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• La elección de un abordaje inadecuado para un cáncer que no puede tratarse adecuadamente por vía
transoral puede conducir al fracaso del tratamiento.
• Si no se extirpan los ganglios linfáticos retrofaríngeos positivos, el tratamiento fracasará.
• Tras la escisión transoral puede producirse una hemorragia postoperatoria similar a la observada tras la
amigdalectomía.
• La falta de registro preciso de márgenes adicionales con la muestra resecada puede ser una causa de cáncer
recurrente.
• Si no se aborda el cuello en pacientes con riesgo de metástasis en el cuello, se producirá una alta
incidencia de cáncer recurrente en el cuello.

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PACIENTES

Consulta de expertos: En línea e impreso

Sección 3 - LARYNX
Capítulo 36 - Procedimientos laríngeos en consultorio
Priya Krishna,
Clark A. Rosen

Los procedimientos laríngeos en el consultorio están ganando popularidad rápidamente. Estos procedimientos son rentables y
proporcionan una alternativa importante en pacientes que no son buenos candidatos para la laringoscopia directa quirúrgica.
Se incluyen aquellos pacientes con contraindicaciones para la anestesia general o que presentan variaciones anatómicas que
dan lugar a una exposición deficiente cuando se intenta la laringoscopia directa. Las ventajas de los procedimientos realizados
en un paciente despierto en el consultorio incluyen la realización de una evaluación intraoperatoria de la calidad vocal sin
interferencia de la sedación o de un tubo endotraqueal. En este capítulo se describen varios procedimientos que pueden
realizarse con éxito y con relativa facilidad en el consultorio bajo anestesia local.

SELECCIÓN DE PACIENTES
La selección del paciente para los procedimientos laríngeos en la consulta es fundamental. Debido a que un reflejo nauseoso
hiperactivo puede conducir a abortar un procedimiento prematuramente, el paciente ideal debe ser capaz de tolerar un
examen con un laringoscopio de fibra óptica flexible (FFL) sin náuseas excesivas o ansiedad indebida. Debe tenerse en
cuenta que las arcadas durante la exploración en el espejo no deben ser una contraindicación para la FFL. El paciente debe
tener una distancia interincisal adecuada (al menos 20 mm) para una exposición y manipulación transoral óptimas[1] El
paciente con tortícolis grave o temblor craneal puede no ser un candidato adecuado para estos procedimientos en el
consultorio.

Las indicaciones de los procedimientos laríngeos en consulta varían. El uso de toxina botulínica está indicado en pacientes
con disfonía espasmódica, ciertos tipos de temblor esencial de la voz y granuloma de las cuerdas vocales. El aumento
transoral de las cuerdas vocales está indicado en pacientes con incompetencia o insuficiencia glótica sintomática debida a
parálisis o paresia unilateral de las cuerdas vocales, atrofia de las cuerdas vocales, cicatriz de las cuerdas vocales, sulcus
vocalis o pérdida del tejido blando de las cuerdas vocales.

Las contraindicaciones para los procedimientos laríngeos en la consulta incluyen el estado cardiopulmonar inestable, la alergia
a cualquier material inyectable, incluidos los anestésicos locales, la exposición deficiente de la endolaringe debido a un
prolapso aritenoideo o una constricción supraglótica grave, y el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios
(antiinflamatorios no esteroideos, aspirina, warfarina). Las contraindicaciones relativas al aumento de las cuerdas vocales en
la consulta incluyen una gran brecha glótica posterior o grandes defectos interaritenoideos que requieran cirugía del marco
laríngeo. Las contraindicaciones específicas para el uso de la toxina botulínica (Botox) son el embarazo, la lactancia materna,
el deterioro de la abducción de las cuerdas vocales para la inyección de PCA (relativa), cualquier condición neuromuscular
como la miastenia gravis, así como el tratamiento concurrente con aminoglucósidos. Entre las contraindicaciones específicas
de los procedimientos percutáneos para el aumento de las cuerdas vocales se incluyen los puntos de referencia anatómicos
mal definidos del cuello.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
La siguiente es una lista de equipos y medicamentos recomendados para la realización de la mayoría de los procedimientos
laríngeos en consultorio (Fig. 36-1):
• Laringoscopio flexible de fibra óptica con chip distal (la claridad de imagen de la fibra óptica dificulta estos
procedimientos) para un abordaje bipersonal, con un canal para el paso de un catéter flexible para anestesia o paso
de aguja flexible (o telescopio rígido de 70 grados para un abordaje unipersonal).
• Cámara con montura en C (se acopla al laringoscopio)
• Monitor de vídeo para visualización
• Cánula Abraham curva para la administración de lidocaína tópica y palpación de las cuerdas vocales, según sea
necesario.
• Dispositivo de inyección orotraqueal para abordaje de inyección transoral (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL)
• Agujas de calibre 23, 25 ó 27 de 1,5 pulgadas para inyección percutánea (cuando sea necesario).
• Aguja de inyección flexible de calibre fino para utilizar con el canal de trabajo del laringoscopio flexible
• Material inyectable
• Almohadilla de preparación con alcohol o solución de preparación tópica (povidona yodada) para inyecciones percutáneas
• Cetacaína en aerosol (benzocaína/tetracaína tópica)

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• Oximetazolina y/o Pontocaína al 2% para descongestión nasal y anestesia

• Prendas de algodón
• Lidocaína al 4% (tópica)
Específica para la inyección
de Botox:
• Dispositivo electromiográfico (EMG) (El AccuGuide [Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL] es un dispositivo
portátil que ofrece principalmente resultados acústicos y que puede utilizarse como alternativa de menor coste a
los aparatos EMG tradicionales más caros).
• Toxina botulínica
• Electrodo de aguja aislado de calibre 26, que también se utiliza para administrar simultáneamente Botox.
• Electrodos de tierra y de referencia
• Jeringa de tuberculina
• Anestésico local para la piel (lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000) -opcional

Figura 36-1 Equipo común utilizado para procedimientos laríngeos en consultorio. 1-Vainas de alambre flexible con aguja de calibre 27; 2-Dispositivo
inyector orotraqueal Xomed; 3-Aguja orotraqueal maleable de calibre 25 Bioform; 4-Jeringa de 3 ml unida a la cánula Abraham; 5-Final de catéter
endoscópico flexible para administración de anestésico tópico; 6-Pledgets nasales.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Inyección de toxina botulínica en el consultorio por vía percutánea y transoral

La toxina botulínica es una neurotoxina clostridial natural que inhibe de forma reversible la liberación de acetilcolina en la
hendidura sináptica de la unión neuromuscular, provocando así una parálisis flácida. Clínicamente, se produce un
debilitamiento reversible y dependiente de la dosis de los músculos inyectados. La toxina botulínica también puede tener un
efecto sobre la retroalimentación eferente al sistema nervioso central. Este efecto eferente puede explicar el amplio éxito de la
toxina botulínica en el tratamiento de la distonía, especialmente en comparación con la denervación quirúrgica. La toxina
botulínica se utiliza o puede utilizarse para el tratamiento de la disfonía espasmódica, el temblor esencial de laringe y el
granuloma de las cuerdas vocales.

Existen siete serotipos diferentes de toxina botulínica, de los cuales sólo dos están disponibles para uso clínico: el tipo A
(Botox, Allergan, Irvine, CA, y Dysport; Ipsen Ltd, Slough, Reino Unido) y el tipo B (Myobloc; Elan Pharmaceuticals, Dublín,
Irlanda). El tipo A es el más utilizado en laringología. La dosis se expresa en unidades de ratón (U) y difiere sustancialmente
entre los preparados comerciales. Todas las dosis comentadas en este capítulo se refieren al Botox. Para

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Para una descripción más detallada de la farmacología de la toxina botulínica, consulte "Pharmacology of Botulinum
Neurotoxins" de Aoki[2].

Reconstitución y dilución de la toxina botulínica

Botox se presenta como polvo liofilizado en viales de 100 unidades y se reconstituye con solución salina sin conservantes. El
prospecto del producto proporciona instrucciones de dilución para conseguir una amplia variedad de concentraciones (de
1,25 unidades a 10 unidades/0,1 ml). El volumen de inyección debe limitarse para minimizar la difusión. El volumen preferible
es de 0,1 ml por pliegue vocal; sin embargo, un volumen de 0,2 ml también es aceptable para minimizar la dificultad de las
vías respiratorias debido a la congestión de los pliegues vocales. Un volumen mayor que
Debe utilizarse una aguja de calibre 21 para la reconstitución, dilución y transferencia del vial a la jeringa de inyección.

Existen dos métodos básicos de inyección para administrar toxina botulínica en la laringe. La inyección percutánea con guía
EMG es el enfoque tradicional, pero la técnica percutánea con guía laringoscópica es una alternativa. Cada enfoque tiene
ventajas e inconvenientes. La selección del mejor abordaje está relacionada con la experiencia del cirujano, la disponibilidad
del equipo adecuado, las características de la enfermedad a tratar y las preferencias del paciente (Fig. 36-2).

Figura 36-2 Inyección de Botox percutánea guiada por electromiografía. Obsérvense los puntos de referencia y la posición de la aguja.

Aunque la inyección percutánea guiada por EMG es el método más rápido y preciso de administración de toxina botulínica en
la laringe, esta técnica tiene una curva de aprendizaje y requiere tiempo y práctica para dominarla. La técnica también requiere
la compra de una máquina EMG y la familiaridad con la interpretación EMG. Aquellos cirujanos que realizan inyecciones de
toxina botulínica laríngea con relativa poca frecuencia deben considerar el método alternativo de la técnica de inyección
percutánea utilizando la guía visual directa con un laringoscopio. Estos enfoques sin guía EMG son menos precisos y a menudo
la dosis de toxina de Botox utilizada es mayor que cuando se utiliza la inyección percutánea guiada por EMG.

Disfonía espasmódica

El tratamiento más común para la disfonía espasmódica aductora (DS) son las inyecciones percutáneas bilaterales guiadas por
EMG del complejo muscular tiroaritenoideo-cricoaritenoideo lateral (TA-LCA) utilizando cantidades iguales de toxina botulínica.
Este procedimiento se basa en el entendimiento de que el trastorno del control motor es bilateral y simétrico[3-5]. En pacientes
con disfonía espasmódica abductora, ambos músculos cricoaritenoideos posteriores son

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tratados, aunque las inyecciones se escalonan por razones de seguridad de las vías respiratorias. Para ambas formas de DS,
la dosis se ajusta en función de la gravedad inicial de la enfermedad y de la respuesta al tratamiento. La inyección unilateral
puede proporcionar un alivio sintomático esencialmente equivalente en pacientes con disfonía espasmódica aductora, aunque
la dosis suele ser mayor y la duración del beneficio puede no ser tan prolongada.

Una dosis inicial razonable en la disfonía espasmódica del aductor es de 1,25 unidades de Botox por lado, que es una dosis
media baja. La dosis utilizada en los tratamientos posteriores se ajusta en función de la respuesta del paciente. En la disfonía
espasmódica de los abductores, el primer músculo cricoaritenoideo posterior (PCA) se inyecta con 5 unidades de Botox.
La mejora de la voz y la movilidad de las cuerdas vocales se evalúan 2 semanas después de la inyección. La dosis
contralateral se determina en función de lo anterior, de modo que la dosis sea inversamente proporcional al grado de
debilidad muscular observado. La dosificación asimétrica es la regla en la disfonía espasmódica abductora. El tratamiento
con toxina botulínica da lugar a un periodo inicial de marcada debilidad muscular con disfonía respiratoria transitoria que dura
varios días, seguido de una meseta de 3 a 4 meses de duración de debilitamiento más leve que constituye el principal efecto
terapéutico. En general, la duración del periodo de disnea y la duración del efecto terapéutico son aproximadamente
proporcionales, de modo que los intentos de acortar la disnea pueden comprometer la duración del efecto terapéutico.
Naturalmente, los pacientes prefieren reducir al mínimo la frecuencia de sus inyecciones, pero cada uno tendrá una
tolerancia diferente a la fase inicial de voz entrecortada de su tratamiento y a la duración posterior del efecto.

La disnea es el efecto equivalente del tratamiento precoz tras la inyección para la DS del abductor. Dado que esto
puede poner en peligro la vida, sólo se trata un lado a la vez para permitir la recuperación parcial antes de la
denervación química del lado del abductor.
lado contralateral. Las inyecciones en el músculo PCA son técnicamente más difíciles que las inyecciones TA-LCA y pueden
ser menos satisfactorias en pacientes con SD abductor porque (1) la inyección en el músculo PCA es más difícil de acceder
y/o (2) algunos pacientes que se cree que tienen SD abductor tienen SD mixto, una combinación de SD aductor y abductor.

Temblor esencial de la voz

El temblor esencial de la voz (TEV) suele tratarse con inyecciones musculares simétricas bilaterales de Botox en el
Complejo muscular TA-LCA similar al SD aductor. El temblor de voz esencial suele afectar a diversos músculos del tracto
aerodigestivo superior. Muchos de los músculos, como los tirantes y los constrictores faríngeos, no pueden tratarse debido al
impacto negativo sobre la función de deglución. Cuando el temblor se encuentra predominantemente a nivel de las cuerdas
vocales verdaderas y falsas, la inyección de toxina botulínica en los músculos TA-LCA y/o la supraglotis puede ser muy eficaz.
Si el temblor se localiza predominantemente en el paladar blando, la base de la lengua, las paredes faríngeas y/o los músculos
laríngeos extrínsecos, entonces el Botox no será eficaz[6]. Los pacientes con EVT tienen más probabilidades de sufrir
problemas de respiración prolongada tras el tratamiento, por lo que la mayoría prefiere una dosis más baja.

Granuloma de las cuerdas vocales

Los granulomas de las cuerdas vocales (o apófisis vocales) (Fig. 36-3) se asocian a tres afecciones desencadenantes: el
trastorno por reflujo gastroesofágico (ERGE), los traumatismos por intubación y el abuso vocal. Los granulomas relacionados
con ERGE suelen observarse en varones adultos en la cuarta a quinta décadas de la vida. Las mujeres adultas con
granulomas suelen tener antecedentes de intubación endotraqueal en un pasado reciente. Hábitos como carraspear o toser
con fuerza también pueden propiciar la aparición de granulomas. El pilar del tratamiento es la terapia de la voz, incluyendo
descanso vocal, medicación antirreflujo y modificaciones del estilo de vida.[7] La inyección de toxina botulínica ha sido
defendida por algunos en los casos más refractarios para debilitar la fuerza aductora vocal del aritenoides para permitir una
mejor curación y resolución del granuloma de las cuerdas vocales. La toxina botulínica se inyecta en los complejos musculares
TA-LCA ipsilateral o bilateral en dosis que oscilan entre 1,25 y 20 unidades. Lo más frecuente es que 5 unidades inyectadas
unilateralmente sean adecuadas. En la mayoría de los casos, una sola aplicación, sola o junto con la extirpación quirúrgica, ha
sido suficiente para permitir la resolución del granuloma.
Los pacientes tratados de este modo tendrán una voz significativamente entrecortada y débil durante varios meses, lo que
debe explicárseles puede tener importantes repercusiones funcionales en su capacidad vocal (laboral y social).

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Figura 36-3 Granuloma de las cuerdas vocales (flecha).

(Reimpreso con permiso de Leonard R, Kendall K: Effects of voice therapy on vocal process granuloma: A phonoscopic
approach. Am J Otolaryngol 26:101-107, 2005).

Inyección de Toxina Botulínica Percutánea Guiada Electromiográficamente

Conexión de electrodos de electromiograma

Un electrodo de tierra y otro de referencia se recubren con un gel conductor y se fijan a la piel del paciente en un lugar
conveniente para no obstruir la vía de inyección. La aguja de inyección aislada (calibre 26), que sirve como electrodo de
muestreo monopolar durante la inyección, se fija a un dispositivo de registro EMG.

Localización e Inyección del Complejo Muscular Tiroaritenoideo-Cricoaritenoideo Lateral

El paciente se coloca en posición semiacostada con la barbilla elevada y la cabeza extendida. Si el cuello del paciente es
delgado y los puntos de referencia laríngeos son fácilmente palpables, puede omitirse el giro de hombros. Si el paciente tiene
un cuello corto y fornido, o si la laringe está inclinada hacia delante, un rollo de hombro es útil. Como alternativa, puede
colocarse el cabezal de la silla para permitir la extensión del cuello. Se pide al paciente que respire tranquilamente y que
intente no
tragar durante el procedimiento. Puede inyectarse anestesia local en la piel. El uso de anestesia local es muy variable entre los
clínicos experimentados. Algunos cirujanos sostienen que la incomodidad para el paciente de la inyección anestésica es
aproximadamente equivalente a la de la inyección de la propia toxina, mientras que otros creen que la inyección cutánea
(aguja de calibre 30 con lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000 y bicarbonato sódico) está justificada para mejorar la
incomodidad o el dolor del procedimiento. Doblar la aguja hacia arriba aproximadamente de 30 a 45 grados es

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útil, especialmente cuando se inyecta en la laringe femenina, porque la distancia anteroposterior más corta requiere un ángulo
de entrada más agudo bajo el borde inferior del cartílago tiroides.

La aguja de EMG se inserta a través de la membrana cricotiroidea aproximadamente a 2 o 3 mm de la línea media hacia el
lado que se va a inyectar y se avanza superior y lateralmente. Este punto de entrada lateral se utiliza para evitar la vía aérea,
ya que atravesar la mucosa endolaríngea es incómodo para el paciente y puede provocar tos o incluso laringoespasmo
durante el procedimiento. Si es posible permanecer totalmente submucoso, el paciente encuentra el procedimiento mucho
menos doloroso y estimulante para los reflejos de la vía aérea. La entrada en la vía aérea produce un "zumbido" característico
en la señal EMG que debe alertar al cirujano para que redirija la aguja más lateralmente o incluso vuelva a empezar. El lugar
en el que la aguja penetra en la membrana cricotiroidea desde una perspectiva superior-inferior viene determinado por las
preferencias del cirujano. Algunos cirujanos entran en la laringe en la unión del borde inferior del cartílago tiroides y la
membrana, mientras que otros prefieren situarse en el punto medio de la membrana.

La aguja se maniobra dentro del tejido hasta que la punta se sitúa en una zona de potenciales de unidad motora nítidos
hallados por EMG. Se pide al paciente que fonación, y cuando un reclutamiento enérgico y un patrón de interferencia completo
confirman la colocación, se inyecta la toxina botulínica (Fig. 36-4). Es especialmente bueno observar una ráfaga prefonatoria
característica de actividad EMG para la localización óptima de la inyección.

Figura 36-4 Registro electromiográfico durante la maniobra "ee" para la localización del músculo tiroaritenoideo.
(Reimpreso con permiso de Munin M, Murry T, Rosen CA: Laryngeal electromyography: diagnostic and prognostic
applications. Otolaryngol Clin N Am 33:759-770, 2000).

Localización del músculo cricoaritenoideo posterior e inyección de Botox

El paciente se sienta en posición vertical y el cirujano que inyectará el Botox coloca el pulgar en el borde posterior del
cartílago tiroides del lado que se va a inyectar. Haciendo contrapresión en el lado opuesto del cartílago tiroides con los otros
cuatro dedos, se rota suavemente la laringe para exponer su cara posterior (placa posterior del cartílago cricoides). La aguja
perfora la piel a lo largo de la mitad inferior del borde posterior del cartílago tiroides, y se hace avanzar hasta que se detiene
contra la superficie posterior del cricoides. La aguja se retira ligeramente y se pide al paciente que huela para confirmar la
colocación. Cuando esto produce un reclutamiento enérgico, se inyecta la toxina.

Inyección de Toxina Botulínica con Guía Laringoscópica (Dos Personas)

Se realiza una punción a través de la membrana cricotiroidea para administrar anestesia local, instilando aproximadamente 3
ml de lidocaína al 4% en las vías respiratorias. Se anestesia la cavidad nasal y se introduce un laringoscopio flexible,
conectado a un monitor de vídeo, a través de la cavidad nasal y se hace avanzar hasta un nivel ligeramente por encima de
las cuerdas vocales. Un asistente mantiene el laringoscopio en posición para proporcionar exposición y retroalimentación
visual durante el procedimiento. Una jeringa de 1 ml llena de toxina botulínica se conecta a una aguja de calibre 27, y la
aguja se coloca a través de la membrana cricotiroidea cerca de la línea media mientras se visualiza por monitor de vídeo
para confirmar la ubicación de la punta de la aguja en la vía aérea subglótica. La aguja se inclina hacia la cara posterior de la
cuerda vocal, perforando la mucosa infraglótica y avanzando lateralmente hacia la musculatura de la cuerda vocal. El tercio
posterior del pliegue vocal membranoso es el objetivo para la colocación de Botox. Una inyección similar se realiza en el
pliegue vocal opuesto a través del mismo enfoque. El uso de la visualización laringoscópica flexible para confirmar la
colocación correcta es una técnica precisa que garantiza que no se produzcan "pérdidas" involuntarias de Botox.

Inyección transoral en las cuerdas vocales y otros procedimientos transorales

El aumento transoral (o por vía oral) de las cuerdas vocales (Fig. 36-5) en el consultorio está indicado en el tratamiento de la
insuficiencia glótica sintomática como se describió anteriormente. Esta técnica también puede utilizarse para la corrección
temporal o permanente de la insuficiencia glótica del paciente. Un caso típico es un paciente con pliegue vocal unilateral
idiopático

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parálisis que se presenta precozmente (1 a 3 meses después del inicio) en el curso de esta afección. El aumento temporal es
una opción excelente para tratar al paciente que aspira y presenta disfonía y demandas vocales importantes. El procedimiento
aborda las necesidades vocales/deglutorias del paciente, al tiempo que permite la recuperación espontánea de la función sin
tener que someterse a una intervención quirúrgica en el hospital ni a anestesia general. El aumento de las cuerdas vocales
también puede ofrecerse a un paciente como una oportunidad mínimamente invasiva de evaluar su voz tras la corrección de la
insuficiencia glótica. Esto puede ayudar al paciente a decidir si es deseable una opción de tratamiento permanente para la
insuficiencia glótica. Este enfoque se conoce como aumento de las cuerdas vocales de prueba.

Figura 36-5 Aumento transoral de las cuerdas vocales con colocación de la cánula Abraham con guía endoscópica. Obsérvese la posición del paciente.

Anestesia tópica Nasal/Orofaringe

La oximetazolina/Pontocaína tópica al 2% se pulveriza en las fosas nasales (una alternativa son los bastoncillos de algodón
empapados en medicación y colocados intranasalmente). También se administra Cetacaína tópica en aerosol en el paladar y
las paredes faríngeas.

Monitorización por vídeo/Anestesia tópica de la laringe

Se acopla una cámara de vídeo a un laringoscopio flexible de fibra óptica o a un sistema de laringoscopio flexible con chip
distal, que un ayudante introduce a través de la cavidad nasal (normalmente por el lado opuesto al pliegue vocal que se
pretende inyectar), empleando un "sistema de videocarro". Por lo general, el laringoscopio se mantiene ligeramente por debajo
del paladar para que la base de la lengua y la laringe puedan verse fácilmente en el monitor de vídeo.

A continuación, se gotea lidocaína al 4% sobre la laringe bajo la guía del laringoscopio flexible (de 3 a 5 ml)[8] El paciente se
inclina hacia delante por la cintura con el cuello extendido en posición de "olfateo" para maximizar la exposición de la laringe.
La lengua se sujeta con una gasa con la mano izquierda del cirujano. Se pasa una cánula Abraham conectada a una jeringa
de 3 ml de lidocaína al 4% desde la cavidad oral hasta la faringe bajo la guía de una laringoscopia flexible.
Aproximadamente 1 mL de lidocaína se deposita sobre la base de la lengua, y de 2 a 4 mL se gotean sobre las cuerdas
vocales durante la fonación ("i" sostenida), produciendo la característica "gárgara laríngea". Nota: La dosis máxima
recomendada de lidocaína al 4% es de aproximadamente 7 a 8 mL (4,5 mg/kg; aproximadamente 300 mg en un paciente de
70 kg).

La dosis inicial suele ir seguida de una tos enérgica a medida que se aspira el anestésico y se distribuye por la mucosa
laringotraqueal. La ausencia de las gárgaras laríngeas y de tos puede indicar que el paciente ha ingerido el anestésico, y
pueden estar indicadas aplicaciones tópicas adicionales hasta que se haya obtenido la anestesia tópica.

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Métodos alternativos de anestesia tópica

Nebulización

Un método alternativo para obtener la anestesia de la laringe implica la nebulización de lidocaína utilizando un dispositivo de
nebulización desechable simple (por ejemplo, los utilizados por la terapia respiratoria) y una fuente externa de aire a presión
(es decir, de un tanque de oxígeno) (Fig. 36-6). La lidocaína al 4% puede nebulizarse e inhalarse por vía oral por el paciente.
Este método de anestesia proporciona un método simple y menos médico-implicado para obtener anestesia laríngea.
Normalmente, se nebulizan 6 ml de lidocaína al 4% durante un período de 5 a 10 minutos, con lo que se consigue una
excelente anestesia de la laringe. Después del proceso de nebulización, se puede utilizar una cánula curva de Abraham para
complementar cualquier necesidad adicional de anestesia laríngea según sea necesario y para comprobar la anestesia
completa de la laringe y, en concreto, de las cuerdas vocales.

Figura 36-6 Equipo necesario para la nebulización.

Catéter flexible

Otra técnica para administrar el agente anestésico a la laringe consiste en utilizar una pequeña cánula flexible de silicona a
través del canal de trabajo del laringoscopio flexible o una vaina EndoSheath con canal de trabajo (Medtronic- Xomed,
Jacksonville, FL). Este catéter de silicona (Olympus America, PW-2L-1.B, Center Valley, PA) pasa a través del canal de trabajo
del laringoscopio flexible y se utiliza para administrar lidocaína al 4% en la endolaringe durante la fonación sostenida para
conseguir las "gárgaras laríngeas" descritas anteriormente. Este catéter permite la aplicación directa
de la anestesia a las zonas específicas destinadas a la inyección en las cuerdas vocales y es muy bien tolerada por la mayoría
de los pacientes.

Paso transoral de la aguja a la región endolaríngea

Las dos agujas más utilizadas para el aumento transoral de las cuerdas vocales en el consultorio son el dispositivo inyector
orotraqueal (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL) y la aguja inyectora desarrollada por Bioform Medical (Bioform Medical, San
Mateo, CA). Cada uno de estos dispositivos de inyección es de calibre fino (calibre 27 y 25, respectivamente). El primer
dispositivo está precurvado para la inyección transoral y el segundo es maleable y debe doblarse a las dimensiones y
curvatura adecuadas necesarias para el aumento transoral de las cuerdas vocales. Como preparación para la inyección en las
cuerdas vocales, el material de inyección previsto debe fijarse a la aguja de inyección y ésta debe "cebarse" para

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eliminar el espacio muerto dentro de la aguja. El inyector orotraqueal está diseñado para inyectar líquidos finos y no materiales
de aumento viscosos y espesos.

Preferiblemente, los pacientes sujetan su propia lengua con una gasa, o el cirujano agarra la lengua del paciente con la mano
izquierda. Se pasa la aguja a través de la cavidad oral y luego se avanza hasta la orofaringe bajo visualización directa con el
laringoscopio flexible. Se indica al paciente que diga "a" cuando la aguja entra en la cavidad oral, lo que produce una
elevación palatina que permite la visualización de la orofaringe. El asistente debe colocar el fibroscopio justo por encima del
paladar, hasta que la aguja se visualice en la orofaringe.

A continuación, se guía la aguja hasta la orofaringe y la endolaringe bajo visualización endoscópica mientras el ayudante le sigue
de cerca con el laringoscopio flexible. El ayudante debe tener facilidad para manipular el laringoscopio flexible. La visualización
constante de la aguja es especialmente importante en una vía aérea estrecha con abundantes secreciones. El laringoscopio
flexible debe colocarse unos milímetros por encima de las cuerdas vocales verdaderas, proporcionando una visión clara,
vista bien iluminada antes, durante e inmediatamente después de la inyección.

Inyección en las cuerdas vocales

Para la parálisis unilateral de la FV, la inyección debe colocarse en dos sitios: el aspecto posterior (lateral a la apófisis vocal) y
el pliegue vocal medio-membranoso (Fig. 36-7). La inyección inicial debe colocarse en la cara posterior de la cuerda vocal,
donde normalmente se necesita la mayor corrección. La profundidad de la inyección debe ser en la sustancia del pliegue vocal
lateral al cuerpo del músculo TA. Se debe tener mucho cuidado para evitar la colocación superficial en el espacio de Reinke, lo
que resulta en un pliegue vocal rígido y mala calidad de voz. Si la subglotis comienza a abultarse durante la inyección, la aguja
debe retirarse ligeramente. Una vez que el pliegue vocal posterior está adecuadamente medializado, se puede depositar una
cantidad adicional más pequeña en el pliegue vocal medio, si es necesario. Si la sustancia inyectada sale por el orificio de
punción, los pacientes pueden eliminarla ellos mismos con una tos suave o un carraspeo (esto no suele ser un problema
cuando se utiliza una aguja de calibre fino). La calidad vocal del paciente debe comprobarse periódicamente durante el
procedimiento para determinar el volumen óptimo de material inyectado. La inyección de corticoides para la cicatriz superficial
sólo se realiza superficialmente a lo largo de la superficie medial de la cuerda vocal en la lámina propia (espacio de Reinke).
La inyección de esteroides se realiza mejor por vía transoral o transnasal[9].

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Figura 36-7 Colocación correcta de la aguja lateral a la cuerda vocal para el aumento mediante endoscopia flexible.
(Reimpreso con permiso de Andrade FP, Carrau R, Buckmire R: Safety and cost-effectiveness of intra- office flexible
video-laryngoscopy with transoral vocal fold injection in dysphagic patients. Am J Otolaryngol 27:319-322, 2006).

Para la mayoría de las sustancias inyectables, el pliegue vocal medializado debe ser sobreinyectado (más allá de la línea
media) en un grado variable dependiendo de la naturaleza específica del material y el objetivo principal del procedimiento
(larga duración del agente temporal frente a la necesidad inmediata de una función óptima de la voz). En general, el pliegue
vocal se medializa hasta que la voz se mejora al máximo, y luego un adicional de 0,1 a 0,2 ml se inyecta para lograr la
sobrecorrección.
La sobrecorrección es necesaria porque todos los inyectables tienen un pequeño componente acuoso que se absorberá entre
3 y 5 días después de la inyección, lo que provocará una pérdida de volumen. La cantidad total necesaria para el aumento
unilateral suele ser inferior a 1 cm3, pero la cantidad inyectada debe determinarse visual y audioperceptualmente.

En los pacientes con pliegue vocal arqueado debido a atrofia o paresia, la inyección difiere ligeramente de la técnica anterior.
Estos casos suelen requerir la inyección principalmente en la porción media de la cuerda vocal, donde suele producirse la
máxima separación glótica. En casos severos de atrofia muscular, el pliegue vocal posterior puede ser aumentado para
rellenar la atrofia que ocurre justo anterior al proceso vocal. De nuevo, la sobrecorrección es la regla, incluso en el caso de
inyecciones bilaterales. El compromiso de las vías respiratorias no debe ser motivo de preocupación, ya que la glotis
respiratoria posterior permanece permeable y en los casos de atrofia de las cuerdas vocales ambas cuerdas vocales suelen
ser totalmente móviles.

Inyección percutánea (transcervical) en las cuerdas vocales

El aumento de las cuerdas vocales mediante un abordaje percutáneo en el consultorio o en la cabecera del paciente se ha
realizado con éxito con una serie de materiales diferentes y puede realizarse con materiales de aumento temporales o
permanentes (Fig. 36-8). Existen múltiples abordajes percutáneos para el aumento de las cuerdas vocales, incluyendo el
cartílago transtiroideo, la membrana transcricotiroidea y la membrana transtirohioidea.

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PACIENTES

Figura 36-8 Procedimiento percutáneo de aumento de las cuerdas vocales.

(Reimpreso con permiso de LifeCell Corporation).

Todos estos abordajes requieren anestesia de la piel suprayacente, un endoscopista experto como ayudante y una aguja de
calibre 23 a 25 (1,5 pulgadas de largo). Los abordajes del cartílago transtiroideo y de la membrana cricotiroidea son similares.
La osificación del cartílago tiroides puede impedir el paso de la aguja de inyección a través del cartílago tiroides, por lo que se
requiere un abordaje cricotiroideo (subtiroideo) o tirohioideo.

El abordaje tirohioideo puede utilizarse para el aumento del FV, así como para la inyección de sustancias terapéuticas, como
cidofovir y Botox (Fig. 36-9).[10,11] El abordaje transtirohioideo es una excelente alternativa a los abordajes transorales o
percutáneos tradicionales (abordaje transtiroideo cartilaginoso y cricotiroideo). Esta técnica es tan bien tolerada como otros
abordajes percutáneos y proporciona una buena visualización y precisión.

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PACIENTES

Figura 36-9 Abordaje tirohioideo en laringe de cadáver.

(Reimpreso con permiso de Getz AE, Schar J, Amin M: Thyrohyoid approach to cidofovir injection: A case study. J Voice
19:501-503, 2005).

El aumento percutáneo de las cuerdas vocales en el ámbito clínico tiene las mismas indicaciones que el aumento transoral de
las cuerdas vocales. Éstas son la paresia o parálisis unilateral de las cuerdas vocales, la atrofia de las cuerdas vocales, la
cicatriz de las cuerdas vocales, el surco vocal y la pérdida de tejido blando de las cuerdas vocales. La inyección puede
realizarse como prueba, temporal o permanente para el aumento, como se describe en la sección sobre aumento transoral.
Con el abordaje percutáneo, la apertura interincisal y el reflejo nauseoso no son motivo de preocupación.

Aumento percutáneo de las cuerdas vocales en el consultorio

1. La zona que recubre el punto de inyección se limpia con una compresa de alcohol o povidona yodada.
2. El paciente se coloca en posición sentada pero ligeramente reclinada, con el cuello en posición neutra y la cabeza
ligeramente extendida sobre el cuello.
3. Es importante anestesiar tanto la piel de la zona que se va a inyectar como la vía aérea superior para preparar la
laringoscopia flexible. Para anestesiar la piel y los tejidos subcutáneos, basta con aproximadamente 0,5 ml de
anestésico local (lidocaína al 1% con epinefrina 1:100.000). Se inyectan la piel y los tejidos subcutáneos que
recubren la membrana cricotiroidea, así como la zona sobre la cara inferior del cartílago tiroides en el lado o los lados
previstos para la inyección. El cirujano debe evitar la sobreinyección de esta zona con anestésico, ya que esto puede
alterar transitoriamente la función cricotiroidea, nublando así la imagen de paresia/parálisis en el momento de la
inyección.

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PACIENTES

4. La cavidad nasal se anestesia y descongestiona como es habitual para el cirujano. La anestesia tópica de la
endolaringe es útil según la preferencia del cirujano, pero rara vez es necesaria para el procedimiento percutáneo.
5. El asistente realiza la laringoscopia flexible y se confirma el diagnóstico o las enfermedades previas al
procedimiento. Lo ideal es mantener la punta del laringoscopio sobre el aritenoides contralateral, lo más posterior
posible para evitar estimular las estructuras supraglóticas. Esta posición permite cierta visualización de la
superficie infraglótica de la cuerda vocal que se va a inyectar.
6. El cirujano que inyecta palpa la membrana cricotiroidea. En muchos pacientes, es posible ver (endoscópicamente)
la depresión de la mucosa subyacente durante esta maniobra. Esto es muy útil para estimar la altura del pliegue
vocal en relación con la membrana cricotiroidea. Si no se ve la impresión del dedo palpador, esta maniobra puede
realizarse con la aguja de inyección sin penetrar en la vía aérea.
7. El cirujano calcula las distancias vertical y horizontal desde este punto hasta el punto medio de la cuerda vocal
membranosa. La aguja (calibre 23 ó 25, de 2,5 cm de longitud) se coloca a lo largo de una línea vertical a unos 6
a 12 mm de la línea media; esta distancia depende del tamaño de la laringe. La aguja debe orientarse
perpendicularmente en relación con el ala tiroidea.
8. La aguja se coloca contra el ala tiroidea en el nivel vertical deseado a lo largo de esta línea. En la mayoría de las
mujeres y hombres jóvenes, una presión suave y constante permitirá que la aguja atraviese el cartílago. El cirujano
debe evitar "apuntar más allá" mientras la aguja pasa a través del cartílago tiroides para evitar entrar en el cartílago
tiroides.
vía aérea. Si la aguja encuentra una resistencia importante, se mantiene la aguja en la misma línea y se "pasea"
por el ala tiroidea hasta alcanzar la cara inferior del cartílago tiroides.
9. La aguja se avanza entonces medialmente, de nuevo perpendicularmente al ala tiroidea durante aproximadamente 3 a
4 mm a través de la unión del ala tiroidea y la membrana cricotiroidea. En este punto, la punta de la aguja se encuentra
en el pliegue vocal infraglótico y debe dirigirse casi recta verticalmente hacia arriba. Debe hacerse todo lo posible para
evitar penetrar en la vía aérea. La aguja puede penetrar en la mucosa infraglótica o en el suelo del ventrículo con la
imagen del laringoscopio flexible.
10. Para facilitar la identificación del punto en el que la aguja ha penetrado en la endolaringe, se puede mover
rápidamente la aguja hacia delante y hacia atrás varias veces en una distancia corta.
11. La punta de la aguja se redirige entonces a la parte principal de la cuerda vocal si no se encuentra en la cuerda
vocal membranosa.
12. Una vez confirmada la ubicación de la aguja, se inicia lentamente la inyección en las cuerdas vocales. En esta fase es
esencial una buena visualización de la cuerda vocal. A medida que se inyecta el material, la cuerda vocal se hincha.
El punto final de la inyección vendrá determinado por el aspecto endoscópico de la cuerda vocal, así como por la voz
del paciente. Dependiendo de la naturaleza de la sustancia inyectada, a menudo es deseable una sobrecorrección de
modesta a moderada. El paciente puede notar inmediatamente la mejoría en la voz; en la mayoría de los casos es
importante sobrecorregir más allá de este punto, si es posible, para permitir una mayor duración del beneficio global
de los materiales de aumento temporal.
13. Si el contorno no es el ideal (focalmente sobreinyectado) inmediatamente después de la inyección, una tos fuerte
puede "enderezar" la cuerda vocal como se ve durante la endoscopia. En caso de patología bilateral de las cuerdas
vocales, no suele haber limitaciones para tratar ambos lados al mismo tiempo.

Abordaje tirohioideo de la laringe

1. El cirujano pulveriza primero (mezcla tópica 50:50 de oximetazolina/lidocaína) en las fosas nasales.
2. La piel y los tejidos subcutáneos que recubren la escotadura tirohioidea se inyectan con una aguja de calibre 25 y
lidocaína al 1%.
3. El paciente debe colocarse sentado en posición vertical con el cuello extendido para exponer la escotadura tirohioidea.
4. Un ayudante pasa el laringoscopio flexible a través de la cavidad nasal (normalmente el lado izquierdo) y coloca el
laringoscopio de forma que la base de la lengua y la laringe se visualicen claramente.
5. Se introduce una aguja de calibre 25 (2,5 cm de longitud) y una jeringa con lidocaína tópica al 4% en las vías
respiratorias por encima de las cuerdas vocales a través de la membrana tirohioidea. La aguja se pasa
inmediatamente por encima de la escotadura tiroidea y se dirige agudamente hacia abajo hasta que la aguja entra
en la vía aérea en la zona del peciolo.
6. La posición correcta se confirma mediante la guía de fibra óptica y la capacidad de reintroducir aire en la jeringa.
Obsérvese que la ausencia de gárgaras laríngeas o tos sugiere que el paciente se ha tragado el anestésico y que
puede ser necesaria lidocaína adicional al 4%. La anestesia adecuada se consigue al cabo de 3 a 5 minutos. Como
alternativa, puede administrarse anestesia laríngea tópica a través de un canal de trabajo del laringoscopio flexible, si
se dispone de él.
7. El material de implante/inyectable se prepara en una jeringa adecuada conectada a una aguja de 25 ó 23, de
1,5 pulgadas.

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PACIENTES

8. La aguja se pasa en la línea media justo por encima de la escotadura tirohioidea en un ángulo agudo hacia abajo
justo por debajo de la barbilla del paciente. Si el paciente gira ligeramente la cabeza en dirección contraria a la del
cirujano, esto ayudará a establecer el ángulo óptimo.
9. La punta de la aguja atraviesa el espacio preepiglótico y entra en la laringe por el peciolo de la epiglotis.
10. Bajo la guía directa del monitor, el ayudante hace avanzar el endoscopio flexible para seguir la aguja hasta el lugar o
lugares de inyección adecuados.
11. La inyección bilateral de FV puede lograrse retrocediendo ligeramente la aguja (sin retirarla) y redirigiendo
la punta de la aguja bajo visualización directa hacia el otro lado (ver Fig. 36-9).

CUIDADOS POSPROCEDIMIENTO/COMPLICACIONES

Botox

Los pacientes pueden abandonar la consulta inmediatamente después de la inyección. Se debe advertir a los pacientes que
reciban inyecciones de TA-LCA de un periodo inicial de (1) disnea y (2) disfagia, especialmente a los líquidos, como se ha
comentado anteriormente. Los pacientes que reciban su segunda inyección cricoaritenoidea posterior deben ser advertidos de
la posibilidad de disnea y estridor.

Inyección o aumento de pliegues vocales

Inmediatamente después de la inyección de pliegues vocales en la oficina, los pacientes deben ser observados durante 20 a
30 minutos para controlar cualquier complicación de la inyección de pliegues vocales, en particular la dificultad de las vías
respiratorias. Los pacientes deben ser instruidos que no deben tomar nada por vía oral durante aproximadamente 2 horas
después de la inyección de pliegues vocales para permitir el tiempo adecuado para la anestesia local a desaparecer. Además,
los pacientes deben tener cuidado al reanudar la ingesta oral para asegurarse de que cualquier efecto anestésico residual se
ha disipado. El uso y la duración del reposo estricto de la voz después de la inyección de pliegues vocales no están
estandarizados y son a menudo determinados por el tamaño de la aguja de inyección de pliegues vocales y la preferencia del
cirujano. Debido a que la mayoría de las inyecciones en las cuerdas vocales se realizan ahora con agujas de calibre fino, el
reposo vocal prolongado (más de 24 horas) no suele estar indicado. Algunos cirujanos no sugieren el uso de reposo de la voz,
mientras que otros utilizan un período de 24 horas de reposo de la voz. La razón para el reposo de la voz después de la
inyección de pliegues vocales es minimizar la pérdida del material inyectado que se extruye a través del sitio de inyección (s)
si se permite la fonación inmediata. Los antibióticos y los esteroides no suelen estar indicados para este procedimiento. Los
pacientes deben ser instruidos que, a causa del edema de pliegue vocal y la sobreinyección del material de aumento, la calidad
de voz óptima no es típicamente alcanzada durante 1 a 2 semanas después de la inyección de pliegue vocal.

Las complicaciones de la inyección transoral en las cuerdas vocales incluyen la colocación inadecuada del material de
inyección en las cuerdas vocales: demasiado superficial en el espacio de Reinke, muy lateral en el espacio paraglótico (esto
puede causar más dolor) e inferior en la subglotis. Si durante el procedimiento se reconocen estas ubicaciones inadecuadas
de la inyección en las cuerdas vocales, a menudo el material puede "ordeñarse" fuera de la cuerda vocal con el uso de una
cánula Abraham, aplicando una suave presión lateral en la cuerda vocal. Si esto no es posible, es aconsejable que el material
del pliegue vocal, si es de naturaleza permanente (por ejemplo, hidroxiapatita de calcio), se retire bajo microlaringoscopia con
anestesia general en un futuro próximo. La inyección debe abortarse al primer signo de molestia en las vías respiratorias,
espasmo laríngeo o hinchazón inesperada de las cuerdas vocales. Si se inyecta aire inadvertidamente, puede producirse una
hinchazón dramática. Las complicaciones exclusivas de los abordajes percutáneos incluyen el taponamiento de la aguja con
cartílago (abordaje transtiroideo) y la hemorragia en la vía aérea. La hemorragia suele ser mínima, aunque cuando provoca tos,
la endolaringe puede cubrirse de una fina película de sangre, lo que limita la visibilidad. Se pide al paciente que haga gárgaras
(si es posible) y se puede continuar con el procedimiento. También puede producirse un hematoma en la piel que recubre el
lugar de la inyección, pero suele ser autolimitado.

Biopsia laríngea en consulta con EndoCDx

Este procedimiento se basa en la citología exfoliativa de superficie. Las indicaciones para este procedimiento son las lesiones
epiteliales preneoplásicas o de comportamiento incierto. Esta técnica de biopsia por cepillado puede utilizarse tanto para el
diagnóstico inicial como para la vigilancia patológica. Las contraindicaciones son las mencionadas anteriormente para
cualquier procedimiento en consulta[12].

1. La endolaringe debe anestesiarse como para cualquier inyección transoral o transnasal de las cuerdas vocales a través
de la
canal de trabajo de un laringoscopio flexible. La instilación de 2 ml de lidocaína al 4% de una a tres veces mientras
las cuerdas vocales del paciente están en aducción parece ser adecuada, pero la cantidad se deja a discreción del
cirujano.
2. El cepillo EndoCDx (Fig. 36-10) se guía a través del canal de trabajo del laringoscopio flexible.
Alternativamente, puede guiarse mediante endoscopia rígida indirecta utilizando una pinza de cocodrilo o de
copa para sujetar el cepillo.

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PACIENTES

3. El cepillo EndoCDx debe colocarse contra la lesión mientras se mantiene la presión angulando el laringoscopio. El
cepillo se gira contra la lesión a menos que se observe una hemorragia puntiforme. Al rotar el cepillo, debe hacerse
un movimiento enérgico hacia arriba y hacia abajo.
4. Hay que tener cuidado de no contaminar la muestra tocando otros sitios durante la extracción/retracción. El pincel se
introduce en su funda y se extrae, y el material (células) se esparce uniformemente sobre la cara con código de barras
de un portaobjetos de vidrio cerrado. Hay que tener cuidado de no contaminar la muestra tocando otros sitios durante
la extracción/retracción. Se vierte un paquete de fijador en el portaobjetos, que debe saturar el material. El portaobjetos
debe dejarse secar durante 15 minutos y, a continuación, colocarse en el soporte de portaobjetos suministrado por la
empresa.
5. El extremo con cerdas del cepillo se recorta en un vial suministrado. El vial se cierra y se envía a los laboratorios
CDx. El cepillo y el portaobjetos son analizados tanto por un citopatólogo formado como por un programa informático
propio. La única complicación importante que hay que tener en cuenta es la hemorragia, ya que el procedimiento en
sí es de corta duración. Esto puede evitarse prestando especial atención antes del procedimiento al estado de
coagulación del paciente, su historial médico y su medicación.

Figura 36-10 Cepillo EndoCDx.

(Reimpreso con permiso de CDx Laboratories, Inc.)

PERLAS

• La inyección percutánea guiada por EMG proporciona una administración eficaz de la toxina botulínica,
minimiza la difusión a los músculos vecinos y confirma la colocación de la aguja durante la EMG mediante la
activación muscular durante la actividad adecuada.

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PACIENTES

• La inyección percutánea de Botox bajo guía laringoscópica flexible (o rígida) es ideal para los profesionales que
realizan inyecciones laríngeas con poca frecuencia, ya que es más fácil de dominar y se basa en la confirmación
visual del objetivo en lugar de en la colocación ciega de la aguja.
• El aumento percutáneo de las cuerdas vocales en la consulta es una alternativa para los pacientes que
prefieren no someterse a anestesia general o que no toleran el aumento transoral de las cuerdas vocales
en la consulta.
• Una colocación adecuada del paciente, una endoscopia hábil por parte del asistente, la destreza del cirujano y el
conocimiento de los múltiples abordajes de las cuerdas vocales proporcionan las mayores probabilidades de éxito
para el aumento de las cuerdas vocales en la consulta.
• La biopsia por cepillado en consulta puede utilizarse para el diagnóstico y la vigilancia patológica de lesiones
sospechosas en las cuerdas vocales.

PITFALLS

• Los pacientes que tienen un reflejo nauseoso hiperactivo, ansiedad o secreciones copiosas son malos
candidatos para un procedimiento laríngeo en consulta.
• Los pacientes con temblor esencial no limitado a la glotis y la supraglotis obtienen peores resultados con las
inyecciones de Botox que aquellos con temblor esencial laríngeo focal.
• Múltiples puntos de inyección durante el aumento de las cuerdas vocales y la fonación temprana pueden provocar la
extrusión prematura de la sustancia inyectada.
• Una inyección demasiado superficial de material en la cuerda vocal (en el espacio de Reinke) durante los
procedimientos de aumento provoca rigidez y una disminución de la vibración de la cuerda vocal, lo que
conduce a un resultado de voz menos que óptimo. Una sobreinyección excesiva durante el aumento puede
provocar la obstrucción de las vías respiratorias, que es una complicación potencialmente desastrosa.

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Consulta de expertos: En línea e impreso

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Capítulo 37 - Fonomicrocirugía para lesiones benignas de las cuerdas vocales

Libby J. Smith,
Clark A. Rosen

Los pacientes que se quejan de ronquera, fatiga vocal, disminución del rango vocal, tensión u otros problemas vocales
requieren un examen laríngeo completo. Sobre la base de los resultados del examen laríngeo, varios tratamientos pueden
estar indicados, incluyendo la cirugía. Phonomicrosurgery abarca una variedad de operaciones electivas cuyo objetivo
principal es mejorar la calidad de la voz. Estos procedimientos se centran en técnicas microquirúrgicas de precisión para
extirpar lesiones benignas de las cuerdas vocales, que suelen producirse en el espacio subepitelial. La teoría de la cubierta
corporal de Hirano sobre la vibración vocal es primordial en el diseño de los principios microquirúrgicos y los procedimientos
quirúrgicos actuales[1]. La delicada interfaz entre la mucosa y la lámina propia superficial (cubierta) y las capas más profundas
de la lámina propia y el músculo (cuerpo) guía los avances quirúrgicos en la fonomicrocirugía (Fig. 37-1). La cicatrización de la
herida se optimiza preservando la lámina propia superficial de la mucosa siempre que sea posible y limitando la cirugía a las
capas de la cuerda vocal afectadas por la patología (permaneciendo lo más superficial posible en la cuerda vocal). Se cree
que así se consigue una mejor vibración de la onda mucosa postoperatoria, lo que probablemente mejore los resultados
vocales.

Figura 37-1 Vista transversal de una cuerda vocal que muestra las capas de la lámina propia de la cuerda vocal.
(Reimpreso con permiso de Hirano M: Clinical Examination of Voice. Nueva York, Springer-Verlag, 1981, p 5.)

SELECCIÓN DE PACIENTES
La fonomicrocirugía es un procedimiento electivo. Los riesgos y beneficios de la cirugía deben explicarse claramente al
paciente. Deben revisarse minuciosamente las limitaciones vocales del paciente (habla y canto), especialmente en relación con

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a los requisitos vocales de trabajos y aficiones. Este proceso de revisión suele durar varias semanas y en él participan el
paciente, la familia, un logopeda y, posiblemente, un especialista en voz cantada. Una vez que se han agotado todas las
terapias no quirúrgicas y se exige aún más a la voz del paciente, sólo entonces es apropiado proceder a la fonomicrocirugía.

Tipos de lesiones benignas de las cuerdas vocales[2]

Nódulos

Los nódulos son masas bilaterales benignas, no siempre simétricas, localizadas dentro de la lámina propia. Suelen localizarse
en el punto medio del pliegue vocal musculomembranoso. La disfonía respiratoria es el resultado de un cierre incompleto de
las cuerdas vocales. Los nódulos suelen aparecer en pacientes que utilizan la voz de forma agresiva (niños, animadoras). Una
vez eliminado el comportamiento fonotraumático, estas lesiones casi siempre se resuelven por sí solas. En consecuencia, la
cirugía y la cordotomía exploratoria rara vez están indicadas.

Masas fibrosas

Las masas fibrosas se componen de material fibroso irregular sin bordes claramente definidos y pueden aparecer en el espacio
subepitelial o cerca del ligamento del pliegue vocal. Estas masas suelen localizarse en el pliegue vocal mediomembranoso, ya
sea unilateral o bilateral, por lo que es frecuente el cierre incompleto del pliegue vocal.
Las lesiones unilaterales se asocian con frecuencia a una lesión reactiva contralateral. El desarrollo de una masa fibrosa se
asocia a menudo con fonotrauma crónico o hemorragia. El tratamiento inicial es la reducción y el uso adecuado de la voz. Si
éste fracasa, está indicada la escisión quirúrgica con una técnica de microcolgajo.

Las masas fibrosas ligamentosas se localizan más profundamente en el pliegue vocal y a menudo se atribuyen a fonotrauma
crónico o hemorragia. Pueden ser unilaterales o bilaterales, frecuentemente con un componente reactivo contralateral. Está
indicada la cirugía con microcolgajo. Debido a la disección profunda necesaria, el riesgo de una peor calidad de voz
postoperatoria es mayor que con masas más superficiales.

Quistes

Los quistes de las cuerdas vocales, tanto subepiteliales como ligamentosos, suelen ser unilaterales y localizarse en el borde
anterior (medial) de la porción mesomusculomembranosa de la cuerda vocal. Estas estructuras encapsuladas se atribuyen a
una obstrucción del conducto glandular o a un fonotrauma, o pueden ser congénitas. Son frecuentes la voz ronca por un
patrón de cierre en reloj de arena, la fatiga vocal y la alteración del control del tono. El tratamiento inicial es el uso adecuado
de la voz. Si éste no es adecuado para satisfacer las demandas vocales del paciente, se realiza una escisión con
microcolgajo.

Lesiones reactivas (lesiones secundarias)

Se cree que las lesiones reactivas son el resultado de la alteración de las fuerzas de contacto de una lesión contralateral
primaria, como un pólipo, un quiste o una masa fibrosa. La videostroboscopia rígida mostrará una lesión convexa (lesión
primaria) que encaja en una lesión cóncava (lesión secundaria). La extirpación quirúrgica de una lesión reactiva no suele ser
necesaria. El reposo de la voz, el uso reducido de la voz o la terapia de la voz es a menudo todo lo que se requiere. Además,
una vez tratada terapéuticamente la lesión primaria, la lesión reactiva suele reducir su tamaño o desaparecer. Si estas
medidas fracasan, se realiza una escisión con microcolgajo.

Pólipos

Los pólipos se localizan en la lámina propia superficial, en el punto medio del pliegue vocal musculomembranoso.
Generalmente son unilaterales, a veces con una lesión reactiva contralateral. Los pólipos pueden ser sésiles (ampliamente
adheridos a un pliegue vocal) o pediculados (colgando de un pedúnculo). Se cree que estas lesiones son producto de un
fonotraumatismo intenso o de una hemorragia de las cuerdas vocales. Agentes inflamatorios, deshidratación, tratamiento
hormonal y
los medicamentos antiinflamatorios pueden ser factores predisponentes. Los pólipos agudos se tratan reduciendo el uso de
la voz. Si esto no da resultado, en los pólipos sésiles se realiza una escisión con microcolgajo preservando la mucosa
normal. La truncación (escisión) se realiza para los pólipos pediculados.

Edema de Reinke (degeneración polipoide, poliposis difusa, corditis polipoide crónica)

El edema de Reinke significa la presencia crónica de un aumento de material gelatinoso en la lámina propia superficial. Suele
ser bilateral, pero puede ser asimétrico o unilateral. La voz del paciente es más grave y disfónica.
Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia por el edema de Reinke; sin embargo, esto se debe probablemente a un
sesgo de selección, ya que a las mujeres les molesta más el tono vocal bajo y la aspereza. Curiosamente, muchas mujeres
empleadas en campos tradicionalmente dominados por los hombres (abogadas, locutoras, etc.) padecen edema de Reinke.
En esta población de pacientes, la erradicación del edema de Reinke podría ser perjudicial para su vida profesional, ya que a
menudo se desea una voz más grave. El mayor factor de riesgo es el tabaquismo, además de las toxinas ambientales, el
reflujo y los fonotraumatismos.

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Cuando la acumulación patológica es grave, puede producirse obstrucción de las vías respiratorias. El tratamiento primario
consiste en eliminar los agentes causantes del edema de Reinke. Es absolutamente necesario dejar de fumar. La terapia
vocal puede ser útil ocasionalmente si la causa probable es un fonotrauma. Sólo después de varios meses de cumplimiento
de la deshabituación tabáquica y otros tratamientos conservadores (terapia médica del reflujo, evitación de toxinas y
logopedia) debe considerarse la cirugía. La extirpación conservadora de una parte del material gelatinoso se consigue
mediante una pequeña incisión de acceso en la cara superior de la cuerda vocal, seguida de una aspiración y ordeño mínimos
del material de la lámina propia superficial. La extirpación de demasiada lámina propia superficial provocará cicatrices y
ronquera permanente.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Para evaluar a un paciente con problemas de voz es fundamental realizar una anamnesis y una exploración física exhaustivas.
No sólo el examen completo de la cabeza y el cuello, sino también una amplia historia sobre las demandas vocales, el empleo,
y el canto es necesario. El examen laríngeo con laringoscopia nasofaríngea flexible es la mejor manera de evaluar el
movimiento bruto de las cuerdas vocales, como en el caso de paresia o parálisis de las cuerdas vocales. La estroboscopia
rígida desempeña un papel importante en el examen de las cuerdas vocales. Permite una evaluación superior del margen
vibratorio para poder determinar los efectos vibratorios de la lesión. La alteración o disminución de la onda mucosa (vibración
a lo largo del margen medial/vibratorio) provoca ronquera. Esta vista también permite al clínico buscar cicatrices asociadas en
las cuerdas vocales, que pueden ser una comorbilidad importante con diversas lesiones de las cuerdas vocales.

El sonido es el producto del flujo de aire subglótico que obliga a las cuerdas vocales cerradas a abrirse, lo que conduce a la
generación de una onda mucosa a lo largo del borde medial de la cuerda vocal. El cierre de las cuerdas vocales durante este
ciclo vibratorio se consigue mediante el retroceso elástico inherente de la cuerda vocal y el efecto Bernoulli. Esto se denomina
teoría aerodinámica mioelástica de la fonación. Este ciclo suele producirse entre 100 y 800 veces por segundo, según
determine el tono del paciente. Una masa en las cuerdas vocales puede alterar este proceso normal y provocar ronquera y
otras afecciones vocales. Dependiendo de la historia del paciente y el examen laríngeo, ya sea nasolaringoscopia flexible
(anormalidades brutas de movimiento de las cuerdas vocales), estroboscopia rígida (lesiones), o ambos pueden necesitar ser
realizado para evaluar plenamente la laringe. Estos exámenes laríngeos proporcionarán al cirujano una idea de la profundidad
y el tipo de lesión.
Aunque todas las lesiones de las cuerdas vocales se envían a patología para su evaluación, es difícil para los patólogos
distinguir
entre nódulos, quistes y pólipos basándose en las características histológicas. Por lo tanto, la clasificación precisa de las
lesiones benignas de las cuerdas vocales se basa en la evaluación del cirujano en el quirófano, incluida la ampliación con el
microscopio quirúrgico, la palpación de la cuerda vocal y la identificación de las características físicas de la lesión o lesiones,
como una masa quística o fibrosa.

La terapia preoperatoria de la voz es muy importante para preparar al paciente para la cirugía. A menudo se programan una
o dos sesiones si el paciente no recibió terapia de voz antes de tomar la decisión de someterse a una intervención
quirúrgica. Los medicamentos anticoagulantes deben evitarse en el preoperatorio si es médicamente posible. Dejar de fumar
es fundamental para mejorar la cicatrización postoperatoria. El paciente también debe evitar el abuso vocal y el mal uso
preoperatorio. Estas directrices prepararán al paciente y a las cuerdas vocales para la cirugía.

El reposo absoluto de la voz (≈7 días) y el uso reducido de la voz (de 7 a 10 días adicionales) después de la cirugía deben
discutirse con el paciente antes de la operación. La cantidad de reposo de la voz se determina por la extensión de la cirugía a
lo largo del margen vibratorio de la cuerda vocal (la porción medial de la cuerda vocal musculomembranosa que hace
contacto con la otra cuerda vocal durante la vibración). El paciente debe hacer los cambios de horario apropiados para cumplir
con las restricciones de voz postoperatorias prescritas. Si el paciente presenta algún síntoma de reflujo laringofaríngeo (globo,
carraspeo, mucosidad excesiva, tos, acidez[3]) o signos (edema infraglótico, obliteración ventricular, eritema laríngeo, edema
de las cuerdas vocales, edema laríngeo difuso, hipertrofia laríngea posterior, granuloma o mucosidad endolaríngea espesa[4]),
debe iniciarse la medicación adecuada para el reflujo al menos 4 semanas antes de la cirugía. Esto disminuirá el riesgo de
complicaciones postoperatorias de cicatrización de heridas.

La discusión del consentimiento para la fonomicrocirugía debe incluir los riesgos asociados con la anestesia general, infección,
hemorragia, lesión dental, lesión de la articulación temporomandibular, y la lesión del nervio lingual.[5] Una discusión seria
entre el paciente y el cirujano que implica el riesgo pequeño pero real de no mejora de la voz o el empeoramiento de la función
vocal debe tener lugar antes de la cirugía. Teniendo en cuenta la naturaleza electiva de estas cirugías, el paciente debe
aceptar estos riesgos[6].

ENFOQUES QUIRÚRGICOS

Anestesia

La estrecha comunicación entre el cirujano y el equipo de anestesia es importante para el éxito de la fonomicrocirugía. Estos
procedimientos requieren anestesia general, con relajación completa del paciente durante toda la intervención. La
administración intravenosa preoperatoria de esteroides y glicopirrolato (Robinul) (a menos que esté contraindicado) mejorará
el entorno quirúrgico al minimizar la inflamación y las secreciones. Debe colocarse un tubo endotraqueal pequeño (tamaño 5,0
a 5,5) sin la ayuda de un estilete. El tubo más pequeño no sólo mejora la visualización para el cirujano,

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pero también disminuye la posibilidad de lesión de la cuerda vocal en la intubación. Si la cuerda vocal se lesiona durante la
intubación, puede ser necesario cancelar la intervención. A menudo es más fácil insistir en la importancia de una intubación
cuidadosa si se habla de la intervención quirúrgica prevista con el anestesista antes del procedimiento y si el cirujano está
presente durante la intubación. Si un tubo endotraqueal impide una visualización adecuada, puede utilizarse la ventilación por
chorro. La ventilación traqueal por chorro es preferible a la ventilación supraglótica por chorro porque no se produce vibración
en el lugar de la intervención ni desecación de los tejidos de las cuerdas vocales y permite al equipo de anestesia controlar los
niveles de CO2.

Colocación del paciente

La posición del paciente es fundamental para obtener la mejor visualización de la laringe. La posición óptima es supina con el
cuello flexionado y la cabeza extendida (Fig. 37-2). La posición de Trendelenburg a menudo ayuda a proporcionar el ángulo
adecuado para la cirugía. Se protegen los dientes y la cresta alveolar, seguido de la inserción atraumática del laringoscopio.
Debe utilizarse el laringoscopio más grande posible para permitir al cirujano la máxima exposición para operar a nivel de las
cuerdas vocales. La suspensión del laringoscopio se realiza una vez que el cirujano está satisfecho con la exposición.
Actualmente existen varios dispositivos de suspensión. Los autores prefieren un sistema de suspensión en forma de "horca"
porque el vector de fuerza es más ventajoso que un fulcro (soporte de Lewy o torácico). Puede aplicarse velcro o cinta
adhesiva en la cara anterior del cuello a nivel del cricoides o la tráquea para mejorar la exposición[7]. Debe evitarse la presión
anterior sobre el cartílago tiroides porque reducirá la tensión sobre las cuerdas vocales, dificultando así la fonomicrocirugía.

Figura 37-2 Colocación del paciente para la laringoscopia con microsuspensión: flexión del cuello y extensión de la cabeza.

Equipamiento

Una vez que el paciente se encuentra en la posición correcta y la laringe está adecuadamente expuesta, la visualización con
telescopios rígidos de 0, 30, 70, (Fig. 37-3) y posiblemente 120 grados mejorará la comprensión del cirujano de la extensión
de la patología de las cuerdas vocales. Es importante la fotodocumentación tanto desde el punto de vista médico como
médico-legal. A continuación se utiliza un microscopio quirúrgico para proporcionar visión binocular. La conexión del
microscopio a una torre de vídeo no sólo ayudará a la enseñanza de los estudiantes, sino que también ayudará al personal
del quirófano a saber lo que está haciendo el cirujano.

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Figura 37-3 Comparaciones de las vistas preoperatorias de la lesión y postoperatorias tras la cirugía de microcolgajo con telescopios de 0, 30 y 70
grados. A, Vista preoperatoria con un telescopio de 0 grados. A2, Vista postoperatoria con un telescopio de 0 grados. B, Vista preoperatoria con un
catalejo de 30 grados. B2, Vista postoperatoria con un endoscopio de 30 grados. C, Vista preoperatoria con un endoscopio de 70 grados. C2, Vista
postoperatoria con un
Alcance de 70 grados.

La fonomicrocirugía es una cirugía de precisión. Por lo tanto, el control óptimo de la instrumentación con la mano se ve
favorecido por un apoyo estable del antebrazo mediante una silla especializada con soportes para los brazos, similar a la
utilizada en cirugía neurológica u oftalmológica.

Para realizar estos procedimientos se requiere instrumental microlaríngeo. Las pinzas de copa especializadas, las pinzas
triangulares, las tijeras, las pinzas de cocodrilo curvadas, los dispositivos de succión pequeños (3 French, 5 French, 7 French)
y los cuchillos (de hoz, rectos) son los instrumentos más utilizados. Los cuchillos tienden a desafilarse rápidamente, por lo que
deben sustituirse cuando sea necesario para reducir la incidencia de desgarros en lugar de cortes de tejido.

Los láseres tienen un uso limitado en fonomicrocirugía. No hay ninguna ventaja clara en utilizar un láser frente a una técnica
de "acero frío", sobre todo teniendo en cuenta el riesgo de lesión térmica y el coste de utilizar un láser.

Técnica del microcolgajo (minicolgajo, microcolgajo medial)

Históricamente, la técnica del microcolgajo implicaba una incisión a lo largo de la cara lateral de la superficie superior de la
cuerda vocal, con una disección posterior medial a la lesión. A continuación, la lesión se disecaba cuidadosamente y se
extirpaba. Se volvió a colocar el gran colgajo lateral. En la zona de la disección se encontraron cicatrices, denotadas por la
disminución de la onda mucosa observada en la estroboscopia rígida. Este problema condujo a la revisión del procedimiento,
con menos cicatrices más allá de los confines de la lesión. Este nuevo procedimiento se denominó minicolgajo[8] o
microcolgajo medial[9].

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consiste en iniciar la disección inmediatamente lateral a la lesión y evitar la disección innecesaria en el tejido sano. A partir de
ahora se utilizará el término técnica de microcolgajo para designar este nuevo procedimiento.

Tres principios rectores hacen que el abordaje con microcolgajo de la patología subepitelial sea la más útil de las operaciones
de fonomicrocirugía: (1) realizar la incisión epitelial lo más cerca posible de la patología submucosa,
(2) no alterar el tejido normal que rodea la patología de las cuerdas vocales, y (3) permanecer en un plano lo más superficial
posible. A menudo se inyecta epinefrina (concentración 1:10.000) en la base de la lesión antes de realizar la incisión para
asegurar la hemostasia y lograr la hidrodisección para una mejor identificación del plano quirúrgico adecuado (plano
submucoso). La incisión se realiza por encima o inmediatamente lateral a la lesión (Fig. 37-4). Esto disminuye el daño al tejido
normal circundante. Se puede utilizar una hoz o un bisturí recto. A continuación, se puede utilizar un pequeño elevador curvo
para desarrollar el plano entre el microcolgajo mucoso y la patología. A menudo es más fácil desarrollar este plano anterior o
posterior a la lesión y luego extenderlo sobre la propia lesión (Fig. 37-5). Esta es la maniobra más difícil de la cirugía con
microcolgajo y debe realizarse con mucha paciencia y precaución. Pueden ser necesarias unas pequeñas microtijeras curvas
para liberar bandas fibrosas entre el microcolgajo y la patología submucosa o entre la patología submucosa y el ligamento
vocal subyacente. El desarrollo de un plano entre la patología submucosa y el ligamento vocal suele ser más fácil, excepto
con los quistes de las cuerdas vocales y las masas fibrosas que afectan al ligamento vocal. Una vez disecada la patología
submucosa, se retira cuidadosamente y se envía para examen patológico (Fig. 37-6). A continuación, se vuelve a cubrir el
microcolgajo (Fig. 37-7). Al finalizar la escisión, el borde libre (borde anterior, borde medial) debe ser completamente recto, sin
concavidades ni marcas mucosas (ver Fig. 37-3). La hemostasia se consigue inyectando epinefrina en la zona quirúrgica
antes de la incisión y colocando paños impregnados de epinefrina durante y después de la extirpación quirúrgica de la lesión.

Figura 37-4 A, Incisión mucosa en la unión de la patología de las cuerdas vocales y la superficie superior de la cuerda vocal. B, Cordotomía en la
cara lateral de la lesión con bisturí de hoz.

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Figura 37-5 A y B, Desarrollo de un plano con un disector romo entre la lesión y los tejidos más profundos.

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Figura 37-6 Extirpación de la lesión y de la mucosa redundante.

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Figura 37-7 Microcolgajo reimplantado sobre la zona operatoria.

Técnica de truncamiento

La truncación (escisión) de la patología benigna de las cuerdas vocales es aplicable ocasionalmente. La lesión debe ser
pediculada, sin afectación del tejido más profundo. En estos casos no es factible un abordaje con microcolgajo. La patología
se agarra y se retrae suavemente medialmente, y el pedúnculo se corta a nivel de la mucosa del pliegue vocal (Fig. 37-8). Se
producirá un pequeño defecto epitelial. La hemostasia se consigue con pledgets empapados en epinefrina.

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Figura 37-8 Truncamiento de un pólipo de las cuerdas vocales (línea discontinua).

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
El reposo de la voz es un componente de casi todos los procedimientos fonomicroquirúrgicos. El reposo absoluto (estricto) de
la voz puede oscilar entre 2 y 14 días. La duración del reposo absoluto de la voz depende del alcance de la intervención
quirúrgica, de la conformidad del paciente y de la filosofía y la experiencia del cirujano. El reposo absoluto de la voz consiste
en la restricción de las siguientes actividades: hablar, susurrar, silbar, hacer esfuerzos, maniobras de Valsalva, toser y
estornudar. Una vez finalizado el reposo estricto de la voz, debe realizarse una estroboscopia rígida para evaluar el nivel de
cicatrización de la zona quirúrgica de las cuerdas vocales. Si hay una cobertura epitelial adecuada, el paciente pasa a un uso
ligero de la voz (reposo relativo de la voz), que suele definirse como de 5 a 10 minutos de emisión de voz entrecortada y
"aireada" por hora. La cantidad de uso de la voz se incrementa a lo largo de las semanas siguientes, a menudo con la ayuda
de un logopeda.

Los pacientes deben seguir tomando medicamentos contra el reflujo después de la intervención para contribuir al proceso de
curación. Se recomienda encarecidamente una hidratación adecuada. Dejar de fumar después de la intervención es
importante para una cicatrización óptima.

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la fonomicrocirugía abarcan desde las medidas adoptadas para lograr una exposición adecuada,
pasando por los puntos técnicos quirúrgicos, hasta los resultados vocales adversos. La posibilidad de que se produzcan
lesiones dentales aumenta cuando el paciente presenta una dentición deficiente o le faltan varios dientes y cuando existen
dificultades para lograr la exposición de la laringe.
Con frecuencia, estos pacientes pueden ser detectados antes de la cirugía. Si se produce una lesión dental, debe repararse
rápidamente a satisfacción del paciente para minimizar los sentimientos negativos hacia el cirujano y el anestesista. La lesión
del nervio lingual (entumecimiento de la lengua, cambio en la sensación del gusto) se produce en aproximadamente el 10%
al 20% de los pacientes. Estos síntomas son transitorios y se deben a la presión del laringoscopio, y suelen desaparecer en
4 semanas.

Existe un riesgo de entre el 1% y el 2% de que la voz no mejore tras la fonomicrocirugía, además de un riesgo de entre el 1%
y el 2% de que la voz empeore tras la intervención. Esto suele deberse a una mala cicatrización de la herida con formación de
cicatrices. Si la cirugía requiere una disección más profunda en el ligamento vocal, la formación de cicatrices es probable.
Actualmente no existe cura para la cicatrización de las cuerdas vocales, por lo que se desaconseja la alteración inadvertida de
los tejidos profundos hasta la lámina propia superficial a menos que lo exija la patología. Si el microcolgajo no se cubre
adecuadamente sobre la herida quirúrgica y, por lo tanto, no se adhiere al pliegue vocal, se producirá un crecimiento epitelial
profundo al microcolgajo. En ese caso es necesaria la extirpación quirúrgica del microcolgajo. La necrosis del microcolgajo y
la muerte del colgajo pueden producirse con edema excesivo y traumatismos[10], por lo que el colgajo debe tratarse siempre
con sumo cuidado. Si se produce necrosis del microcolgajo, la cuerda vocal sanará adecuadamente por sí sola, pero tardará
más tiempo. La rigidez postoperatoria significativa (cicatrización) puede tratarse con varias inyecciones mensuales de
esteroides submucosos en un intento de modificar el proceso de cicatrización de la herida.

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PERLAS

• El examen laríngeo con un videostroboscopio rígido proporciona información valiosa sobre el posible tipo y
profundidad de las lesiones benignas de las cuerdas vocales.
• El cuidado preoperatorio de la voz en forma de terapia vocal y asesoramiento para la cirugía es primordial para
proporcionar al paciente unas expectativas realistas y para promover la correcta cicatrización de las heridas.
• Es necesario comprender claramente la anatomía de las cuerdas vocales para realizar una disección quirúrgica
precisa de los microcolgajos.
• La estrecha colaboración con el equipo de anestesia, la correcta colocación del paciente, la exposición laríngea
adecuada y la instrumentación apropiada son vitales para el éxito.
• El reposo postoperatorio de la voz, las restricciones vocales y la terapia vocal son pasos importantes en la
recuperación.

PITFALLS

• Una disección imprecisa en las capas más profundas de la cuerda vocal (ligamento vocal y músculo) provocará la
formación de cicatrices y peores resultados vocales.
• El fonotrauma inmediatamente después de la cirugía provocará cicatrices.
• Se producen lesiones dentales, a menudo como resultado de una mala dentición o de una colocación incorrecta del
laringoscopio.
• El empeoramiento de la voz después de la cirugía o la ausencia de mejoría de la voz (del 1% al 2% de los
pacientes en cada caso) es un riesgo real y debe discutirse con franqueza antes de la operación.
• Apresurar a un paciente para que se someta a una intervención quirúrgica antes de que el médico y el
logopeda realicen una evaluación exhaustiva es perjudicial para el cuidado final del paciente y puede
degradar el resultado de la intervención.

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PACIENTES

Consulta de expertos: En línea e impreso

Capítulo 38 - Inmovilidad bilateral de las

cuerdas vocales
Libby J. Smith,
Clark A. Rosen

La inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales no es una afección frecuente. Los pacientes suelen presentar síntomas de
insuficiencia de las vías respiratorias, como estridor y disnea, con una voz normal o casi normal. Esto contrasta con los
pacientes con inmovilidad unilateral de las cuerdas vocales, que suelen quejarse de voz entrecortada y aspiración. La BVFI
incluye la inmovilidad tanto por causas neurogénicas como por fijación mecánica de las articulaciones cricoaritenoideas (CA).

La parálisis bilateral de las cuerdas vocales (PFVV) puede deberse a (1) lesiones iatrogénicas del nervio laríngeo recurrente
(por ejemplo, tiroidectomía, cirugía del disco cervical anterior, endarterectomía carotídea, cirugía esofágica), (2) trastornos
neurológicos progresivos (por ejemplo, esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Shy-Drager, siringomielia, síndrome de
Guillain-Barré), y (3) causas idiopáticas. La fijación mecánica de las articulaciones CA que causa BVFI puede deberse a (1)
fijación de la articulación CA secundaria a radioterapia, artritis reumatoide y otros trastornos del tejido conjuntivo, y trastornos
infiltrativos benignos como amiloidosis, enfermedades granulomatosas y traumatismos y (2) estenosis glótica posterior (EGP).

Identificar correctamente la causa de la BVFI y la BVFP es fundamental para orientar el tratamiento y dar forma a las
expectativas tanto del paciente como del cirujano. El objetivo del tratamiento es mejorar la vía aérea minimizando los
efectos adversos sobre la voz.

SELECCIÓN DE PACIENTES
Los pacientes con BVFI suelen presentar obstrucción sintomática de las vías respiratorias y a menudo ya tienen una
traqueostomía y desean ser decanulados. Las contraindicaciones para tratar la BVFI, aparte de la realización de una
traqueotomía, son la presencia de aspiración o un trastorno neurológico rápidamente progresivo. Las contraindicaciones
relativas al tratamiento de la PGS son el estado pulmonar comprometido, la diabetes no controlada y la radioterapia previa. Las
expectativas poco realistas por parte del paciente son una contraindicación relativa para tratar todos los tipos de BVFI. Los
pacientes deben comprender y aceptar que para mejorar sus vías respiratorias, la calidad de su voz puede verse afectada
negativamente. Los pacientes también deben esperar tener una peor calidad vocal a expensas de una vía aérea mejorada.
Este asesoramiento debe ser franco y estar bien documentado. Un paciente que no esté dispuesto a aceptar ninguna
disminución de la función vocal debe ser considerado para una traqueotomía y no para una cirugía de agrandamiento glótico.
Además, el paciente debe comprender que pueden ser necesarios múltiples procedimientos para optimizar la vía aérea con el
menor impacto potencial sobre la voz. Esto permite al cirujano ampliar la vía aérea glótica de forma escalonada y
conservadora, lo que con suerte minimizará el impacto negativo sobre la voz.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Es difícil distinguir entre BVFP y BVFI únicamente mediante la exploración física. Una anamnesis detallada ayuda a acotar el
diagnóstico diferencial, pero suelen ser necesarios estudios adicionales.

La electromiografía laríngea de los complejos musculares tiroaritenoideo-cricoaritenoideo lateral (TA-LCA) derecho e izquierdo
es útil para determinar la causa de la BVFI. Si la BVFP está presente, habrá evidencia de lesión neurológica significativa, con
o sin recuperación parcial. Si el patrón neurológico muestra una nueva lesión con posibilidad de recuperación, es prudente
retrasar la cirugía destructiva[1]. Los autores defienden que, en un intento de preservar la voz, la cirugía debe afectar al
pliegue vocal con peor estado neurológico. Esto puede mejorar los resultados de la voz al no alterar el pliegue vocal que tiene
mejor estado neurológico y, por tanto, mejor tono muscular. Los pacientes con BVFI y PGS, a diferencia de aquellos con
BVFP, tendrán una actividad neurológica normal de los complejos musculares TA-LCA.

La palpación manual de ambas articulaciones CA, ya sea en la consulta[2] o en el quirófano, puede ayudar aún más a detectar
la causa de la BVFI y a orientar la planificación quirúrgica. Cuando ambas articulaciones están alteradas, la palpación puede
determinar la articulación CA con menor amplitud de movimiento. Este es el lado óptimo para la cirugía estática de
agrandamiento glótico.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
Los estudios de imagen son importantes en la evaluación de un paciente con inmovilidad idiopática de las cuerdas vocales. La
tomografía computarizada (TC) mejorada o la resonancia magnética (RM) de la base del cráneo, el cuello y la parte superior
del tórax pueden ayudar a identificar el lugar de una lesión (tronco encefálico, nervio vago o nervios laríngeos recurrentes).
Tomografía computarizada mejorada con

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PACIENTES

Los cortes a través de la laringe se utilizan para evaluar la articulación CA en busca de anomalías o, en el caso del PGS, la
extensión de la estenosis, que puede cambiar el tipo de intervención quirúrgica. También puede identificarse una subluxación
o luxación aritenoidea. La IRM del cerebro es necesaria cuando se sospechan causas cerebrales o del tronco encefálico,
como un ictus o una malformación de Arnold-Chiari.

Los estudios de la deglución son cruciales en los pacientes que se quejan de disfagia. Dado que la incidencia de aspiración es
alta después de muchos tipos de cirugía para mejorar las vías respiratorias, la cirugía más conservadora o la traqueotomía
pueden ser más apropiadas para los pacientes con disfagia o capacidad de deglución tenue.

ENFOQUES QUIRÚRGICOS

Inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales

El tratamiento quirúrgico del BVFI implica la ampliación estática de la vía aérea glótica. Un enfoque gradual para crear una vía
aérea adecuada puede ser prudente. El cirujano debe integrar los problemas comórbidos del paciente en el proceso de toma
de decisiones quirúrgicas. En general, los pacientes con trastornos neurológicos rápidamente progresivos u otras afecciones
comórbidas graves suelen tratarse mejor con una traqueotomía. La mayoría de las demás causas de BVFI pueden tratarse
con técnicas endoscópicas conservadoras. Los procedimientos de cordotomía transversal y aritenoidectomía medial son
opciones conservadoras ideales porque la vía aérea se amplía con menos efectos perjudiciales sobre la calidad vocal[3] que
los que se producen con los procedimientos de aritenoidectomía externa y total. La aritenoidectomía total crea una vía aérea
posterior más grande, pero es más probable que provoque aspiración y una disminución importante de la calidad vocal. La
lateralización con sutura endoscópica es útil como medida temporal cuando no hay pérdida de mucosa en la glotis posterior.
La aritenoidectomía externa (abierta) se reserva para pacientes en los que los procedimientos endoscópicos han fracasado o
son imposibles debido a limitaciones anatómicas. El tratamiento del SGP puede realizarse mediante técnicas endoscópicas o
abiertas y consiste en la lisis de las sinequias interaritenoideas, la creación de un colgajo de microtrampa o las técnicas
mencionadas anteriormente. Si el paciente ya tiene una traqueostomía antes de la cirugía aritenoidea, debe permanecer en
su sitio hasta que pueda realizarse un ensayo de taponamiento adecuado para la decanulación, aproximadamente 6 semanas
después de la cirugía.

Palpación de la articulación cricoaritenoidea

La palpación de la articulación CA se realiza colocando un instrumento resistente junto a la apófisis vocal y empujando
lateralmente. Se puede utilizar un instrumento como una cánula de Abrams si el paciente está despierto. Se puede utilizar un
elevador laríngeo romo o unas pinzas de copa grande para palpar la articulación mientras el paciente está bajo anestesia
general. Ambas articulaciones CA se evalúan para comparar el grado de esfuerzo necesario para desplazar la apófisis vocal
y la velocidad de retroceso del tejido medial. Si una articulación CA muestra un mejor movimiento, la cirugía se realiza
inicialmente en el lado contralateral (peor). Si la región interaritenoidea se desplaza durante esta maniobra, es probable que
exista SGP.

Asegurar la vía aérea

La vía aérea del paciente se asegura mediante intubación con un tubo endotraqueal (ETT) seguro con láser si procede,
colocación de una traqueostomía o ventilación por chorro. El método de mantenimiento de la vía aérea se determina en
función de la gravedad de la restricción de la vía aérea del paciente, las afecciones comórbidas y la intervención quirúrgica
que se vaya a realizar.

Traqueostomía

La traqueostomía es una opción razonable para los pacientes con BVFI, especialmente aquellos con disfagia o enfermedad
neurológica rápidamente progresiva, así como para los pacientes que no desean una disminución de la función vocal (véase el
Capítulo 68).

Cordotomía transversal

La cordotomía transversal (cordectomía posterior) fue descrita por Dennis y Kashima en 1989[4] como una cirugía más
conservadora que la aritenoidectomía total. Se intuba al paciente con un tubo endotraqueal de 5,0 ó 5,5 mm, si no existe una
traqueostomía previa. El laringoscopio se suspende y se inclina hacia el lado operatorio. Normalmente, la ETT puede
colocarse en la glotis posterior para permitir la exposición de la apófisis vocal del lado que se va a operar. Como alternativa, el
tubo endotraqueal puede colocarse en la parte anterior del laringoscopio o puede utilizarse ventilación por chorro. Se toman
precauciones con el láser de CO2, incluida la colocación de una compresa empapada en solución salina en la subglotis para
evitar que se rompa el manguito del tubo endotraqueal. Un ajuste típico del láser de CO2 de 4 vatios, superpulso, con un
tamaño de punto pequeño (0,25 a 0,4 mm) minimiza el daño térmico colateral. Tras confirmar la localización de la apófisis
vocal, se practica una incisión justo por delante de la misma. Se tiene cuidado de no exponer el cartílago aritenoides para
evitar la formación de un granuloma. La cordotomía se extiende a todo lo ancho de la verdadera cuerda vocal y separa
completamente la cuerda vocal de la apófisis vocal. La incisión también puede incluir los 3 ó 4 mm mediales de la falsa cuerda
vocal (Fig. 38-1). La hemostasia se consigue con láser, cauterio de succión o cauterio bipolar. La evaluación endoscópica con
un telescopio de 30 grados debe confirmar que la cordotomía está a ras con la pared de la subglotis lateralmente. La
aplicación de mitomicina C tópica (0,5 mg/mL) en la herida durante 5 minutos es un tratamiento complementario opcional en
un intento de disminuir la formación de fibroblastos y tejido cicatricial en el lugar de la operación. Al final de la intervención se
utiliza lidocaína en aerosol al 4%.

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PACIENTES

procedimiento para minimizar el laringoespasmo postoperatorio.

Figura 38-1 Incisión con láser de CO2 que se extiende lateralmente hasta el anillo cricoideo para la cordotomía transversal.

Aritenoidectomía medial

En 1993, Crumley y sus colegas describieron una versión más conservadora de la aritenoidectomía total[5]. Se intuba al
paciente con un tubo endotraqueal 5 o 5,5 seguro para láser. Se toman precauciones de seguridad con el láser. La ablación
con láser de CO2 de los 2 a 3 mm más mediales del cuerpo del cartílago aritenoides da lugar a la ampliación de la vía aérea
glótica posterior. La apófisis vocal y la mucosa intraaritenoides no deben alterarse (Fig. 38-2). La cantidad de cartílago
aritenoides obliterado depende del grado de compromiso de la vía aérea y de la reacción tisular. Inicialmente, es prudente ser
conservador en la resección por si el paciente pudiera requerir una aritenoidectomía medial contralateral o una cirugía de
ampliación de la vía aérea en el futuro. Esto debe discutirse antes de la cirugía. La hemostasia se consigue con el láser o con
pledgets empapados en epinefrina (concentración 1 : 10.000). La aplicación de mitomicina C es opcional.
La anestesia laringotraqueal con lidocaína al 4% se utiliza para minimizar el laringoespasmo postoperatorio.

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Figura 38-2 Defecto tras aritenoidectomía medial con láser.

Aritenoidectomía total

El procedimiento clásico de aritenoidectomía total fue descrito por Ossoff y asociados en 1983[6]. Se siguen los mismos
pasos iniciales que con el procedimiento de aritenoidectomía medial. La ablación continua con láser de CO2 de todo el cuerpo
del aritenoides se consigue eliminando cartílago hasta que el defecto esté a ras con la pared del anillo cricoideo (posterior y
lateralmente) (Fig. 38-3). Esto puede verificarse con un telescopio de 70 grados. Desde el punto de vista de las vías
respiratorias, no hay razón para extirpar más aritenoides de los que se encuentran dentro del anillo cricoideo. Para lograr la
hemostasia se utiliza el láser y pledgets empapados en epinefrina (concentración 1:10.000), y la aplicación de mitomicina C
es opcional. Se utiliza anestesia laringotraqueal con lidocaína al 4% para minimizar el laringoespasmo postoperatorio.

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PACIENTES

Figura 38-3 La aritenoidectomía total da lugar a la extirpación del cartílago aritenoides (región sombreada) dentro del anillo cricoideo (asterisco).

Sutura endoscópica lateralización

Este procedimiento se basa en la técnica de Lichtenberger y Toohill[7] y se utiliza como medida temporal en pacientes con FPV
sintomática precoz que tienen un pronóstico incierto de recuperación. La lateralización endoscópica con sutura no debe
realizarse si el paciente ha sufrido un traumatismo reciente en la glotis posterior con un tubo endotraqueal o si está intubado.
Bajo visualización microscópica o telescópica, se carga un dispositivo portaagujas endoextralaríngeo con sutura de Prolene 2-
0. Se empuja la aguja a través de la glotis posterior y se inserta la sutura. La aguja se introduce a través de la piel y la laringe,
justo por delante y por debajo de la apófisis vocal de la cuerda vocal más medializada. La sutura se fija fuera del cuello. El
extremo proximal de la misma sutura se introduce a través de la aguja libre diseñada para ser utilizada con el portaagujas.
Esta aguja se empuja a través de la laringe ligeramente superior al pliegue vocal. Se ejerce tracción sobre estas dos suturas
para lateralizar la cuerda vocal. Las suturas se anudan sobre un botón de silicona en la piel. Este paso se repite, con la
colocación de otra sutura de lateralización 1 a 2 mm anterior a la primera sutura (Fig. 38-4). Este procedimiento puede
realizarse junto con una aritenoidectomía parcial como parte de un procedimiento permanente.

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PACIENTES

Figura 38-4 Las suturas se colocan alrededor de la cuerda vocal y se suturan sobre un botón de la piel, lateralizando así la cuerda vocal.

Aritenoidectomía abierta

Para exponer y extirpar el cartílago aritenoides puede utilizarse una laringofisura anterior (véase el capítulo 42) o un abordaje
lateral con resección del borde posterior del cartílago tiroides y elevación de la mucosa del seno piriforme. Sin embargo, con
los avances de las técnicas endoscópicas, estos abordajes rara vez son necesarios.

Estenosis glótica posterior

El PGS puede causar BVFI. Suele asociarse a la intubación y a la enfermedad por reflujo extraesofágico. La PGS se
manifiesta como una obstrucción progresiva de las vías respiratorias, normalmente entre 4 y 8 semanas después de la
extubación. El tejido de granulación puede cubrir el cartílago aritenoides y la hendidura interaritenoides. Si se observa esto, el
desbridamiento rápido se asocia a una menor formación de tejido cicatricial y, en consecuencia, a una menor estenosis de las
vías respiratorias.

Bogdasarian y Olsen desarrollaron un sistema de clasificación para el SGP que es útil para determinar la cirugía necesaria
para tratar adecuadamente la estenosis[8] El grupo menos grave de pacientes son aquellos con sinequias interaritenoideas y
un tracto sinusal posterior. El siguiente grupo incluye aquellos con una red glótica posterior que limita el movimiento de los
aritenoides, sin fijación de las articulaciones CA y sin tracto sinusal posterior. El tercer grupo parece similar al segundo; sin
embargo, una articulación CA está fijada. El grupo más grave y difícil de tratar es el de los pacientes con fijación de ambas
articulaciones CA (Fig. 38-5).

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PACIENTES

Figura 38-5 Gradación de la estenosis glótica posterior. A, Sinequia interaritenoidea con tracto sinusal posterior. B, Red glótica posterior con cartílago
aritenoides móvil. C, Red glótica posterior con fijación de un cartílago aritenoides. D, Red glótica posterior con fijación de ambos cartílagos aritenoides.
cartílagos.
(Adaptado de Cotton RT, Manoukian JJ: Glottic and subglottic stenosis. En Cummings CW [ed]: Otolaryngology-Head & Neck
Surgery. St Louis, CV Mosby, 1986, p 2168).

Palpación de la articulación cricoaritenoidea

La palpación de la articulación CA se realiza como se ha descrito anteriormente. Si la región interaritenoidea se mueve

durante esta maniobra, es probable que haya SGP.

Sinequias interaritenoides

La laringoscopia de suspensión con exposición de la glotis posterior se realiza después de asegurar la vía aérea. La integridad
de la mucosa de la glotis posterior se evalúa con la ayuda de telescopios angulados de 0, 30 y 70 grados. Si se observa un
puente interaritenoideo de mucosa, se extirpa. Puede aplicarse mitomicina C en el defecto de la mucosa para reducir el riesgo
de reformación de las sinequias. La liberación del puente debe restablecer la movilidad pasiva del aritenoides. Si los pacientes
no consiguen una mejoría a largo plazo con este procedimiento, es probable que se produzca una lesión en la articulación CA
(fijación). Entonces es necesario un procedimiento estático de ampliación glótica como el descrito anteriormente.

Colgajo de cicatriz posterior

Dedo y Sooy[9] y Goldberg[10] describieron una técnica de colgajo endoscópico para tratar el SGP. Se utiliza un láser de CO2 o
un bisturí para realizar una incisión sobre el aritenoides menos móvil, desde la apófisis vocal hasta la hendidura
interaritenoides y

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PACIENTES

extendiéndose hasta la articulación CA contralateral y de 4 a 5 mm por debajo de las cuerdas vocales en la hendidura
interaritenoidea. Se eleva un colgajo mucoso y submucoso de la cicatriz subyacente. El tejido cicatricial se extirpa o vaporiza
hasta que se restablece la movilidad o se alcanzan los límites de la disección. El colgajo se recoloca, y puede ser necesario
suturar o aplicar cola de fibrina para fijarlo en la posición adecuada. Si no se recupera la movilidad de la articulación, son
necesarios procedimientos adicionales de ampliación glótica, como se ha descrito anteriormente. La colocación de una
endoprótesis endolaríngea puede ser necesaria en pacientes que requieren cirugía de revisión. Las pledgets empapadas en
epinefrina (concentración 1:10.000) proporcionan hemostasia, y puede aplicarse mitomicina C a la articulación CA expuesta.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Los pacientes suelen permanecer en observación durante 24 horas tras la intervención para detectar dificultades en las vías
respiratorias. Sin embargo, los pacientes con una traqueostomía establecida son candidatos a la cirugía ambulatoria. El
reposo de la voz no es necesario. Los pacientes deben recibir medicación perioperatoria contra el reflujo, como un inhibidor de
la bomba de protones, para reducir la exposición de la zona quirúrgica en cicatrización al contenido del reflujo. El tratamiento
del reflujo continúa hasta que se completa la cicatrización. También se prescriben analgésicos y se utilizan antibióticos cuando
el cirujano lo considera necesario.

Los pacientes experimentarán un empeoramiento significativo de su voz en el postoperatorio inmediato debido al gran defecto
glótico posterior y al posible edema de la cuerda vocal. La voz debería mejorar en los 2 o 3 meses siguientes, momento en el
que se estabiliza. Los exámenes de seguimiento frecuentes no sólo advertirán al cirujano de la formación de tejido de
granulación, que requiere extirpación quirúrgica, sino que también servirán para tranquilizar al paciente. Se espera una
pequeña muesca glótica posterior cuando la cicatrización sea completa. La desanestesia se pospone hasta que la
cicatrización sea completa y la vía aérea adecuada, normalmente entre 6 y 8 semanas después de la intervención.

PERLAS

• Los pacientes con BVFI secundaria a la fijación mecánica de las articulaciones cricoaritenoideas suelen
presentar una restricción más grave de las vías respiratorias y requieren una ampliación quirúrgica más agresiva
de la glotis posterior que los pacientes con BVFP.
• La electromiografía laríngea es crucial para determinar la presencia de lesiones neurológicas y puede guiar al
cirujano en la determinación del lado operatorio.
• La palpación del aritenoides, ya sea en la consulta o en el quirófano, para confirmar el movimiento pasivo o la
inmovilidad es una información crítica que ayuda a guiar el tratamiento.
• Las técnicas endoscópicas han sustituido a cirugías más grandes y destructivas y han permitido reducir la
morbilidad de los pacientes.
• La formación de tejido de granulación se minimiza mediante el uso de medicación perioperatoria contra
el reflujo y la aplicación de mitomicina C en cualquier defecto de la mucosa.

PITFALLS

• Sólo los pacientes con expectativas realistas sobre el equilibrio entre la voz y la mejora de las vías respiratorias
deben someterse a una intervención quirúrgica para ampliar la vía respiratoria glótica.
• Una cirugía primaria demasiado agresiva probablemente dejará al paciente con una disfonía respiratoria y una
disfagia más graves de lo que era necesario para mejorar o decanular las vías respiratorias.
• La cirugía de la vía aérea glótica posterior puede empeorar la protección glótica durante la deglución,
aumentando así el riesgo de aspiración.
• La parálisis bilateral de las cuerdas vocales y la inmovilidad deben diferenciarse de la estenosis glótica posterior
porque las opciones quirúrgicas iniciales pueden ser diferentes.
• La exposición del cartílago aritenoides durante la cordotomía transversal puede provocar la formación de tejido
de granulación y la necesidad de desbridamiento quirúrgico.

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Consulta de expertos: En línea e impreso

Capítulo 39 - Inyección en las cuerdas vocales mediante microlaringoscopia

Andrew S. Florea, Clark
A. Rosen

La inyección de las cuerdas vocales es una herramienta de suma importancia en el arsenal del otorrinolaringólogo para el
tratamiento de diversos trastornos de la voz. La capacidad de aproximar adecuadamente las cuerdas vocales es fundamental
para la competencia glótica, que es necesaria para la correcta producción de la voz y para la deglución. Como tal, se
requieren múltiples componentes dentro de la laringe para la fonación. Para llevar a cabo esta tarea es necesaria la presencia
de una cubierta vibratoria intacta de las cuerdas vocales sobre un músculo funcional de volumen adecuado que esté
correctamente unido a una articulación cricoaritenoidea móvil y correctamente posicionada[1].

Múltiples factores pueden causar la pérdida de tejido y volumen de las cuerdas vocales o el deterioro de la función
neuromuscular adecuada de las cuerdas vocales y, en última instancia, dar lugar a la incompetencia glótica. La
incompetencia o insuficiencia glótica produce diversos síntomas, como disfonía (suave, entrecortada), disminución del
volumen, fatiga vocal, disfagia, aspiración asociada y odinofonía. El restablecimiento de la competencia glótica es esencial
no sólo para mejorar la calidad de vida relacionada con la voz, sino también para prevenir el desarrollo de disfagia
potencialmente mortal en pacientes con parálisis de las cuerdas vocales tras cirugía torácica o esofágica o accidente
cerebrovascular, ya que estos pacientes suelen tener múltiples afecciones comórbidas[2].

La principal ventaja de la inyección en las cuerdas vocales frente a la cirugía abierta del marco laríngeo (es decir, la tiroplastia)
es la naturaleza mínimamente invasiva de este abordaje. Además, la inyección de pliegues vocales proporciona una
visualización más directa de los pliegues vocales, lo que no sólo ayuda a la expansión precisa del volumen, sino que también
permite la visualización directa de los pliegues vocales (microlaringoscopia) para la identificación de procesos patológicos de
los pliegues vocales separados, como la cicatriz de los pliegues vocales o el sulcus vocalis[3].

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
Antes de la intervención quirúrgica propiamente dicha, es importante dar varios pasos importantes. En primer lugar, los
pacientes que se han sometido a terapia de la voz deben ser reevaluados en un entorno clínico ambulatorio. Es importante en
esta visita posterior a la terapia de voz para revisar la historia del paciente y preguntar acerca de cualquier cambio en los
síntomas que pueden haber ocurrido como resultado de la terapia de voz. En esta visita también debe repetirse un examen
físico, incluyendo videolaringoscopia o videostroboscopia, y compararlo con el examen inicial. Si el paciente no ha mejorado
después de la terapia de la voz y necesita tratamiento adicional o si se ha tomado la decisión clínica de proceder a un
tratamiento quirúrgico sin terapia de la voz prequirúrgica, es importante obtener el consentimiento adecuado. El proceso de
consentimiento incluye una discusión de los riesgos, beneficios y alternativas de la cirugía, así como las opciones de
selección de material y la justificación de la selección. En este punto, también deben obtenerse las pruebas de laboratorio
preoperatorias y la consulta de anestesiología para los pacientes en función de cada caso. El día de la intervención, el
paciente debe identificarse correctamente en el quirófano antes de la inducción de la anestesia general, y deben revisarse los
resultados de la exploración previa para garantizar que se inyecta la cuerda vocal correcta y que el paciente está
debidamente marcado.

Localización de las inyecciones en las cuerdas vocales

La inyección en las cuerdas vocales puede dividirse en dos categorías distintas en función de la ubicación de la inyección en
la cuerda vocal: superficial y profunda, cada una de ellas con indicaciones y técnicas únicas.

La inyección superficial de las cuerdas vocales se utiliza en casos de cicatriz de las cuerdas vocales o pérdida localizada de la
lámina propia. Se realiza una inyección superficial bajo aumento de alta potencia con una aguja de calibre 27 ó 30 en un
intento de restaurar el tamaño y la función de la porción superficial de la lámina propia. En la actualidad no existen materiales
óptimos para este procedimiento, por lo que no se realiza con frecuencia. En el pasado, se utilizó una variedad de productos a
base de colágeno, con un éxito moderado[4]. La inyección superficial no está dirigida a corregir problemas de incompetencia
glótica, como se ve comúnmente en pacientes con parálisis de las cuerdas vocales, atrofia de las cuerdas vocales o paresia
de las cuerdas vocales.

Sin embargo, la inyección profunda en las cuerdas vocales está indicada para corregir la incompetencia glótica. Este capítulo
se centra en este importante método de corrección de la incompetencia glótica, y las referencias posteriores a la inyección en
las cuerdas vocales se referirán a la inyección profunda en las cuerdas vocales.

SELECCIÓN DE PACIENTES
La obtención de un historial detallado y la realización de una exploración física minuciosa son esenciales para identificar la causa.

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y síntomas asociados de incompetencia glótica. El paciente suele presentar quejas que pueden incluir disfonía, fatiga vocal,
disminución del volumen, disminución de la proyección, disfagia y odinofonía. En la exploración física, incluida la
videostroboscopia, se observa una disminución de la aducción con un aumento de la fase abierta en los pacientes con
incompetencia glótica. En pacientes con inmovilidad de las cuerdas vocales en los que no se encuentra o sospecha una causa
inmediata a partir de la historia clínica o la exploración física, se requiere una evaluación radiológica adicional para descartar
otros procesos patológicos (sistema nervioso central, tumores del cuello y cáncer de pulmón benigno o maligno) que podrían
estar causando parálisis del nervio vago o laríngeo recurrente (o ambos).

En pacientes con sospecha de parálisis de las cuerdas vocales, la electromiografía laríngea también puede utilizarse para
determinar el pronóstico de recuperación espontánea; además, ayuda al médico a decidir entre un implante temporal o
permanente para el tratamiento[5]. En pacientes con inmovilidad o hipomovilidad de las cuerdas vocales que presentan
hallazgos electromiográficos laríngeos que sugieren un buen pronóstico de recuperación, debe considerarse la inyección con
un implante temporal. Sin embargo, en pacientes con disfagia o antecedentes de aspiración, está indicada la inyección
inmediata con un implante temporal. Si no hay evidencia de reinervación en la electromiografía laríngea o no hay movimiento
de las cuerdas vocales a los 6 meses del inicio, debe considerarse un implante permanente si el paciente sigue sintomático.

La indicación de la inyección en las cuerdas vocales es la insuficiencia glótica sintomática como resultado de una parálisis o
paresia de las cuerdas vocales. En la mayoría de los casos, está justificado que los pacientes se sometan a un breve curso de
logopedia antes de decidir si la cirugía está indicada para la insuficiencia glótica del paciente. Si el paciente presenta una gran
brecha glótica asociada a la fonación (mayor de aproximadamente 3 mm) o una grave falta de volumen o pérdida de tonicidad
de la cuerda vocal, es muy poco probable que la terapia vocal por sí sola sea adecuada para tratar los síntomas del paciente.
Por esta razón, estos pacientes pueden ser considerados para el tratamiento quirúrgico inmediato con la inyección de pliegue
vocal.

Se debe tener mucho cuidado durante el procedimiento de endoscopia laríngea para confirmar que el pliegue vocal
contralateral en pacientes con parálisis del pliegue vocal tiene un rango de movimiento abductor normal. Para los pacientes
con abducción contralateral pobre del pliegue vocal, la inyección del pliegue vocal se debe realizar con gran precaución o no
en todos, dado que los pacientes con la inyección del pliegue vocal van a estar en el riesgo creciente para la vergüenza de la
vía aérea postoperatoriamente. También es importante señalar que un paciente con una gran brecha glótica durante la
fonación como resultado de la insuficiencia glótica probablemente no será tratado con éxito con un solo procedimiento de
inyección de pliegues vocales debido a las limitaciones en la cantidad de material de aumento que se puede colocar
correctamente en los pliegues vocales para cerrar una brecha glótica muy grande. Por este motivo, algunos pacientes pueden
requerir la repetición de la inyección en las cuerdas vocales o pueden ser más adecuados para el tratamiento con un
procedimiento de armazón laríngeo como la tiroplastia o la aducción aritenoidea, o ambas (véase el Capítulo 41).

Otras causas de insuficiencia glótica son la atrofia de las cuerdas vocales, la cicatriz de las cuerdas vocales y el surco vocal.
Los pacientes con estas condiciones que tienen una mejora inadecuada después de la terapia de voz también pueden ser
ayudados por la inyección profunda de pliegues vocales[2].

Selección de materiales

En 1911, Brunings inyectó parafina mediante laringoscopia indirecta para medializar un pliegue vocal inmóvil; la voz del
paciente mejoró, pero, por desgracia, posteriormente se desarrolló un parafinoma. Desde entonces, se sigue investigando para
encontrar el material de inyección ideal para la medialización de las cuerdas vocales. El material ideal debe ser duradero,
biocompatible, barato, fácil de usar y disponible, así como tener propiedades biomecánicas que coincidan con el aspecto
profundo de la cuerda vocal. Los materiales aloplásticos utilizados ampliamente en el pasado, como la parafina, la silicona y
el politetrafluoroetileno (teflón), son conocidos por provocar granulomas (Fig. 39-1) y reacciones a cuerpo extraño, por lo que
se buscó un material de implante alternativo menos reactivo[6]. Las sustancias disponibles actualmente para la inyección en
las cuerdas vocales pueden dividirse en dos categorías: autólogas y bioimplantables (Tabla 39-1). Todos estos materiales
están diseñados exclusivamente para la inyección profunda en las cuerdas vocales (excepto los productos a base de
colágeno). Los productos a base de colágeno bovino (Zyplast, Zyderm) requieren pruebas cutáneas previas a la inyección
porque puede producirse una respuesta inflamatoria localizada en el 3,5% de la población general, con una reacción de
hipersensibilidad retardada en un 1,3% adicional[7].

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Figura 39-1 Granuloma de teflón de la cuerda vocal izquierda.

Tabla 39-1 -- MATERIALES UTILIZADOS ACTUALMENTE PARA LA INYECCIÓN DE PLIEGUES VOCALES

Autólogo Bioimplantable
Grasa Hidroxiapatita cálcica (CaHA) (Radiesse)
Fascia Colágeno bovino (Zyderm y Zyplast) Ácido hialurónico
(Hyalaform, Restylane, Perlane)
Colágeno cadavérico (Cymetra, Cosmoderm, Cosmoplast)
Varios (Radiesse Voice Gel, Gelfoam, Surgifoam, Teflon)

Radiesse (hidroxiapatita cálcica [CaHA]) es un gel portador de agua y glicerina que contiene esférulas de CaHA en
suspensión. Con el tiempo, el gel portador se reabsorbe y el CaHA permanece en el lugar de la inyección[8,9] En la mayoría de
los casos, el CaHA permanece presente durante mucho tiempo. Radiesse Voice Gel, que es el portador de gel aislado, parece
durar aproximadamente 2 a 3 meses y por lo tanto es un buen material de inyección temporal de pliegue vocal[10].

Gelfoam/Surgifoam es un polvo de gelatina diluido en solución salina que se inyecta en forma de pasta. Este material de
inyección se ha utilizado durante aproximadamente 20 años con éxito consistente.[11] La duración del aumento, sin
embargo, es de aproximadamente 4 a 6 semanas, y el material puede tener un impacto negativo en la vibración de las
cuerdas vocales y requiere una aguja de gran calibre (18 o 19 calibre) para la inyección.

El ácido hialurónico (AH) es una sustancia omnipresente en casi todos los tejidos del cuerpo humano, incluidos los pliegues
vocales, las articulaciones y la córnea. Se trata de un glicosaminoglicano de alto peso molecular y posee propiedades
viscoelásticas que, en última instancia, regulan las propiedades de hidratación de los tejidos blandos[12]. Existen varias
fórmulas diferentes de AH (Perlane, Restylane, Hylaform) disponibles para su uso "fuera de etiqueta" como material de
inyección en las cuerdas vocales profundas, y se teoriza que el diferente tamaño de las partículas de cada formulación
determina la duración del aumento satisfactorio (es decir, se cree que Perlane dura más debido a su tamaño de partícula
relativamente mayor). Los estudios en animales han indicado que el implante puede durar hasta 1 año en el tejido
inyectado[13]. En humanos, sin embargo, los estudios parecen indicar que aproximadamente el 25% de los pacientes
inyectados con AH para la insuficiencia glótica requerirán una reinyección en 24 meses[14].

La lipoinyección de las cuerdas vocales también se utiliza para tratar la incompetencia glótica asociada a una glotis de tamaño
pequeño o mediano.

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huecos de hasta 4 mm. Aunque se ha utilizado durante aproximadamente los últimos 10 a 15 años, el éxito de la lipoinyección
es algo variable, ya que se produce una reabsorción impredecible de la grasa implantada en las primeras 4 a 6 semanas tras
la inyección[15]. En consecuencia, se necesita aproximadamente un 30% de sobreinyección del pliegue vocal para compensar
la pérdida esperada del implante en el postoperatorio inmediato. La sobreinyección provocará disfonía durante
aproximadamente las 3 primeras semanas del postoperatorio. Una vez completado el proceso de reabsorción de 6 semanas,
el nivel de aumento resultante sigue siendo permanente. Como tal, la lipoinyección de pliegue vocal sigue siendo una opción
ideal para pacientes con función de pliegue vocal neuromuscular contralateral intacta (abducción normal) que desean evitar
cirugía abierta de cuello y tienen preocupaciones sobre el uso de una sustancia extraña como material de implante.[16-18]

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Inyección profunda en las cuerdas vocales mediante microlaringoscopia

La laringoscopia de microsuspensión ofrece una visualización y un acceso excelentes para la inyección en las cuerdas
vocales. La principal desventaja de este procedimiento es la imposibilidad de evaluar adecuadamente el aumento de las
cuerdas vocales porque el paciente está bajo anestesia general.

1. Tras la inducción de la anestesia general y la revisión de la videolaringoscopia o videostroboscopia

preoperatoria, se consigue la visualización de la laringe con un laringoscopio de gran calibre suspendido en
su sitio con un dispositivo de suspensión de horca o fulcro.
2. Se utilizan telescopios de cero, 30 y 70 grados para lograr una visualización óptima de la laringe y permitir
análisis en profundidad de la patología precisa y del defecto que requiere corrección. El punto ideal para la inyección
profunda se encuentra en la intersección de dos puntos de referencia anatómicos: (1) una línea trazada
horizontalmente a través de la cuerda vocal a nivel de la apófisis vocal y (2) la línea arcuata superior (unión de la
superficie superior de la cuerda vocal y el ventrículo laríngeo) (Fig. 39-2). El material de aumento se inyecta
lentamente, a unos 5 mm de profundidad de la mucosa.
3. Inicialmente, el aumento debe ser visible a nivel de la infraglotis, que posteriormente se extiende hacia arriba
hasta el nivel de la glotis.
4. Si es necesario, se puede utilizar un segundo punto de inyección en el pliegue vocal mediomembranoso a lo
largo de la línea arcuata superior.
5. Si el paciente se encuentra en malas condiciones médicas y tiene un mayor riesgo de morbilidad o mortalidad
perioperatoria con anestesia general, se puede utilizar anestesia tópica y sedación intravenosa y realizar una
inyección endoscópica de las cuerdas vocales. Este enfoque implica el uso de un pequeño laringoscopio ranurado y
un telescopio[3].
6. La visualización de la inyección permite determinar correctamente la cantidad necesaria y la localización de la
inyección profunda (Fig. 39-3).
7. Se aplica lidocaína en la laringe para prevenir el laringoespasmo postoperatorio.

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Figura 39-2 Diagrama de la localización ideal de la inyección profunda en las cuerdas vocales. El punto B representa el segundo lugar de
inyección si se logra una medialización inadecuada con la primera inyección (punto A).

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Figura 39-3 Fotografías preoperatorias (A) y postoperatorias (B) de una paciente con paresia de las cuerdas vocales derechas a la que se aplicó una
inyección profunda en las cuerdas vocales con Cymetra.

Para la lipoinyección de las cuerdas vocales, la grasa debe obtenerse antes de la inyección en las cuerdas vocales. En
pacientes con grasa subcutánea adecuada, un dispositivo de liposucción de baja presión es ideal porque permite la cosecha
rápida y mínimamente invasiva de glóbulos de grasa bien conservados. Durante la liposucción, se debe tener cuidado para
controlar la profundidad de la cánula y evitar la penetración inadvertida del peritoneo subyacente o de la piel suprayacente.
Los pacientes que tienen grasa abdominal subcutánea mínima suelen requerir una técnica de extracción abierta,
generalmente en la zona infraumbilical o a través de una cicatriz abdominal preexistente. Independientemente del método
utilizado para la recolección, la grasa debe prepararse antes de la lipoinyección para evitar la respuesta inflamatoria asociada
con la sangre adherida y los ácidos grasos libres, que reducen la supervivencia del injerto[16].

Proceso de preparación de la grasa antes de la lipoinyección

1. La grasa se coloca en un embudo forrado con tiras de Merocel, y se aplica un tubo de succión al embudo mientras se
utilizan al menos 2 L de solución salina para eliminar los ácidos grasos libres y la sangre adherida del material graso
recolectado.
2. A continuación, la grasa enjuagada se empapa con 100 unidades de insulina normal durante 5 minutos, con lo que,
en teoría, se mejora la supervivencia de las células adiposas.
3. A continuación, la grasa se transfiere a una esponja seca impregnada de Merocel y se deja secar al aire durante
un breve periodo (de 3 a 5 minutos) antes de cargarla en el dispositivo de inyección.
4. Para la lipoinyección se aplica la misma técnica descrita anteriormente para la inyección profunda mediante
laringoscopia de microsuspensión. Se requiere un 30% de sobrecorrección del pliegue vocal para compensar la
pérdida de grasa esperada que se produce durante las 6 semanas posteriores al trasplante. Dado que la
sobrecorrección es necesaria, los pacientes

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con mala abducción de la cuerda vocal contralateral debe inyectarse sólo unilateralmente, y debe prestarse especial
atención a evitar el compromiso de las vías respiratorias (Fig. 39-4).

Figura 39-4 Diferentes etapas de la extracción de grasa y preparación para la lipoinyección. A, Aclarado de ácidos grasos y enzimas de la grasa
recolectada. B,
Carga de grasa en una jeringa. C, Glóbulo de grasa tras la inyección. Obsérvese la aguja de diámetro relativamente grande.

TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Tras la lipoinyección de las cuerdas vocales, se recomiendan 6 días de reposo absoluto de la voz para evitar la migración y
extrusión del implante. Además, los pacientes sometidos a lipoinyección deben recibir un ciclo corto de corticosteroides orales.
Los corticoides reducen la inflamación postoperatoria, disminuyendo así la posibilidad de compromiso de las vías respiratorias.

Sólo se recomiendan de 24 a 48 horas de reposo de la voz tras la inyección profunda en las cuerdas vocales con los distintos
implantes descritos anteriormente. En el caso de los implantes aloplásticos y biocompatibles, se administra
intraoperatoriamente una dosis única de antibióticos intravenosos[3].

COMPLICACIONES
El compromiso de las vías respiratorias es la complicación más grave de la inyección profunda en las cuerdas vocales. En
pacientes con una cuerda vocal contralateral hipomóvil, la lipoinyección debe utilizarse con precaución porque existe un mayor
potencial de compromiso de las vías respiratorias como resultado de la necesidad de sobreinyección. En caso de que se
produzca un compromiso de las vías respiratorias, el tratamiento puede consistir en observación atenta, oxígeno humidificado,
esteroides intravenosos y antibióticos intravenosos. Si estas medidas conservadoras no mejoran, se debe considerar la
intubación a corto plazo o incluso la traqueotomía para dar tiempo a que disminuya el edema postoperatorio y vuelva a haber
una vía aérea permeable. La extracción del material del implante también debe

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considerado.

En casos de sobreinyección sin compromiso de las vías respiratorias, el paciente debe permanecer en observación hasta 6
meses para permitir la cicatrización completa, la resolución del edema y la reabsorción del implante (para materiales
temporales) antes de considerar la retirada del implante. Si se decide retirar el implante, el material puede extraerse mediante
una cordotomía lateral con microlaringoscopia de suspensión.

En los casos de infrainyección, en los que el paciente sigue sintomático pero no presenta disfagia ni aspiración, por lo general
se puede aumentar la inyección a las 6 semanas del postoperatorio.

PERLAS

• La inyección en las cuerdas vocales es una herramienta excelente para el tratamiento de la insuficiencia glótica
secundaria a parálisis, paresia o atrofia de las cuerdas vocales.
• El aumento por inyección de las cuerdas vocales se realiza con relativa rapidez, sin necesidad de una
intervención quirúrgica abierta.
• Para la colocación del implante es fundamental que la inyección se coloque en un plano profundo y no
superficial dentro del pliegue vocal.
• La selección cuidadosa del material específico para el déficit y la situación clínica del paciente es esencial para
el éxito del aumento.
• La inyección temporal de la cuerda vocal puede utilizarse como "prueba" para determinar si el
aumento de la cuerda vocal es un método de tratamiento adecuado para el paciente.

PITFALLS

• Es importante evitar la inyección anterior a la porción medio-membranosa del pliegue vocal verdadero porque
probablemente se producirá una calidad vocal tensa.
• Debe tenerse mucho cuidado con la inyección profunda de las cuerdas vocales en pacientes con
mala abducción de la cuerda vocal contralateral, ya que puede producirse un compromiso
respiratorio.
• Para evitar la inflamación o la reabsorción rápida al realizar la lipoinyección, se debe tener mucho cuidado al
procesar y manipular el material del implante de grasa.
• La sobreinyección planificada sólo debe realizarse cuando se utilicen sustancias de las que se sepa que
tienen un elemento de reabsorción.
• La revisión preoperatoria de la videolaringoscopia y la estroboscopia del paciente es importante para confirmar
el déficit del paciente y evitar una cirugía errónea.

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/Gestión de la Papilomatosis Respiratoria Recurrente/PATIENT SEL... [Link]

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Capítulo 40 - Manejo de la papilomatosis respiratoria recurrente

Andrew S. Florea, Clark
A. Rosen

La papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) del tracto aerodigestivo superior es un proceso neoplásico benigno de origen
vírico. La PRR ocurre en un número relativamente pequeño de individuos, pero es una afección particularmente molesta de
tratar debido a su naturaleza recurrente y al impacto negativo en la voz, la deglución y la función respiratoria. Aunque la PRR
puede aparecer en cualquier superficie mucosa, es más frecuente en las zonas de transición mucosa de la laringe,
concretamente en la transición entre el epitelio ciliado pseudoestratificado (respiratorio) y el epitelio escamoso
estratificado[1]. En los últimos años, los importantes avances científicos y clínicos han permitido mejorar los resultados del
tratamiento.

La PRR está causada por el virus del papiloma humano (VPH), que es un virus de ADN de doble cadena, sin envoltura y con
una cápside icosaédrica (20 caras). El VPH es responsable de otras enfermedades, como el condiloma cervical y las
lesiones cutáneas (verrugas). Aunque muchos subtipos diferentes del VPH pueden dar lugar a manifestaciones clínicas, los
subtipos más comunes implicados en la PRR son el VPH-6 y el VPH-11. La infección por VPH suele producir un crecimiento
epitelial que puede clasificarse como patrón extendido o pediculado. Clásicamente, estas lesiones tienen "frondas" con un
subcomponente vascular central dentro de cada fronda que proporciona el aspecto "moteado" típico de la RRP (Fig. 40-1)[2].

La PRR es una enfermedad limitada a la capa epitelial. Curiosamente, los pacientes infectados por el VPH pueden tener una
mucosa epitelial de apariencia normal que contenga células infectadas por el VPH[3]. Es especialmente importante tener esto
en cuenta desde el punto de vista quirúrgico, ya que una escisión quirúrgica más agresiva suele ser perjudicial para el
paciente y no proporciona un mayor beneficio terapéutico. En otras palabras, una escisión más profunda con márgenes
amplios alrededor de la lesión no beneficiará a la paciente, porque es probable que la mucosa circundante de apariencia
normal ya esté infectada[4].

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Figura 40-1 Papilomatosis respiratoria recurrente (PRR) de la supraglotis y las cuerdas vocales verdaderas. Obsérvese el aspecto frondoso de una
lesión RRP típica.

SELECCIÓN DE PACIENTES
La PRR se presenta en una distribución bimodal por edades -niños pequeños y adultos jóvenes- con síntomas y
características propios de cada grupo. Los niños pequeños suelen presentar una historia de llanto anormal, tos crónica o crup
recurrente, u obstrucción respiratoria progresiva que a menudo se manifiesta como estridor. Los pacientes adultos con PRR se
quejan principalmente de disfonía en la presentación inicial.

Independientemente de la edad de presentación, debe realizarse, si es posible, una exploración física completa de la cabeza y
el cuello, que incluya tanto una laringoscopia/estroboscopia flexible con fibra óptica como una estroboscopia rígida. Puede que
no sea posible realizar adecuadamente una laringoscopia con fibra óptica en un entorno ambulatorio en niños pequeños, por
lo que estos pacientes pueden requerir una microlaringoscopia bajo anestesia general para obtener una biopsia de tejido, el
diagnóstico y la determinación de la extensión de las lesiones.[5] Los adultos con lesiones epiteliales sugestivas de PRR
encontradas en la evaluación clínica inicial también deben someterse a una microlaringoscopia con biopsia para descartar una
neoplasia maligna como el carcinoma de células escamosas y para determinar la extensión de la enfermedad.

Una vez establecido el diagnóstico de PRR, es importante comentar con el paciente y su familia el hecho de que la PRR es
una enfermedad crónica y proporcionar información sobre todas las opciones de tratamiento disponibles. El paciente y su
familia deben ser informados de que, por lo general, pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas frecuentes para
eliminar o extirpar las lesiones de la PRR y, por lo tanto, la calidad de la voz del paciente puede disminuir debido a las
repetidas intervenciones quirúrgicas de las cuerdas vocales.
Además, los pacientes y sus familias suelen beneficiarse de grupos de apoyo como la Recurrent Respiratory Papillomatosis
Foundation, compuesta por adultos con PRR y padres de niños afectados por esta enfermedad.

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RRP ([Link] ). Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de proporcionar al paciente y a su familia la

información adecuada, así como de ayudarles a desarrollar expectativas apropiadas para ayudarles a afrontar las
ramificaciones del proceso de la enfermedad.

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA
Antes de la intervención quirúrgica, debe obtenerse el correspondiente consentimiento informado del paciente (o de sus
padres, si se trata de un niño). Este proceso detallado debe incluir una explicación de los riesgos de la cirugía, entre los que se
incluyen: hemorragia, infección, recidiva, dientes astillados, alteración del gusto, entumecimiento o debilidad de la lengua,
disfonía persistente o agravada y la probable necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales. También se debe informar
a los pacientes de que algunas zonas de la laringe cubiertas por papilomas no se extirparán, de modo que la cirugía se
escalonará en lugares como la comisura anterior o posterior para ayudar a prevenir la formación de una membrana glótica
anterior o una estenosis glótica posterior. Si el paciente tiene alguna afección concomitante que produzca irritación laríngea,
como reflujo laringofaríngeo o tabaquismo, debe tratarse o eliminarse de forma agresiva. Si está disponible, el examen de
videolaringoscopia del paciente debe visualizarse antes de la intervención, lo que permite revisar la localización de las lesiones
para ayudar en la planificación quirúrgica.

TÉCNICA QUIRÚRGICA
Una vez inducida la anestesia general, la vía aérea debe asegurarse mediante intubación con un tubo endotraqueal para
pacientes adultos con PRR. Es preferible un tubo más pequeño, como el tamaño 5.0, para permitir un mayor espacio de
trabajo para la extirpación de las lesiones. En pacientes con PRR voluminosa extensa, puede ser necesario un tubo de
Hunsaker (Medtronic-Xomed, Jacksonville, FL) con ventilación por chorro. En los pacientes pediátricos prepúberes, la
anestesia general puede inducirse y mantenerse mediante infusión intravenosa con respiración espontánea.

Una vez que se ha asegurado adecuadamente la vía aérea, la endoscopia inicial debe incluir un examen minucioso de la
cavidad oral, la orofaringe, la hipofaringe, la endolaringe, la subglotis, la tráquea y el esófago para determinar con precisión los
lugares y la extensión de la PRR. Durante la microlaringoscopia de suspensión, se prefiere el laringoscopio más grande
posible para lograr una visualización óptima y facilitar la escisión de la lesión.[6] El uso de telescopios angulados es un
complemento importante que ayuda a visualizar toda la extensión de las lesiones y a establecer su ubicación precisa en toda
la supraglotis y la endolaringe.[7] La superficie inferior de la cuerda vocal, así como el ventrículo y las comisuras anterior y
posterior, se visualizan mejor con telescopios de 30 y 70 grados. Los telescopios angulados también son útiles para obtener
fotodocumentación al principio y al final del procedimiento. Tras la visualización adecuada de las lesiones, la infiltración
submucosa de epinefrina (1:10.000) en la profundidad de la lesión, utilizando una aguja de calibre estrecho, es útil para elevar
las lesiones de estructuras subyacentes importantes como el ligamento vocal[8]. La inyección submucosa acerca la lesión al
centro del laringoscopio, facilitando su extracción y proporcionando hemostasia.

Históricamente, la PRR se ha extirpado con instrumentos quirúrgicos de "acero frío" o con láser de CO2. Más recientemente,
sin embargo, el microdébrider ha ido ganando popularidad para la extirpación de la PRR, ya que ofrece al cirujano la
posibilidad de extirpar rápidamente PRR voluminosas con un traumatismo mínimo de las estructuras subyacentes[9,10] El
instrumental de acero frío permite una extirpación quirúrgica precisa evitando por completo la lesión térmica de las
estructuras más profundas (véase el capítulo 37). El láser de CO2 tiene la ventaja de permitir la escisión quirúrgica precisa de
la PRR en
zonas anatómicas de difícil acceso con instrumentos manuales. El principal inconveniente del láser de CO2 es el riesgo de
lesión térmica del tejido circundante. El microdébrider se utiliza para "desnatar" la superficie, permitiendo que la succión
adjunta del instrumento arrastre la PRR hacia el cabezal giratorio del instrumento. Estas diferentes técnicas de escisión de
estas lesiones pueden aplicarse de forma óptima a los distintos subsitios laríngeos: supraglotis, glotis y subglotis (véase más
adelante).

Debido a que la PRR es una enfermedad recurrente y rara vez se cura con cirugía, es importante que la cirugía sea muy
conservadora, precisa y restringida al epitelio durante la escisión de las lesiones. Como tal, independientemente del método
elegido para la extirpación, el cirujano siempre debe ser consciente y esforzarse por evitar daños a las estructuras críticas del
pliegue vocal, incluyendo la lámina propia, el ligamento vocal, las comisuras anterior y posterior y la subglotis.

Debe hacerse todo lo posible por evitar la traqueostomía en pacientes con PRR. Es probable que el cirujano descubra que la
enfermedad tiende a crecer rápidamente y a reaparecer alrededor de los sitios de traqueostomía en estos pacientes, y puede
conducir potencialmente a la diseminación traqueal y pulmonar de la enfermedad, que suele ser mortal.

Supraglotis

En la laringe supraglótica, la PRR suele producirse en la superficie laríngea de la epiglotis y en la superficie superior de la
falsa cuerda vocal. Cuando la PRR se localiza en el ventrículo laríngeo y en la superficie inferior de la falsa cuerda vocal, la
extirpación de la lesión puede resultar bastante difícil. Por ello, puede ser necesario extirpar la parte medial de la falsa cuerda
vocal para optimizar el acceso al ventrículo.

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El tratamiento de la PRR en la superficie laríngea de la epiglotis suele ser difícil debido a las limitaciones anatómicas para
lograr una visualización y exposición adecuadas. La dificultad para lograr la exposición puede prolongar el tiempo de la
intervención, ya que el cirujano tiene que cambiar constantemente de posición el laringoscopio para conseguir una
visualización óptima. Debido a las limitaciones anatómicas, la PRR en la supraglotis suele ser difícil de visualizar y de extirpar
con el láser de CO2.

El microdébrider puede resultar muy útil al cirujano para resecar lesiones en la supraglotis, dado que en esta zona la PRR
suele ser voluminosa y el microdébrider puede angularse para permitir una extracción rápida.

El tratamiento de la superficie superior de las falsas cuerdas vocales suele estar determinado por la naturaleza de la PRR. Si
la enfermedad es voluminosa, un microdébrider es el método ideal para la eliminación rápida y controlada de la enfermedad.
Si la PRR parece ser superficial y extendida, el láser de CO2 desenfocado a baja potencia es útil para vaporizar estas lesiones.

Los telescopios angulados de 30 y 70 grados también son útiles para proporcionar visualización durante la escisión de la
lesión con una pinza de copa.[7] Tomando prestado de las técnicas de fonomicrocirugía, la inyección submucosa de epinefrina
en el ventrículo lateral puede ayudar a desplazar las lesiones medialmente para que esta zona pueda visualizarse a través del
laringoscopio, mejorando así la facilidad y la probabilidad de una extirpación completa.[6]

Verdaderos pliegues vocales

Esta región contiene los pliegues vocales verdaderos y las comisuras anterior y posterior, y se extiende hasta un punto situado
aproximadamente 1 cm por debajo de los pliegues vocales verdaderos en sentido anterior. La PRR tiene predilección por las
cuerdas vocales verdaderas (superficie superior e infraglótica), así como por la comisura anterior. En esta localización
anatómica, es importante volver a insistir en que la extirpación de la PRR debe aislarse estrictamente del epitelio porque la
PRR es una enfermedad superficial, y una resección más profunda probablemente dará lugar a la formación de cicatrices y a
un empeoramiento de la voz sin ninguna mejora en el control de la PRR. Cuando se extirpa una PRR cerca de la comisura
anterior o que afecte a ésta, es importante extirpar la PRR de forma unilateral por etapas para evitar la formación de una
membrana glótica (Fig. 40-2). Este abordaje por etapas significa que el paciente necesitará cirugía programada en una fecha
posterior (aproximadamente 30 días) para extirpar la PRR del lado contralateral. Este mismo abordaje por etapas es necesario
para la cirugía en la comisura posterior. La retracción de la cuerda vocal contralateral no operada también es útil para mejorar
la visualización de la comisura anterior.

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Figura 40-2 Estadificación de la extirpación de un papiloma respiratorio recurrente (PRR) de la comisura anterior. A, Fotografía intraoperatoria antes
de la extirpación del PRR. Obsérvense las lesiones bilaterales de la comisura anterior. B, Tras la extirpación del PRR del lado derecho. Las lesiones no
se extirpan intencionadamente de la comisura anterior izquierda para evitar la formación de una membrana glótica anterior.

La instrumentación de acero frío es ideal para la escisión de lesiones de PRR que afectan a las cuerdas vocales verdaderas.
El uso de instrumentos y conceptos de fonomicrocirugía para la extirpación de PRR en la glotis puede ser muy útil (véase el
Capítulo 37). La PRR voluminosa puede extirparse rápidamente con un microdébrider de las cuerdas vocales verdaderas (Fig.
40-3). Sin embargo, no se consigue un control de precisión similar al de la instrumentación con acero frío. Se requiere un gran
cuidado para evitar lesiones en la lámina propia/ligamento vocal. Como tal, el microdébrider debe ser considerado sólo para
pacientes con lesiones voluminosas o que ya han desarrollado cicatrices en los pliegues vocales de repetidas cirugías previas.

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