OBESIDAD: TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO Y
QUIRURGICO
Silvana Vasquez
SAP
UAP
OBESIDAD
• Obesidad definida como índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2
• “Enfermedad crónica mutifactotorial con tejido adiposo inflamatorio, que produce
comorbilidades”
• Prevalencia: ENFR IV 2019 el 61,6% de los argentinos tiene exceso de peso, en una proporción de
36,2% de personas con sobrepeso y 25,4% con obesidad.
• Se desconoce la etiología exacta de la obesidad, aunque en ella intervienen múltiples factores:
genéticos, ambientales, metabólicos y hormonales, pero básicamente se produce cuando hay un
balance energético positivo, es decir, cuando la ingesta supera el gasto energético.
• Dado que la pérdida de tan sólo un 5-10% del peso ya reduce los factores de riesgo asociados, es
imprescindible establecer un programa de tratamiento de la obesidad encaminado a conseguir al
menos esa reducción ponderal y mantenerla.
ESTRATEGIAS TRATAMIENTO OBESIDAD
• Conductual (plan alimentario y ejercicio físico)
• Terapia farmacológica
• Cirugía bariátrica
TERAPIA FARMACOLÓGICA
• Indicada en individuos con IMC > 30 kg/m2 o si existe alguna comorbilidad mayor
• (DM tipo 2, HTA, dislipemia, cardiopatía isquémica [CI], enfermedad cerebrovascular
[ECV], enfermedad respiratoria, cáncer de endometrio, mama, próstata, colon)
• se puede utilizar con IMC inferiores, IMC > 27 según la American Association of Clinical
Endocrinologists
• En todos los casos, la farmacoterapia se debe utilizar como coadyuvante de un plan
dietético que incluya la corrección de los malos hábitos alimentarios y la práctica
regular de ejercicio físico.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Las intervenciones farmacológicas en el campo de la obesidad se han encaminado en
tres líneas fundamentales:
• Disminuir la sensación de hambre.
• Interferir en la absorción intestinal de nutrientes.
• Incrementar el gasto calórico.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
Semaglutide 2,4 mg sem
TERAPIA FARMACOLÓGICA
• No está indicado su uso para fines estéticos.
• Su efecto se evaluará a los 3 meses, se considerará efectivo si se ha conseguido una
pérdida >= 5% del peso inicial y se valorará la prolongación de su uso hasta un año,
teniendo en cuenta los riesgos y beneficios que pueda suponer.
• Si la pérdida ponderal es < 5% a los 3-6 meses, se considerará como fracaso
terapéutico y se suspenderá.
• No debe esperarse una pérdida ponderal > 15% del peso inicial.
CIRUGIA BARIATRICA
• La Cirugía Bariátrica es el tratamiento más eficaz y seguro para la obesidad
clínicamente grave, con evidencia que demuestra reducción de la mortalidad por
todas las causas, mejoría en la expectativa de vida y la calidad de vida de los
pacientes
CIRUGIA BARIATRICA: INDICACIONES
IMC mayor de 40 kg/m2
IMC superior a 35 kg/m2 con una o más comorbilidades,
diabetes tipo 2 (DM2)
hipertensión arterial (HTA)
dislipidemias
síndrome de Pickwick,
enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA)
síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS)
enfermedades cardiorrespiratorias, reflujo gastroesofágico (RGE),
Otros: pseudotumor cerebral, asma, enfermedad articular severa, enfermedad venosa, incontinencia urinaria
grave, calidad de vida considerablemente deteriorada y trastornos psicológicos severos relacionados con la obesidad.
CIRUGIA BARIATRICA
• Los pacientes deben haber fracasado en tratamientos previos. Se considera
tratamiento previo a los programas de pérdida de peso no quirúrgicos,
independientemente del tipo o duración de dichos tratamientos.
• Los pacientes deben estar adecuadamente informados, con aceptable riesgo
quirúrgico, y comprometerse con un tratamiento y el seguimiento a largo plazo.
• Edad 18 y 65 años. Sin embargo en personas menores de 18 y mayores de 65 debe
evaluarse el riesgo-beneficio, ya que el objetivo primario es mejorar la calidad de
vida.
CIRUGIA BARIATRICA:
CONTRAINDICACIONES
• Presencia de alteraciones psiquiátricas mayores (psicosis; episodio maníaco,
hipomaníaco, mixto o depresivo), retraso mental y bulimia nerviosa.
• Presencia de ideación de muerte y/o suicida.
• Abuso de consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas.
• Enfermedades que pongan en riesgo la vida a corto plazo.
• Paciente que no logra comprender las directivas médicas ni los lineamientos
nutricionales y/o psicológicos.
• Pacientes embarazadas.
CIRUGIA METABOLICA
• La cirugía metabólica (CM) es el conjunto de intervenciones que se realizan sobre el tubo digestivo,
con el objetivo de conseguir la mejoría o remisión de la DM2 y patologías asociadas en pacientes
obesos.
• En los últimos años, numerosas publicaciones han demostrado una mejora en el control glucémico y
una disminución de la mortalidad y los eventos cardiovasculares después de la cirugía en pacientes
con DM2
• En 2015 fue publicado el Consenso Argentino de Cirugía Metabólica, elaborado por las Sociedades
de Nutrición (SAN), de Diabetes (SAD) y de Cirugía de la Obesidad (SACO). En dicha publicación,
estas sociedades científicas establecieron los parámetros de selección de los pacientes candidatos
a CM basados en la posición de la International Diabetes Federation18 (IDF) de 2011, en las guías
de la AACE/TOS/ASMBS 2013 y EASO/IFSO-EC2
CIRUGIA METABOLICA
Indicaciones de la cirugía metabólica:
• La cirugía metabólica recomiendan la CB para el tratamiento de la DM2 con inadecuado
control metabólico e IMC > 35 kg/m2
• pacientes seleccionados con IMC 30-34,9 kg/m2 . En la selección del paciente, el
Consenso propone que los pacientes deben presentar los siguientes criterios de
selección básicos más la presencia de:
• dos o más criterios mayores y/o
• un criterio mayor con dos o más criterios menores
CIRUGIA METABOLICA:
CRITERIOS DE SELECCIÓN BÁSICOS
1- Pacientes con Diagnóstico de DM2 de ≥ 2 años de evolución
2- Edad igual a 65 años o menor, excepto que condiciones especiales la hagan recomedable.
3- HbA1c > 8% durante 1 año (OPINIÓN DE EXPERTOS) al menos 1 año (OPINIÓN DE EXPERTOS) con fracaso ante tratamiento farmacológico
adecuado y combinado, con triple terapia farmacológica de acuerdo con las guías universalmente aceptadas, definido por la utilización de
metformina, sulfonilureas, inhibidor de dpp-4, agonistas GLP-1, tiazolidinedionas, insulinas y sus combinaciones de acuerdo con los estándares
de cuidados médicos para la DM2. Dicho tratamiento debe ser llevado a cabo por especialistas en enfermedades endocrino-metabólicas.
4- Indicación quirúrgica realizada por médico especialista en enfermedades endocrino-metabólicas (especialistas en endocrinología, nutrición,
diabetología, etc.) en forma conjunta con equipo quirúrgico debidamente constituido y entrenado en CM.
5- IMC entre 30-34,9 kg /m2
6- Circunferencia de cintura: a) >102 cm para los hombres b) > 88 cm para las mujeres.
7- Péptido C en ayunas > 1 ng /dL
8- Compromiso y adherencia a la preparación y posibilidad de seguimiento con el equipo interdisciplinario. Este punto deberá ser evaluado por
el equipo teniendo en cuenta el perfil psicológico del paciente y la accesibilidad para poder llevar a cabo los requisitos necesarios (consultas,
suplementación, etc.).
CIRUGIA METABOLICA:
CRITERIOS MAYORES
• DM2 ≥ 2 años de evolución.
• Edad ≤ 65 años, salvo alguna condición especial que avale recomendar la CM.
• HbA1c > 8% luego de un año de tratamiento médico adecuado. Se define como
tratamiento médico adecuado la combinación de triple terapia farmacológica con
metformina, sulfonilureas, inhibidores de DPP-4, agonistas de GLP-1, tiazolidinedionas,
inhibidores de SGLT2 e insulina, de acuerdo con los estándares de cuidado médico
para la diabetes.
CIRUGIA BARIATRICA:
CRITERIOS MENORES
• Hiperinsulinemia de ayuno, definida por insulinemia en ayunas mayor de 20 mcU/mL.
• Espesor de la capa íntima media carotídea > 1 mm.
• Historia familiar de eventos cardiovasculares ‒infarto agudo de miocardio (IAM),
accidente cerebrovascular (ACV)‒ en familiares de primer grado (padre < 55 años y/o
madre < 65 años).
• Enfermedad grasa del hígado no alcohólica (EGHNA) diagnosticada por enzimas
hepáticas elevadas y/o imágenes por resonancia magnética y/o de ecografía hepática.
CIRUGIA BARIATRICA
Las técnicas se clasifican en 3 grupos:
1) Solo modificación gástrica:
a. Gastrectomía en manga (GVM)
b. Banda gástrica ajustable (BGA)
2) Modificación gástrica e intestinal de una sola anastomosis:
a. Mini gastric by-pass (MGB/OAGB/BAGUA)
b. SADI (Single Anastomosis Duodenal Interposicion)
3) Modificación gástrica e intestinal de dos anastomosis:
a. By-pass gástrico en Y de Roux (BGYR)
b. Derivación biliopancreatica clásica o con switch duodenal (DBP/DBP-SD)
BY PASS GASTRICO: RESULTADOS
La ASMBS publica en su portal de internet los resultados que se obtienen con cirugías
como el Bypass Gástrico para las personas que tienen enfermedades asociadas:
• Diabetes Mellitus Tipo 2: remisión de la Diabetes en casi un 77% de los pacientes y
significativa mejoría en el 86% de los casos.
• La HTA se corrige en aproximadamente el 62% de los pacientes y se mejora en forma
importante en un 79%.
• Hipercolesterolemia mejora en más del 70% de los pacientes.
• SAHOS se elimina por completo en casi el 86% de los casos.
• Los dolores de las articulaciones, el asma y la infertilidad también mejoran en forma
importante o se resuelven con este tipo de cirugías.
From: Weighing in on Type 2 Diabetes Remission
Diabetes Care. 2021;45(1):28-30. doi:10.2337/dci21-0041
Overview of amount of weight loss needed for T2D remission. Weight loss–induced T2D remission may be modulated by the time course of the
disease. Pharmacotherapy for patients in the early stages of T2D is usually with metformin monotherapy. Over time, escalation of
pharmacotherapy, due to declining β-cell function, frequently culminates in insulin treatment. Weight loss of 10–15% with very-low-calorie
intervention in early stages of T2D can remit T2D, likely by reversal of ectopic lipid deposition in liver and muscle and restoration of insulin
sensitivity and β-cell function. Barthold et al. (13) show increased odds of T2D remission after metabolic surgery in the early stages of T2D
starting at a weight loss of 10–15%, which plateaus with weight loss of 20–25%. For those with more advanced T2D, including those on insulin,
T2D remission was only seen with 20–25% weight loss.
Date of Download: 10/29/2023 Copyright © 2023 American Diabetes Association. All rights reserved.
