado. Normalmente
utilizamos una dosis única perioperatoria de cefalosporina de primera
generación.
a. Considere un antibiótico de espectro más amplio si el paciente está +
actualmente infectado y obtenga cultivos intraoperatorios.
b. La clindamicina es una alternativa aceptable si el paciente
tiene alergia a la cefalosporina.
c. El tratamiento antibiótico también puede guiarse por el preoperatorio.
culturas.

Escucha
Fig. 103.3. Vista endoscópica de la bóveda nasal izquierda que muestra un
1. No se requiere ninguno
pólipo antrocoanal (flecha) que sale hacia la nariz a través de un ostium
2. En los casos en que se requiera una cirugía más extensa, la imagen
accesorio detrás de un proceso uncinado intacto (cruz).
Se podrán utilizar sistemas de guía.

La función desde el nacimiento resulta en la eliminación continua de moco

Instrumentos y equipos a tener disponibles
contra la gravedad a través del ostium natural del seno maxilar. Este ostium
1. Equipo básico de cirugía endoscópica sinusal está delimitado por la apófisis uncinada y la bulla etmoidal, formando el
a. Los endoscopios de 0, 30 y 45 grados suelen ser adecuados para hiato semilunar y drenando hacia el infundíbulo.
visualizar el ostium natural y la mayoría de los aspectos del seno maxilar,
pero un endoscopio de 70 grados puede ser útil para una visualización 2. Células de Haller: En algunos casos (Fig. 103.4), células adicionales en el
completa en el caso de pólipos antrocoanales y otras lesiones que piso de la órbita, conocidas como células de Haller, también pueden
ocupan el seno maxilar (Fig. 103.3). contribuir a la obstrucción.

b. Se debe realizar cauterización bipolar y monopolar por succión.

Habilidades previas requeridas
disponible.
1. Endoscopia nasal básica y uso de la técnica quirúrgica a dos manos.
técnica
Puntos de referencia anatómicos clave

1. El seno maxilar es típicamente una única celdilla aérea delimitada por la

Riesgos operativos
órbita superiormente, la apófisis cigomática lateralmente, el paladar duro
inferiormente, las fontanelas y el hueso uncinado medialmente, y finas 1. Epistaxis
capas óseas anterior y posterior que separan el seno del tejido blando de la a. Un traumatismo en el tabique nasal puede producir una hemorragia leve.
mejilla y la fosa pterigopalatina, respectivamente. Mucociliar normal. Sin embargo, la hemorragia significativa es poco frecuente y se produce
cuando el cornete se ha lesionado parcial o totalmente.
Machine Translated by Google

Lavado antral; antrostomía endoscópica del meato medio/pólipo antrocoanal 689

+
103

Fig. 103.4. Celda de Haller (asterisco) en una tomografía computarizada coronal

y ostium natural del seno maxilar derecho (flecha).

resecada o se ha violado la arteria esfenopalatina. Fig. 103.5. Sitios de inyección para cirugía de seno maxilar (el signo «+» representa
Consulte el Capítulo 98 para conocer la técnica de ligadura de la arteria la inserción superior del cornete medio, la punta de flecha negra representa la cara
esfenopalatina. inferior del proceso uncinado y la punta de flecha blanca representa la cola del
2. Lesión del conducto nasolagrimal cornete medio).
a. Pueden producirse lesiones al realizar una uncinectomía y deben
prevenirse diferenciando entre la línea maxilar y el proceso uncinado.
4. Para mantener el campo seco, se aplica oximetazolina o adrenalina tópica
3. Lesión orbitaria 1:1000 en placas neurológicas radiopacas de 1,27 x 7,62 cm. Ambas se
a. Descubrimos que el acceso a la órbita se realiza con mayor frecuencia vierten mediante el circulador en recipientes etiquetados. La adrenalina
durante la uncinectomía, principalmente como resultado de la punta se tiñe con una gota de azul de metileno para reducir el riesgo de
del bisturí falciforme al ser introducido a través de la lámina papirácea. confundirla con anestésico local e inyectarla en la nariz.
4. Lesión del nervio infraorbitario
a. Esta lesión es poco común, pero puede ocurrir al trabajar dentro del 5. Existen diversos sistemas de instrumentación motorizada, popularizados
espacio del seno maxilar, especialmente cuando ha habido un por Reuben Setliff. La configuración óptima puede variar, pero en
traumatismo maxilofacial previo que afecta la órbita. general, el dispositivo en modo oscilante es más eficaz a menor
velocidad, lo que permite un mayor tiempo para que el tejido blando se
arrastre hacia la ventana del dispositivo.
Técnica quirúrgica 6. Se administra anestesia local mediante la inyección de lidocaína al 1%
1. El procedimiento comienza en el área de espera con la aplicación de (Xilocaína) con epinefrina 1:100,000 como vasoconstrictor antes de
descongestionantes tópicos 30 minutos antes del procedimiento y se cualquier procedimiento. Los puntos de inyección son la inserción
administra terapia tópica repetida a los 15 minutos y de guardia en el superior del cornete medio, la cara inferior del proceso uncinado y la
quirófano. cola del cornete medio (Fig. 103.5). El procedimiento se inicia después
a. Si el cirujano prefiere usar epinefrina 1:1000 intraoperatoriamente de 5 minutos.
para vasoconstricción tópica, este paso debe evitarse porque estos
descongestionantes compiten por el mismo receptor adrenérgico, 7. Un cirujano diestro se coloca a la derecha del paciente. El endoscopio
lo que hace que la solución 1:1000 sea menos efectiva. se coloca en la parte superior de la bóveda nasal, de modo que la
colocación de los instrumentos quirúrgicos sea inferior y sin obstáculos.
2. La preferencia quirúrgica determinará la organización del quirófano y la
sala de Mayo. Se acepta la técnica a dos o cuatro manos. Utilizamos la 8. El cornete medio se medializa suavemente con atención.
técnica a cuatro manos, especialmente útil para la docencia y en Se presta atención a la transmisión de fuerza a la lámina lateral de la
pacientes con inflamación y hemorragia agudas. lámina criorriforme. En caso de un cornete voluminoso y de curvatura
paradójica, y especialmente en el caso de la concha bullosa, el acceso
puede lograrse mediante la reducción lateral del cornete medio con un
3. Existen muchas maneras de limpiar la lente del endoscopio y evitar que rasurador de tejidos blandos. La mayoría de los pacientes no requieren
se empañe. En la técnica de dos cirujanos, el asistente instila solución más que una suave retracción del cornete medio. La parte más estrecha
salina en la nariz mediante una jeringa de 60 ml con una aguja roma de del laberinto etmoidal se encuentra entre la porción anterior del cornete
calibre 18 o una succión curva. Algunos raspadores de tejidos blandos medio y los procesos uncinado y lagrimal. Se debe tener cuidado en
irrigan la lente inyectando agua desde la punta del instrumento de esta zona para evitar dañar la mucosa y la posterior formación de
disección. Se puede colocar un depurador o funda endoscópica sobre sinequias.
el endoscopio para irrigar la punta. También existen agentes antivaho 9. Nosotros recomendamos una disección retrógrada del uncinado con una
de varios fabricantes. Estos agentes son útiles, pero no deben usarse si pinza pediátrica de mordida hacia atrás como el abordaje más seguro al
el endoscopio tiene una funda de irrigación, ya que la película impide la infundíbulo (Fig. 103.6).
irrigación de la punta. Un endoscopio limpio y un campo quirúrgico seco 10. Tras confirmar la ubicación del borde libre de la apófisis unciforme, se
garantizan la precisión quirúrgica y reducen la frustración y las realiza una disección retrógrada aproximadamente a un tercio de la
complicaciones. distancia desde la inserción de la apófisis unciforme hasta la apófisis
etmoidal del cornete inferior. A continuación, se utiliza un instrumento
motorizado para retirar
Machine Translated by Google

690 SECCIÓN 14 Senos paranasales

Fig. 103.6. Ventana uncinada creada mediante disección retrógrada en el lado

izquierdo con pinzas pediátricas de mordida hacia atrás para revelar el orificio natural (flecha).
La porción inferior está formada por el uncinado restante, unido a la apófisis etmoidal
del cornete inferior, y la mucosa medial y lateralmente. (La x marca el cornete
medio).
Fig. 103.8. Preservación mucosa de 360 grados del ostium natural izquierdo.

Circunferencia del ostium. Se mantiene la orientación parasagital de la

abertura sinusal. Se debe tener cuidado de no dañar esta mucosa, ya
que podría causar, como mínimo, obstrucción y edema con la
consiguiente infección y, en el peor de los casos, estenosis del ostium
maxilar.
11. Si se requiere lavado antral, se realiza introduciendo una pequeña
succión pediátrica a través del ostium natural de forma atraumática para
su irrigación. La irrigación también puede realizarse a través de un
ostium accesorio, si lo hay, o mediante una punción del meato inferior.
Esta técnica se utiliza en casos comunes de sinusitis aguda recurrente
y sinusitis maxilar crónica (Video 103.1).

12. En casos en los que sea prudente realizar una antrostomía maxilar, el
ostium natural verificado puede ampliarse posteriormente hacia la
fontanela posterior, preservando la mucosa del seno maxilar 270 grados
anteriormente alrededor del ostium. Para ello, se puede utilizar una
sonda de bola o una succión curva. Una vez tomada la decisión de crear
una antrostomía, esta debe ser amplia. Una antrostomía en forma de
lágrima puede ser ideal para restablecer el aclaramiento mucociliar
normal.
Las secreciones pueden controlarse mediante succión y lavado. La
mucosa polipoide no se extirpa, pero puede reducirse para permitir la
Fig. 103.7. Disección submucosa del proceso uncinado del lado izquierdo con
eliminación de las secreciones atrapadas. Se debe tener cuidado al
sonda de doble bola.
disecar posteriormente, ya que pueden lesionarse las ramas de la
arteria esfenopalatina o del nervio palatino descendente.
El proceso uncinado superior a la ventana uncinada creada 13. Dependiendo de la patología del seno maxilar, el grado de acceso
quirúrgicamente, hasta el nivel del agger nasi, o según lo indique el resto requerido puede variar. Diversos estudios han demostrado que las
del procedimiento. La porción inferior a la ventana uncinada consiste técnicas de orificios pequeños limitan considerablemente la accesibilidad
entonces en la mucosa nasal, el hueso residual del proceso uncinado, al seno. De igual manera, en nuestro propio estudio, observamos que
que se inserta en el cornete inferior, y la mucosa del lado del seno. La los instrumentos con curvaturas crecientes permitían un mayor acceso
mucosa del lado nasal se retira suavemente con el microdesbridador al seno, pero ningún instrumento por sí solo podía alcanzar toda la pared
para exponer el hueso uncinado, que se diseca y se eleva del seno maxilar mediante una antrostomía endoscópica.
submucosamente con un buscador de sonda de doble bola (Fig. 103.7).
Este instrumento se utiliza para extraer el uncinado de la bolsa mucosa,
dejando intacto el ostium maxilar (Fig. 103.8). Esto permite que el
Técnica quirúrgica: Pólipos antrocoanales
microdesbridador acerque el colgajo mucoso a la cara nasal. La
extracción del proceso uncinado de esta manera submucosa permite 1. Los pólipos antrocoanales deben extirparse por completo para evitar su
agrandar el ostium natural del seno maxilar sin dañar toda la mucosa. recurrencia. Endoscópicamente, esto a veces puede realizarse
exclusivamente por vía endonasal; sin embargo, incluso con telescopios
de 30 y 70 grados, a menudo es necesario abordar también el componente
del seno maxilar mediante un abordaje extendido o externo.
Machine Translated by Google

Lavado antral; antrostomía endoscópica del meato medio/pólipo antrocoanal 691

2. El componente nasal se puede extirpar fácilmente por vía endoscópica. Una La TC mostrará estas burbujas en el suelo del seno maxilar. Ante una
antrostomía maxilar máxima permite una visualización completa del abertura adicional, una recirculación evidente observada 103
componente sinusal y, generalmente, del tallo, cuya ubicación varía dentro endoscópicamente y burbujas en la TC, generalmente se decide
del seno, pero que se encuentra con mayor frecuencia adherido a la pared preoperatoriamente agrandar el ostium natural hacia estos ostiums
lateral. El pólipo suele tener un "cuello", que se puede sujetar con una pinza accesorios.
etmoidal de 90 grados para extirpar la mayor parte del pólipo antrocoanal.
Se utiliza una herramienta de corte de tejidos blandos curva estándar de 4 PERIODO POSTOPERATORIO
mm para eliminar el resto del pólipo.
1. Manejo postoperatorio
3. Si el tallo no es fácilmente accesible por vía transnasal, se realiza una a. El dolor posoperatorio debe ser mínimo y generalmente se controla con
punción en la fosa canina. Para ello, se puede colocar un rasurador de Tylenol o narcóticos en dosis bajas.
tejidos blandos estándar de 4 mm y visualizar el seno con un endoscopio b. Las irrigaciones salinas de gran volumen se inician el día 0 del
transnasal angulado, o bien, se puede introducir un telescopio de 30 grados postoperatorio.
a través de la punción y colocar un instrumento curvo por vía transnasal c. Los aerosoles nasales con esteroides y otros medicamentos intranasales
con una técnica mínimamente invasiva. generalmente se inician 1 semana después de la cirugía o después de
completar los esteroides sistémicos, si se utilizaron.
4. En algunos casos, se realiza una punción doble en la fosa canina para permitir d. Actualmente no existe evidencia sólida que respalde el uso rutinario de
la introducción tanto del shaver como del endoscopio: el endoscopio a antibióticos posoperatorios. Sin duda, si se detecta una infección, se
través de la vaina del trocar y el shaver directamente a través de la cara debe realizar un cultivo y se debe iniciar tratamiento antibiótico empírico.
anterior del maxilar. Para el shaver, se realiza una punción estándar en la
fosa canina por encima del surco gingivobucal, superior al canino en la fosa e. En general, se advierte al paciente que no se suene la nariz y se limita
palpada. Un dedo extendido sobre la mejilla previene la perforación de la el levantamiento de pesas a menos de 10 libras después de la operación.
pared posterior del seno maxilar tras la ruptura de la pared anterior. La
mano no dominante puede mantenerse sobre el reborde orbitario para evitar 2. Para el abordaje endoscópico, la irrigación nasal con solución salina suele
que el complejo del trocar se deslice demasiado hacia arriba sobre la cara ser un cuidado postoperatorio adecuado. La antrostomía maxilar permite
anterior de un maxilar denso y dañe la órbita. una evaluación postoperatoria completa del sitio quirúrgico. Los telescopios
de 30 grados e incluso los laringoscopios flexibles permiten una vigilancia
amplia. En caso de recurrencia, la realización de una antrostomía maxilar
a. Una vez que el trocar y la manga están dentro del seno, se puede retirar máxima facilita la irrigación, la administración de medicamentos y la
el trocar y colocar un telescopio para lograr una exposición completa. vigilancia postoperatoria.
Los mejores resultados con el shaver se obtienen retirando tanto la
vaina como el trócar y colocando el dispositivo a través del tracto 3. Complicaciones
quirúrgico creado. Un endoscopio de 30 grados es ideal para una a. Incapacidad para resolver el dolor facial. En muchos pacientes, la falta
inspección completa del seno maxilar a través de la fosa canina. No se de un diagnóstico claro y una indicación quirúrgica puede resultar en
requieren taponamientos ni apósitos, y casi nunca se requiere cirugía una cirugía injustificada y sin éxito. Es difícil saber cómo tratar a los
adicional en el seno etmoidal. pacientes con síntomas importantes y sin evidencia objetiva endoscópica
5. Aunque cada vez son menos comunes, los abordajes externos mediante la o tomográfica de enfermedad sinusal. Este grupo genera mucha
operación de Caldwell Luc también pueden emplearse para el pólipo confusión diagnóstica, por lo que idealmente deberían someterse a
antrocoanal (véase el Capítulo 104). múltiples exploraciones endoscópicas nasales para intentar determinar
qué ocurre en la nariz cuando están enfermos. Los pacientes deben ser
reevaluados durante la exacerbación de los síntomas para poder realizar
Errores comunes en la técnica
un diagnóstico correcto. A los pacientes con dolor facial sin otros
1. Desprendimiento de la membrana mucosa síntomas rara vez se les ofrece cirugía, a menos que se hayan
a. El sello distintivo de todas las técnicas endoscópicas es la preservación considerado todas las demás opciones y el paciente comprenda que no
de la mucosa. Los excelentes estudios de Moriyama y colegas de la se puede garantizar su eficacia.
década de 1990 demostraron que, una vez extirpado este revestimiento,
el revestimiento reparador posterior nunca se organiza en un patrón
ciliado que pueda volver a la normalidad. Además, la eliminación del b. Enfermedad persistente. Puede tratarse de una infección continua,
revestimiento mucoso crea un entorno favorable para la osteítis y la recurrencia de la poliposis, retención de secreciones y una bola fúngica
cicatrización postoperatoria. Por lo tanto, todos los procedimientos residual o un pólipo antrocoanal.
endoscópicos actuales para los senos paranasales se basan en una c. La formación de sinequias sigue siendo el principal obstáculo, y el uso de
mejor capacidad para preservar la membrana mucosa. instrumentación motorizada ha minimizado el traumatismo mucoso,
evitando así la gran mayoría de estos problemas. La instrumentación
2. Falta de incorporación del ostium natural motorizada permite preservar la mayor parte o la totalidad del anillo
a. Los pacientes pueden presentar múltiples aberturas en la fontanela mucoso del ostium natural. Si se utiliza la técnica de preservación de la
posterior (ostia accesoria). Estas aberturas se ubican en el plano sagital mucosa sin una antrostomía formal, el cornete medio no obstruirá el
y se ven como si la fontanela tuviera una zona perforada en su seno, incluso si se lateraliza (véase la fig.).
membrana (véase la Fig. 103.1).
Serán redondos y carecerán de la extensión elíptica anterior que solo 103.8). El seno no se obstruye porque el orificio natural que permanece
proporciona el ostium natural. Los pacientes suelen presentar síntomas en el plano parasagital anatómico y su tracto de salida son inaccesibles
cuando se observa un movimiento circular de secreciones entre el a la obstrucción por el cornete medio lateralizado. Esto no ocurre si se
ostium natural y un ostium accesorio, conocido como recirculación. realiza una antrostomía formal que convierte la antrostomía en un plano
Estos pacientes se quejan de secreción posnasal espesa, así como sagital verdadero, y la lateralización del cornete puede causar
síntomas de infección recurrente. La exploración en la consulta con un obstrucción (Fig. 103.9).
endoscopio nasal de 30 grados apuntando lateralmente suele mostrar
estas secreciones, que a menudo contienen burbujas que se mueven Un cornete medio lateralizado puede provocar una obstrucción sinusal
entre ambos ostium. unilateral (Fig. 103.10). Las complicaciones son mínimas si no se
realiza una antrostomía.
Machine Translated by Google

692 SECCIÓN 14 Senos paranasales

Disección con lesión subsiguiente de la arteria esfenopalatina o de

algún elemento de la resección del cornete interno. El sangrado
posoperatorio típico se resuelve con descongestionantes tópicos
(p. ej., oximetazolina) o presión local.
El riesgo de la cirugía de un pólipo antrocoanal es la recurrencia, que
se ha observado tras procedimientos quirúrgicos limitados como la
polipectomía. Se ha demostrado que la extirpación completa,
generalmente mediante un abordaje endoscópico (o en raras
ocasiones mediante un abordaje de Caldwell­Luc), minimiza la
probabilidad de recurrencia del pólipo en adultos y niños. La ventaja
de estas técnicas es que el pólipo y la mucosa antral afectada se
extirpan como una unidad bajo visualización directa, lo que reduce
la posibilidad de recurrencia.

4. Plan de gestión alternativo

a. Tratamiento médico continuo
b. Corticosteroides intranasales y otros medicamentos tópicos para la
rinosinusitis crónica
c. Dado que se trata de un procedimiento basado en los síntomas y que
no existe riesgo de transformación maligna, todas las intervenciones
quirúrgicas deben ser lo más mínimas posibles.

DISCUSIÓN

Fig. 103.9. El cornete medio lateralizado (flecha) del lado izquierdo no puede Pregunta sobre medicina basada en la evidencia
obstruir el seno maxilar, ya que el ostium maxilar intacto se mantiene en el plano
¿Cuál es el papel del uso de antibióticos después de una antrostomía
parasagital.
maxilar de rutina?
La evidencia sobre el uso rutinario de antibióticos posoperatorios es
deficiente. Varios estudios no han mostrado diferencias entre los grupos
control y aquellos que recibieron amoxicilina o amoxicilina con ácido
clavulánico en el posoperatorio. Recomendamos el uso de aerosoles y/o
irrigaciones nasales salinas para eliminar coágulos y costras.

Comentario editorial

La uncinectomía y las antrostomías del meato medio son la terapia

quirúrgica estándar utilizada para pacientes con rinosinusitis crónica que
no responden al tratamiento médico. Debido a que se comprende cada vez
más que se trata de una enfermedad inflamatoria más que infecciosa, el
acceso a medicamentos tópicos y la ventilación se han convertido en el
doble objetivo de esta intervención en el manejo de la rinosinusitis crónica.
La excepción a este paradigma es la sinusitis odontogénica, una causa
cada vez más reconocida en la sinusitis maxilar. Si bien la enfermedad
limitada al seno maxilar a menudo puede resolverse con el tratamiento de
la patología dental primaria, una antrostomía amplia del meato medio es
una opción efectiva en la enfermedad más extensa o recalcitrante para
aliviar los síntomas y ayudar en el tratamiento de estas infecciones. Por el
contrario, las antrostomías del meato medio generalmente son ineficaces
en presencia de disfunción ciliar, como la fibrosis quística. Debido a que una
antrostomía maxilar meatal medio depende de la depuración mucociliar,
generalmente es ineficaz en estas afecciones con acumulación persistente
Fig. 103.10. La tomografía computarizada muestra un cornete medio
de secreciones espesas en los aspectos inferiores del seno maxilar.
lateralizado y cicatrizado que causa obstrucción maxilar derecha después de la antrostomía.

d. Puede producirse una estenosis del ostium si no se conserva la Eric W. Wang

mucosa circundante, lo que posteriormente conduce a la formación
de una cicatriz y a la obstrucción del seno. Acceda a las preguntas de revisión y a la lista de fuentes adicionales en
e. Tanto la lesión del sistema lagrimal como la entrada en la órbita son línea en http://www.expertconsult.com
las más comunes durante una uncinectomía y pueden evitarse con
una disección meticulosa en un campo operatorio seco. REFERENCIAS

f. Recirculación de moco como resultado de la falta de incorporación 1. Kamath MP, Hegde MC, Sreedharan S, et al. Pólipos antrocoanales y alergia: un
estudio comparativo. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2002;54:7–12.
del ostium natural en una antrostomía creada quirúrgicamente.
2. Magit AE. Tumores de nariz, senos paranasales y nasofaringe.
g. El sangrado no suele ser un problema importante con la cirugía del En: Bluestone CD, Stool SE, editores. Otorrinolaringología Pediátrica. 4.ª ed.
seno maxilar a menos que se viole el límite posterior del seno maxilar. Filadelfia, PA: WB Saunders; 2003. págs. 1054–1055.
Machine Translated by Google

Lavado antral; antrostomía endoscópica del meato medio/pólipo antrocoanal 693

3. Albu S, Tomescu E. Antrostomías del meato medio, pequeñas y 5. Beswick DM, Rodriguez KD, Olds CE, et al. Cuantificación de la
grandes, en el tratamiento de la sinusitis maxilar crónica. Otolaryngol accesibilidad del seno maxilar mediante una antrostomía del meato 103
Head Neck Surg 2004;131:542–545. medio. Am J Rhinol Allergy 2015;29:394–396.
4. Boonmak S, Boonmak P, Laopaiboon M. Hipotensión deliberada con
propofol bajo anestesia para cirugía endoscópica funcional de senos
paranasales (FESS). Cochrance Database Syst Rev 2013;(6).
CD006623.
Machine Translated by Google

FUENTES ADICIONALES
PREGUNTAS DE REPASO
Kennedy DW, Adappa ND. Antrostomía maxilar endoscópica: no es solo
1. Para evitar problemas de recirculación, ¿cuál de las siguientes opciones debe ser:
un procedimiento simple. Laringoscopio 2011;121:2142–2145.
Kennedy DW, Zinreich SJ, Shaalan H, et al. Antrostomía endoscópica del
¿Qué se logra durante una antrostomía maxilar?
meato medio: teoría, técnica y permeabilidad. Laringoscopio 1987;
a. Uncinectomía completa
97(8 Pt 3 Supl 43):1–9.
b. Identificación del ostium natural Moriyama H, Yanagi K, Ohtori N, et al. Proceso de cicatrización de la
c. Entrada al seno maxilar a través de la fontanela posterior. mucosa sinusal tras cirugía endoscópica sinusal. Am J Rhinol Allergy 1996;
d. Irrigación del seno maxilar 10(2):61–66.
Schaitkin BM, Mester SJ, May M. Penetración orbitaria y endoscopia
2. ¿Cuál de los siguientes es más probable que sea un pólipo que se origina en un cirugía de senos paranasales. Am J Rhinol 1993;7:49–52.

orificio accesorio?
a. Pólipo antrocoanal
b. Papiloma invertido
do. Sinusitis fúngica alérgica
d. Pólipo asociado con fibrosis quística

3. ¿A cuál de las siguientes causas es más probable que se deba la sinusitis

maxilar unilateral?
a. Inmunodeficiencia
b. Alergia
c. Exposición a personas enfermas
d. Enfermedad dental

693.e1
Machine Translated by Google

104 Antrostomía anterior: la operación de Caldwell­Luc

Andrew C. Urquhart

INTRODUCCIÓN 3. Cirugía
a. Detalles específicos sobre cirugías sinusales o dentales previas (por
El procedimiento Caldwell­Luc debe su nombre a dos cirujanos, Caldwell y Luc. ejemplo, quistes odontogénicos, extracciones de dientes maxilares).
Ambos describieron un procedimiento similar: Caldwell proponía una
antrostomía meatal inferior y Luc, la ampliación del ostium natural en el meato 4. Historia familiar
medio. Caldwell ejercía en Nueva York y publicó un informe sobre la 5. Medicamentos
antrostomía anterior en el New York Medical Journal. a. Medicamentos antiplaquetarios
b. Medicamentos anticoagulantes
en 1896. Luc era francés, ejercía en París e informó de forma independiente c. Productos a base de hierbas
sobre su procedimiento en 1897.1 d. Alcohol
El abordaje de Caldwell­Luc se ha utilizado ampliamente en el pasado, con
excelente exposición y referencias anatómicas clásicas. Era la técnica
Examen físico
quirúrgica estándar para la enfermedad crónica del seno maxilar y utilizaba
drenaje gravitacional a través del meato inferior (Fig. 104.1). Con el desarrollo 1. Edad y apariencia general del paciente
de la cirugía endoscópica sinusal para el tratamiento de la sinusitis crónica, 2. Cavidad bucal
además de facilitar el abordaje de otras afecciones, como la cirugía de la base Observe si hay desdentado o no; el estado de los dientes, especialmente de
del cráneo, la mayoría de los cirujanos jóvenes tendrán una experiencia muy los incisivos superiores; la ubicación de una fístula oroantral, si la hay. Examine
limitada con este procedimiento. el surco gingivobucal superior.
3. Nasal
Examinar la cavidad nasal y realizar una endoscopia; verificar la alineación del
Los abordajes abiertos también se emplearon en diversas situaciones, tabique; anotar los hallazgos anatómicos, si hubo cirugía previa; verificar la
aparte de la sinusitis crónica, incluyendo un corredor para la ligadura transantral ubicación del cornete inferior y la relación con la pared lateral.
de vasos en la fosa pterigopalatina en caso de epistaxis; en la neurectomía
vidiana, para la reparación de fracturas del suelo orbitario, la reparación de 4. Órbita
fístulas oroantrales y la extirpación de pólipos antrocoanales; y como parte del Documente la visión y el movimiento extraocular. Si se indica cirugía por una
abordaje quirúrgico en una maxilectomía. Si bien hoy en día se necesita con fractura del suelo orbitario, documente los hallazgos y cualquier compresión
menos frecuencia, es fundamental comprender y poder realizar el procedimiento muscular.
en casos que no son aptos para un abordaje endoscópico. 5. Nervio trigémino
Examinar y documentar la sensación de V2, particularmente con respecto al
nervio infraorbitario.

PUNTOS CLAVE DE APRENDIZAJE OPERATIVO Imágenes

1. Se ingresa al seno maxilar anteriormente a través del hueso delgado de la Tomografía computarizada (TC) con contraste (maxilofacial).
fosa canina, que se encuentra lateral a la raíz del diente canino. Las imágenes en los planos coronal y axial definen el tamaño y la extensión del
seno, así como su relación con las estructuras circundantes.
2. El contenido del seno maxilar se puede visualizar directamente y extraer con
la ampliación de la antrostomía.
3. La antrostomía meatal inferior (si se requiere) se realiza debajo del Indicaciones
cornete inferior, 1 a 2 cm detrás de la punta anterior del cornete inferior.
1. Enfermedad inflamatoria: sinusitis maxilar crónica, sinusitis fúngica y pólipo
antrocoanal (Figs. 104.2 y 104.3)
2. Enfermedad neoplásica: biopsia de tumores del seno maxilar, extirpación de
PERIODO PREOPERATORIO tumores dentales y estadificación del carcinoma maxilar.
3. Acceso a la fosa pterigopalatina
Historia
4. Paso inicial en la maxilectomía medial
1. Historia de la enfermedad actual 5. Acceso al suelo orbital para descompresión y reparación orbital.
a. Depende de las indicaciones de la cirugía. fracturas del suelo orbitario
b. Sinusitis crónica con cirugías previas 6. Cierre de fístula oroantral
c. Paciente inmunodeprimido con sinusitis invasiva, estado general de
salud y coagulopatías subyacentes.
Contraindicaciones
2. Tratamiento médico previo
a. Tratamiento previo y abordajes quirúrgicos 1. Complicaciones médicas que incluyen hipertensión no controlada y
b. Enfermedad médica: específicamente antecedentes de trastornos coagulopatía.
hemorrágicos e hipertensión. Dependiendo de las indicaciones 2. Pacientes pediátricos sin dentición secundaria
quirúrgicas, el paciente puede presentar neutropenia y coagulopatía 3. Abordaje inicial de la enfermedad sinusal (endoscopia funcional)
si se realiza cirugía por una infección fúngica invasiva. La cirugía de los senos paranasales [FESS] debe ser el tratamiento quirúrgico inicial).
4. Seno maxilar aplásico e hipoplásico

694
Machine Translated by Google

Antrostomía anterior: la operación de Caldwell­Luc 695

104

Fig. 104.1. Flujo mucociliar a través del ostium natural. El

procedimiento de Caldwell­Luc utiliza una antrostomía a través del
meato inferior, que se drena esencialmente por gravedad.

Fig. 104.3. Tomografía computarizada coronal en un paciente con

sinusitis crónica y cuerpo extraño calcificado (“sinolito”).

Anestesia y sedación. Se puede colocar un tubo nasotraqueal o endotraqueal

transoral en el lado opuesto al sitio operatorio y fijarlo al tejido blando
circundante con cinta adhesiva.

Posicionamiento
• Decúbito supino: el paciente se coloca en una posición neutra con la
cabeza en la posición de la línea media o girada ligeramente hacia el
cirujano.

Profilaxis antibiótica perioperatoria

Si bien se pueden administrar antibióticos perioperatorios, no hay evidencia
de que haya algún beneficio o disminución de las infecciones posoperatorias.

Escucha
El procedimiento habitual para la anestesia general.

Fig. 104.2. Tomografía computarizada coronal en un paciente con pólipo Instrumentos y equipos a tener disponibles
antrocoanal. Obsérvese la expansión del ostium natural (flechas).
por el pólipo. 1. Faro (cirujano)
2. Perióstico o elevador
3. Osteótomo/mazo
Preparación preoperatoria 4. Pinzas de Kerrison
1. Autorización médica preoperatoria con estabilidad óptima para 5. Pinzas Blakesley
procedimiento electivo 6. Pinzas para cortar huesos
2. Suspender los antiplaquetarios y anticoagulantes.
3. Si el paciente presenta una enfermedad fúngica invasiva y presenta
Puntos de referencia anatómicos clave
inmunodepresión con coagulopatía, se realizará una transfusión según sea
1. Surco gingivobucal: ubicado en la reflexión superior de la mucosa bucal
necesario. Se deben sopesar los riesgos de la cirugía frente a la progresión de la enfermedad.
y gingival, justo lateral al frenillo labial de la línea media.

PERIODO OPERATIVO 2. Raíces de los caninos: protuberancia ósea prominente que cubre la raíz
del canino, junto al incisivo lateral.
Anestesia
3. Fosa canina: ligera hendidura justo lateral a la raíz del canino, sobre la
La anestesia general es preferible para la comodidad del paciente y la protección de cara anterior del maxilar. El hueso es delgado y, a veces, translúcido en
las vías respiratorias; sin embargo, el procedimiento puede realizarse con anestesia local. esta zona.
Machine Translated by Google

696 SECCIÓN 14 Senos paranasales

4. Nervio infraorbitario: se encuentra en el aspecto superior del campo quirúrgico,

donde se sitúa en la línea media, justo debajo del borde infraorbitario.

5. Meato inferior: intranasal, situado debajo del cornete inferior, y la entrada

debe realizarse de 1 a 2 cm detrás del extremo anterior del cornete.

6. El suelo del seno está formado por el proceso palatino y alveolar del maxilar;
en los adultos, se extiende aproximadamente de 4 a 5 mm por debajo del
suelo de la cavidad nasal.2

Habilidades previas requeridas

1. Cirugía endoscópica de los senos paranasales (véase el capítulo 10)

Riesgos operativos
1. Lesión en las raíces de los dientes
2. Lesión del suelo orbitario con posible lesión del ojo y
ceguera
3. Lesión del nervio infraorbitario con entumecimiento de la cara, el ala nasal y el
labio superior.
4. Lesión del conducto nasolagrimal
5. Lesión del nervio alveolar superior con entumecimiento de los dientes maxilares. Fig. 104.4. Se realiza incisión en el surco bucogingival.

6. Fístula oroantral
7. Dentaduras postizas mal ajustadas en el postoperatorio
8. Molestias persistentes del surco gingivobucal

Técnica quirúrgica
• El procedimiento generalmente se realiza bajo anestesia general, aunque es
posible la anestesia local con bloqueo de los nervios alveolar posterosuperior
y palatino mayor.
• Si bien las transfusiones rara vez son necesarias, los pacientes
inmunocomprometidos y pancitopénicos corren riesgo de sangrado y se
deben tomar todas las medidas que se consideren necesarias en estas
situaciones, que suelen poner en peligro la vida.
• La anestesia general se obtiene con el tubo endotraqueal.
pegado con cinta adhesiva en la esquina opuesta de la boca.
• Es importante la iluminación mediante un faro.
• La presión arterial debe mantenerse normal o ligeramente más baja de lo normal.

• Se tapa la nariz con tres torundas de algodón humedecidas en oximetazolina

(Afrin) o fenilefrina al 0,25 % (Neo­Synephrine).

• Utilizando un asistente con dos retractores del Ejército y la Marina, se expone

la región sublabial y se inyectan aproximadamente 3 cc de lidocaína al 1%
con adrenalina 1/100.000.
• Con una aguja Bovie con punta de aguja, se realiza una incisión en la mucosa
horizontalmente a lo largo del hueso alveolar durante 2 a 3 cm, lateral a la línea
media por encima de los alvéolos dentarios (Fig. 104.4).
La incisión debe ser inferior al surco gingivobucal, de modo que se conserven
aproximadamente 0,5 cm de mucosa para el cierre posterior. En pacientes
Fig. 104.5. Exposición de la fosa canina con elevación y disección roma del
edéntulos, la incisión debe realizarse sobre la encía adherida para
tejido blando suprayacente.
asegurar un ajuste adecuado de la prótesis.

• El tejido blando se separa del hueso maxilar mediante un elevador perióstico Retire los bordes del hueso, agrandando aún más la apertura y proporcionando
amplio (Fig. 104.5). En el plano correcto, esto se realiza fácilmente y, con una una buena visión de la cavidad sinusal.
esponja, se puede deslizar suavemente hacia arriba sobre la pared anterior Dependiendo de las indicaciones del procedimiento, la mucosa puede preservarse
del seno. o extirparse en situaciones como un pólipo antrocoanal o una sinusitis crónica
• La fosa canina es una ligera hendidura justo lateral a la raíz del diente, que grave (p. ej., sinusitis fúngica). En el caso de un pólipo antrocoanal, se eleva
suele ser muy prominente. la mucosa del antro y se diseca romamente hacia el ostium natural para
Eleve el tejido blando lo suficiente como para exponer un área de aproximadamente facilitar su extirpación intacta con el componente polipoide, que luego se sujeta
2 × 2 cm² de la pared anterior del maxilar. Evite las ramas terminales del en la coana posterior a través de la nasofaringe.
nervio infraorbitario al salir del conducto, en la línea media, justo debajo del
reborde orbitario inferior (Fig. 104.6).
Con una tracción suave, se retira con la mucosa antral intacta. Se debe lograr
• Con un mazo pequeño y un osteótomo, cree una abertura sobre la fosa canina la hemostasia máxima con la punta de aguja Bovie.
hacia el seno (Fig. 104.7). Use una gubia para
Machine Translated by Google

Antrostomía anterior: la operación de Caldwell­Luc 697

Infraorbitario
104
nervio

Fig. 104.8. La antrostomía meatal inferior se crea por debajo del cornete
inferior después de una suave movilización medial del cornete.

Con visualización nasal, se fractura el cornete inferior, accediendo al meato

inferior. Se realiza una pequeña incisión en la mucosa con una aguja Bo­vie
Fig. 104.6. Se identifica y preserva el nervio infraorbitario en el punto donde y se proyecta inferiormente, exponiendo el hueso subyacente (pared medial
sale del agujero infraorbitario. del seno; Fig. 104.8).

Se puede acceder al seno con una pinza hemostática curva o un elevador,

ejerciendo una suave presión sobre el hueso en el punto más superior, bajo
la inserción del cornete inferior. Manténgase ligeramente más arriba, donde
el hueso es más delgado, aproximadamente 1 a 2 cm detrás de la cara
anterior del cornete inferior.

Esta ventana puede ampliarse con una pinza Takahashi o una escofina curva,
creando una ventana amplia de 2 × 1 cm² con comunicación directa con el
seno. El borde inferior debe bajarse lo máximo posible para facilitar el
drenaje gravitacional. Se puede introducir una succión curva con punta de
oliva a través de la abertura hasta el seno maxilar.

Dependiendo de las indicaciones de la cirugía, puede ser necesario taponar el

seno con una gasa impregnada con Bac­itracina. Esta se introduce a través
de la antrostomía hasta la nariz.
Asegúrese de que los bordes de la antrostomía estén lisos y que el empaque
esté colocado en capas en la cavidad sinusal para evitar cualquier dificultad
con la extracción del empaque.
Si se requiere taponamiento, otra opción es colocar una sonda Foley a través
de la nariz y la zona de la antrostomía, hasta el seno, e inflar suavemente el
balón con solución salina. Esto es muy eficaz para taponar cualquier
sangrado de la cavidad sinusal.

• La incisión sublabial se cierra con puntos interrumpidos de Vicryl 3­0.

suturas.
• El taponamiento o catéter Foley se retira 1 a 2 días después de la operación.
alternativamente.
Fig. 104.7. El seno se abre cuidadosamente con un osteótomo y se
• Se observará un edema leve de la mejilla después de la operación, que se
ensancha con una gubia de Kerrison.
resuelve en 4 a 5 días.

Errores comunes en la técnica

• Si se utiliza el procedimiento de Caldwell­Luc para acceder al piso de la órbita,
se obtiene una excelente visualización en la parte superior. • Colocación incorrecta de la incisión sublabial. Mantener 0,5
• Si es necesario atravesar la pared posterior para acceder a la fosa cm de mucosa para facilitar el cierre.
pterigopalatina, esto se puede hacer fácilmente fracturando suavemente el • Entrada incorrecta al seno maxilar. Manténgase lateral a la raíz del canino,
hueso con un mazo y penetrando en el hueso blando que forma la fosa canina.
osteotomo.
• Una vez inciso, el periostio detrás de este hueso delgado proporciona acceso • Evite lesionar las raíces de los dientes identificando puntos de referencia y
directo al contenido de la fosa pterigopalatina. evitando la extracción excesiva de hueso de la pared anterior.
• La creación de una antrostomía es parte de la descripción original del • Evitar la elevación excesiva del tejido blando en dirección superior para no
procedimiento, pero puede no ser necesaria en determinadas situaciones. lesionar el nervio infraorbitario, evitando así el entumecimiento asociado.
Machine Translated by Google

698 SECCIÓN 14 Senos paranasales

• Asegúrese de tener una hemostasia adecuada mediante electrocauterización y DISCUSIÓN

utilice tapones para evitar sangrado.
Pregunta sobre medicina basada en la evidencia
• La antrostomía intranasal inadecuada sin bordes lisos y con un reborde
prominente dificulta el drenaje y la extracción del taponamiento. En la era de la FESS, ¿cuáles son las indicaciones y usos comunes para un
abordaje externo del seno maxilar?

PERIODO POSTOPERATORIO • Desde que se introdujo la cirugía endoscópica de los senos paranasales, las
indicaciones para un abordaje externo del seno maxilar han cambiado
Manejo postoperatorio drásticamente.3
• Los pacientes generalmente tienen un dolor moderado y en el pasado se los La mayoría de los procedimientos sinusales se manejan de forma segura y eficaz
mantenía durante la noche para observación. mediante endoscopia, con la ventaja de una excelente iluminación y un daño
• En el actual entorno sanitario la cirugía ambulatoria es apropiada. tisular relativamente bajo. El principio del flujo mucociliar a través del
osteópata natural en el meato medio está ampliamente aceptado.
• El edema facial se trata con compresas frías en las mejillas.
• Se debe recomendar una dieta líquida y blanda durante el período sublabial. • Las indicaciones para este abordaje incluyen la extracción de cuerpos extraños,
La incisión cicatriza. el cierre de fístula oroantral, la biopsia de masas antrales sospechosas y
Si se colocó un taponamiento, puede retirarse al segundo o tercer día del malignidad, la extracción de quistes dentales, como parte de una maxilectomía
postoperatorio. Esto puede ser bastante incómodo para el paciente, por lo que medial, el acceso al piso orbitario, la extracción de pólipos antrocoanales, la
se debe tener cuidado de no engancharse con fragmentos óseos. Si se utiliza elevación y estabilización del piso orbitario en fracturas por estallido, y como
una sonda Foley, el balón puede desinflarse y observarse para detectar parte del abordaje de la fisura pterigomaxilar y la fosa esfenopalatina.4
cualquier sangrado antes de retirarlo.

• Cuando se elimina la mucosa, se deben cauterizar todos los puntos de sangrado • El procedimiento de Caldwell­Luc aún podría tener un papel en la sinusitis
en el hueso para prevenir el sangrado postoperatorio. crónica después de abordajes endoscópicos fallidos.5

• Las suturas sublabiales generalmente se disuelven en 7 a 10 días, aunque no

Comentario editorial
es raro que sea necesario retirar algunas suturas restantes.
A finales del siglo XIX, la comunicación transatlántica era lenta, a diferencia de
• Evite sonarse la nariz durante al menos una semana. hoy, cuando una llamada a Europa se realiza en segundos con un teléfono
• Las dentaduras superiores deben reemplazarse lo antes posible para evitar la inteligente. El Dr. George Caldwell, otorrinolaringólogo de la ciudad de Nueva
obliteración del surco bucogingival. York, informó sobre una nueva operación en 1896 que denominó antrostomía
maxilar, la cual utilizó para el tratamiento de la sinusitis maxilar crónica, un
problema común en la era preantibiótica. El Dr. Henri Luc, otorrinolaringólogo de
Complicaciones París, informó sobre una operación similar, pero no idéntica, en 1897. Cuando la
• Sangrado: Si bien esto suele controlarse con el taponamiento inicial, suele noticia de estas dos operaciones similares finalmente cruzó el Atlántico, los
haber un sangrado bastante intenso después de retirarlo. Generalmente, este nombres de los dos cirujanos se aplicaron amablemente a la operación, que se
se detiene espontáneamente, pero ocasionalmente puede ser necesaria una conoció como la operación Caldwell­Luc (procedimiento).
intervención directa con cauterización y taponamiento. El uso inicial de una
sonda Foley es muy útil en esta situación, ya que se puede desinflar el balón
y observar al paciente para detectar cualquier sangrado antes de retirar el
catéter. Si bien la operación se diseñó originalmente para eliminar la sinusitis maxilar
crónica, ha sido adaptada por diversos cirujanos con gran imaginación para
• Lesión en los ápices de los dientes y su inervación: Los ápices de los dientes y proporcionar una entrada al antro maxilar y resolver diversos problemas. Este
su inervación pueden resultar dañados, lo que puede afectar la sensibilidad abordaje, notablemente versátil, permite extirpar pólipos antrocoanales intactos,
dental y, raramente, la desvitalización y decoloración de los dientes. reducir fracturas por estallido del suelo orbitario, extraer cuerpos extraños, cerrar
fístulas oroantrales, extirpar el suelo orbitario para la descompresión del exoftalmo
• Entumecimiento de los dientes caninos y premolares: algunos pacientes pueden tiroideo, extirpar mucoceles o tumores pequeños y proporcionar acceso para
experimentar entumecimiento de los dientes caninos y premolares debido a maxilectomía medial y total. La antrostomía maxilar también proporciona un
una lesión en el nervio alveolar superior cuando pasa por el aspecto inferior de corredor al etmoides para realizar una etmoidectomía transantral y a la fosa
la pared anterior del maxilar. pterigoidea para seccionar el nervio vidiano, ligar la arteria maxilar interna y sus
ramas, y exponer la base del cráneo.
• Entumecimiento y lesión del nervio infraorbitario: esto suele ser secundario a la
disección y tracción del nervio infraorbitario durante la exposición inicial o, rara
vez, a una lesión directa del nervio dentro del techo del seno maxilar.

• Lesión orbitaria Antes de que la tecnología aportara mejoras en el manejo de ciertos problemas
• Daños en el conducto nasolagrimal —como la introducción de la tomografía computarizada, los instrumentos para la
• Fístula oroantral: La fístula oroantral, aunque poco frecuente, puede presentarse realización y monitorización de la cirugía esofagital endoscópica (CFESS) y la
ocasionalmente y requerir intervención quirúrgica. La osteomielitis del hueso radiología intervencionista con embolización para el tratamiento de la epistaxis y
maxilar es más bien una complicación histórica y no algo habitual. el angiofibroma juvenil de la nasofaringe (ANJ)—, la cirugía de Caldwell­Luc
ofrecía una solución para estos problemas. Utilicé este abordaje para extirpar la
• Las dentaduras postizas mal ajustadas se pueden evitar mediante la colocación pared posterior del antro y ligar las ramas de la arteria maxilar interna en el manejo
correcta de la incisión. de la epistaxis. También utilicé esta técnica para desvascularizar el ANJ como
primer paso para su extirpación. Afortunadamente, los radiólogos intervencionistas
pudieron...
Plan de Gestión Alternativa
1. Técnica endoscópica si es quirúrgicamente factible
Machine Translated by Google

Antrostomía anterior: la operación de Caldwell­Luc 699

para hacer este paso innecesario mediante embolización intraarterial preoperatoria. REFERENCIAS

1. McBeth R. Caldwell, Luc, y su funcionamiento. Laringoscopio 1971;81:1652–1657.

104
El procedimiento Caldwell­Luc sigue vigente en zonas del mundo donde no se
dispone de tecnología moderna. Esta operación también se utiliza en situaciones 2. Van Alyea OE. Senos nasales: una consideración anatómica y clínica. 2.ª ed.
donde el abordaje endoscópico aún no ha resuelto el problema específico. Baltimore: Williams & Wilkins; 1951.
Desafortunadamente, muchos otorrinolaringólogos formados en la era moderna tienen 3. Senior BA, Kennedy DW, Tanabodee J, et al. Resultados a largo plazo de la cirugía
poca o ninguna experiencia con esta operación, que debería formar parte del currículo endoscópica funcional de senos paranasales. Laryngoscope 1998;108:151–157.
4. Stammberger H, Zinreich SJ, Kopp W, et al. Tratamiento quirúrgico de la sinusitis
obligatorio de los programas de residencia.
crónica recurrente: técnica Caldwell­Luc versus técnica endoscópica funcional.
HNO 1987;35:93–105.
Eugene N. Myers
5. Cutler JL, Duncavage JA, Matheny K, et al. Resultados de Caldwell­Luc tras
antrostomía endoscópica fallida del meato medio en pacientes con sinusitis crónica.
Acceda a las preguntas de revisión en línea en http://www.expertconsult.com Laryngoscope 2003;113:2148–2150.
Machine Translated by Google

PREGUNTAS DE REPASO

1. El sitio correcto para acceder al seno maxilar es: a.

Medial a la raíz del canino. b.
Por encima de la raíz del
canino . c. La fosa
canina . d. Justo debajo del reborde orbitario.

2. Las posibles complicaciones del procedimiento Caldwell­Luc incluyen todas las

siguientes, excepto: a.
Entumecimiento de la mejilla.
b. Lesión del conducto nasolagrimal con lagrimeo.
c. Ceguera.
d. Anosmia.

3. Las afirmaciones correctas sobre la antrostomía meatal inferior incluyen todas

las siguientes, excepto a.
Ubicación 3 cm detrás de la cara anterior del cornete inferior (respuesta
correcta: 1 a 2 cm detrás de la cara anterior del cornete inferior). b. Por
debajo del cornete
inferior. c. El borde inferior de la
antrostomía debe estar lo más bajo posible. d. Los bordes de la antrostomía
deben ser lo más lisos posible.

699.e1