HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL
1. DATOS DE IDENTIFICACION
NOMBRE: _________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:__________________ EDAD: ________ SEXO F ( ) M ( )
ESTADO CIVIL: ____________________DIRECCION:_____________________________________________
OCUPACIÓN:______________________TELEFONO: _____________________
CORREO:_________________________________ RELIGIÓN: _______________________
2. HÁBITOS ALIMENTICIOS
¿Cuántas comidas realiza al día? _____Desayuno ( ) Comida ( ) Cena ( ) Colación ( )
¿Acostumbra comer a la misma hora diariamente? SI___ NO___
Comidas en casa Comidas fuera
Entre semana
En fin de semana
Acostumbra saltarse comidas SI ___ ¿Por qué?________________________________________________
NO___ ¿Por qué?________________________________________________
¿Quién prepara sus alimentos?____________________________________________
¿Qué alimentos consume en la colación?___________________________________
¿Ha modificado su alimentación en los últimos 3 meses (trabajo, estudio, o actividad)?
SI ___ ¿Porqué? ________________ ¿Cómo? ____________________________
NO___
¿Cómo consideraría su apetito?
Bueno:__________ Regular:_________ Malo:__________
¿A qué hora tiene más hambre? ____________________
Alimentos preferidos: ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Alimentos que le ocasionen intolerancia o malestar o no le agradan (especificar):
________________________________________________________________________________________
Alergia a algún alimento ____________________________
Toma algún suplemento / complemento:
SI___¿Cuál?______________________Dosis__________Porqué___________________No___
¿Su consumo de alimentos varía cuando está triste, nervioso o ansioso?: SI___ NO ___
¿Agrega sal a la comida ya preparada?: SI ___ NO ___
¿Qué tipo de aceite utiliza en casa para preparar su comida?:
a)Margarina___ b) Aceite vegetal___ c) Manteca__ d) Mantequilla__ e) Otros
¿Ha llevado alguna dieta de reducción? SI___ NO___ ¿Qué tipo de dieta realizó?___________________
¿Hace cuánto?____________¿Por cuánto tiempo?___________
¿Por qué razón?_____________________________________________
¿Obtuvo los resultados esperados? SI___ NO___
¿Ha utilizado medicamentos para bajar de peso? SI ___ NO ___
¿Ha llevado algún plan de alimentación?_____________________________________________________
¿Cuántos vasos de agua natural bebe al día?___________¿Cuántos vasos de bebidas industriales bebe al día?
(refrescos, jugo)__________
¿Consume café? SI___ ¿Cuántas tazas al día?______________________________
Diabet Dislipidem Obesida HTA Cáncer Cardiovascular Otra
es ia d es enfermedad
1. ANTECEDENTES DE SALUD/ENFERMEDAD
Padre
Madre
Problemas actuales
Ha presentado en los últimos 3 meses alguno (s) de los siguientes trastornos
Diarrea Estreñimiento Gastritis
Náuseas/Vómito Úlcera Colitis
Otros:_____________________________________________
Consume: Laxantes ____________ Diuréticos __________ Antiácidos __________ Analgésicos _________
Siente problemas para masticar los alimentos: SI___ ____Dolor
NO___ ____Usa prótesis
____Otra:______________
Padece alguna enfermedad: __________________________________________
¿Ha modificado su dieta por causa de su enfermedad? SI___ NO___
¿Toma algún medicamento?SI____ ¿Cuál? ________________________Dosis________________¿Desde cuándo?
______________
NO____
¿Le han practicado alguna cirugía?: SI_____ ¿Cuál?______________________________
NO___
¿Consume alcohol? SI___ ¿Con qué frecuencia?____________________ No ________-
¿Fuma? SI___ ¿Con qué frecuencia?_____________ ¿Cuántos cigarrillos?________
NO___
Aspectos ginecológicos (Solo para mujeres)
Anticonceptivos orales: SI ___ ¿Cuál?_____________________ Dosis _____________
NO___
Embarazo actual SI ___ Semana de gestación: _________
NO___
¿Número de embarazos?_____ Parto: Natural___ Cesárea___
Esta usted en etapa de Climaterio SI ___ NO ___
Fecha de la última menstruación: _____________________
2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
3. ACTIVIDAD FÍSICA
¿Realiza alguna actividad física? SI_______ NO______
Tipo_________________ Frecuencia____________
Duración _____________ Fecha de inicio ______
4. INDICADORES DIETETICOS
Recordatorio de 24 horas de un día típico
TIEMPO DE HORA PREPARACION ALIMENTO CANTIDAD
COMIDA
Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena
FRECUENCIA DE CONSUMO DE ALIMENTOS
ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Ocasional Nunca
FRUTAS
Frutas crudas
Frutas congeladas/enlatadas
Jugo de frutas natural
VERDURAS
Verduras: crudas/ensaladas/cocidas
Verduras enlatadas
Jugo de verduras
Sopa caldosa
Sopa de crema
LEGUMINOSAS
Frijol, alubia, habas, lenteja, garbanzo, soya
CEREALES Y TUBERCULOS
Cereales sin grasa
Arroz al vapor
Cereal industrializado
Elote
Papa
Pastas cocidas
Galletas marias o saladas
Palomitas naturales
Pan de centeno
Pan de caja: Pan integral
Pan de caja:Pan blanco
Tortilla e maíz
Tortilla de harina
Cereales con grasa
Arroz a la mexicana
Pasta preparada (con crema, mantequilla,
margarina, aceite)
Pan dulce
Hot cakes o waffles
Frituras
Tamal
Pastelillos industrializados
PRODUCTOS DE ORIGEN ANIMAL
A.-Pechuga de pollo sin piel
Atun en agua
Queso cottage
Ternera
B.-Muslo o pierna, hígado de pollo
Barbacoa (maciza)
Carne de cerdo sin grasa
Pescado
Queso panela
Embutidos de pavo
Res magra (cuete, filete, falda, aguayon)
C.- Pollo con piel
Queso Oaxaca
Huevo entero
ALIMENTO Diario Semanal Quincenal Ocasional Nunca
D.- Mariscos
Embutidos de cerdo
Quesos fuertes
Cortes de carne con grasa (arrachera, cortes tipo
americano como:rib eye)
LECHE
Leche descremada o yogur descremado
Leche semidescremada o yugur
Leche entera o yogur natural
Leche de chocolate o vainilla o leche malteada
LIPIDOS
Ácidos grasos saturados
Mantequilla
Manteca
Chicharron
Sustituto de crema
Chorizo
Tocino
Crema
Mayonesa
Aderezo cremoso para ensaladas
Chocolates
Ácidos grasos polinsaturados
Aceites de maíz
Ajonjolí girasol
Vinagreta
Ácidos grasos monoinsaturados
Oleaginosas
Aceite de oliva
Aceite de canola
Aguacate
Ácidos grasos trans
Margarina
AZUCARES
Agua preparada de sabor
Polvo para beber de sabor
Azúcar
Cajeta
Mermelada
Miel
Caramelo
Chicle
Chocolate en polvo
Gelatina
Nieve de frutas
Helados de crema
Jugos industrializados
Refrescos
Salsa cátsup
5. INDICADORES BIOQUIMICOS
Glucosa en ayunas Hemoglobina
Colesterol total Ácido úrico
Colesterol HDL BUN
Colesterol LDL Albúmina
Triglicéridos Creatinina
TA mm/Hg Otros
6. INDICADORES ANTROPOMETRICOS
Peso actual Peso Talla C. Grasa Grasa Masa Edad
habitual cintura corporal visceral muscular corporal
Kg _____ Kg _____ Cm ____ Cm ____ % _____ % _____ %______ Años
