¿Qué es el shock?
Es un estado de hipoperfusión tisular, pero debemos tener en cuenta que puede ir
o no con hipotensión
Generalmente el shock está acompañado de hipotensión, pero no siempre.
En el shock hemorrágico a partir del tercer grado hay hipotensión, antes de eso no hay hipotensión
Es la expresión clínica de una falla micro circulatoria y cunado hay una falla micro circulatoria va a
ver una inadecuada utilización de oxígeno, celular y mitocondrial˃˃ producción de ácido láctico.
EL DIAGNOSTICO DE SHOCK SE BASA EN DIFERENTES CRITERIOS:
Clínicos Hemodinámicos Bioquímicos
o Llenado capilar mayor a dos o Hipotensión: disminución de o Acidosis láctica o el lactato
segundos ¡!shock del índice de volumen mayor de 4 sin llegar a la
o Hipercapnia: está en peligro diastólico acidosis
de entrar a shock o está en o Taquicardia. Puede no o detecto el shock cuando
shock, presentarse en pacientes tiene de presión arterial: 40,
o Hipotensión o disminución que toman beta 30. Lactato: 11. FC: 180
del 20% de la presión basal bloqueadores, pacientes ꟷ˃baja probabilidad de
del paciente, ancianos o pacientes que vivir.
o Palidez redistribución del tiene un trauma vertebro- o principales cosas: POLIPNEA
flujo sanguíneo al cerebro, medular y el llene capilar mayor a 2
corazón, pulmón seg
o Frialdad de miembros
Otros:
• Hipotensión con taquicardia asociada
• signos clínicos de hipo perfusión
• Hiperlactemia
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Es el resultado de 4 mecanismo potenciales, pero no exclusivos
• Hipovolemia
• Factores Cardiogénicos
• Obstructivo
• Distributivo
SHOCK SHOCK SHOCK SHOCK OBSTRUCTIVO
DISTRIBUTIVO HIPOVOLÉMICO CARDIOGÉNICO
• cambios normales • perdida de plasma • falla ventricular • taponamiento pericárdico
cardicacos o del volumen de • grandes • obstrucción mecánica del
• preservada sangre ventriculos flujo de salida ventricular.
contractilidad • gran • poca • dilatación de la vena cava
• GC está alto o contractilidad contractilidad inferior
normal • pequeña cámara • Presión alta • embolismo pulmonar
• Las resistencias cardíaca • Microcirculación • neumotórax: dilatación del
vasculares • Si el GC está bajo esta normal ventrículo derecho, pequeño
elevadas cuando • Presión venosa ventríclo izquierdo
tenemos shock central esta baja • Presión alta
distributivo • Perdida del • Microcirculación esta normal
• Hay VD plasma • Hay daño en el miocardio,
• Es clásico • Daño en la no puede expandirse o
microcirculación contraerse efectivamente
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• Daño en la
microcirculación.
En pacientes con COVID: tenían los 4 componentes.
distribución estadística de los tipos de Shock:
o 62% son distributivosꟷ˃ neurogénicos o séptico
o 16% cardiogénico
o 16% hipovolémico
o 2 % obstructivo
tenemos que ver cómo está el GC o la Saturación venosa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Se basa en la historia clínica
o paciente viene con antecedente de trombo embolismo pulmonar hace 2 años y viene
por presentar shock, no ha estado con ninguna enfermedad, no tos, orina ha estado
bien y de repente presenta shock, entonces algo así de brusco puedo pensar en un
infarto o un shock obstructivo por un nuevo TEP. Paciente con VIH, tos los últimos 5 dias y
viene por shock, entonces lo más probable es que sea un shock séptico. De repente el
paciente acaba de recibir una penicilina o una clindamicina y se puso pálido, vomitó y
viene con un muy mal estado general, probablemente sea un shock distributivo de
origen alérgico. De repente el paciente acaba de tener un accidente y viene con
shock, pero no hay sangrado, le hacemos una ecografía por todo lado y no hay
sangrado ni en tórax, ni abdomen, de repente es un shock neurogénico en donde se
fracturo la columna y todavía no nos hemos dado cuenta, sobre todo esos shocks que
vienen con bradicardia hay que pensar en fractura de columna
• Examen físico
• Investigación clínica
• Ecocardiografía es Pilar importante para el diagnóstico de shock.
TRATAMIENTO INICIAL
adecuado y rápido
Una vez identificada la causa se debe corregir rápidamente
o 19% de pacientes con shock>>> no se logra determinar las causas
o Se debe colocar un catéter arterial y un catéter venoso central, controlar la presión arterial
o Se usará la mnemotecnia VIP:
VENTILACIÓN:
Se debe dar oxígeno rápidamente
La pulsoximetría muchas veces no sirve no marca bién por la perfusión disminuida
VENTILACIÓN MECÁNICA<.
1. reanimación hídrica inicial>>>>>> NO responden, seguimos al paso 2 ˇ ˇ ˇ
2. requiere dosis altas de aminas
2
3. Intubar>>>> endotraqueal
a. Si el paciente requiere AMINAS a más de O.1 ug/kg/min de >>>noradrenalina o más de
5 ug/kg/min de>>>> dopamina ESE PACIENTE SE TIENE QUE INTUBAR
4. Ventilación mecánica no son solo para pacientes con falla respiratoria, también polípnea, un
fallo en microcirculación y uso del oxígeno mitocondrial>>>> respiración aeróbica >>>>
anaeróbica. El diafragma tiene que funcionar más profundamente >> La mitad de la energía
se va en el uso de diafragma, entonces al intubarlo y conectarlo a un respirador mecánico en
el paciente logramos que la energía se retribuya a los órganos vitales
INFUSIONES:
Resucitación con fluidos >>>>> la dosis inicial es 30cc/kg en bolo en un paciente de 60 kg promedio
hay situaciones en las cuales no debe ser así ejemplo:
o Shock hemorrágicoꟷ˃ tiene hipotensión permisiva se le pasa 30cc si el paciente tiene mucha
hipotensión. Luego un monitoreo hemodinámico mínimamente invasivo y la presión del pulso.
o No exagerar con los fluidos, porque aumentaría la mortalidad.
o dar INOTROPICOS desde el inicio a todos los shocks iniciamos fluidos inotrópicos (noradrenalina
es la principal). Excepto>>>> shock hemorrágico
o El líquido adecuado es un líquido balanceado e isotónico>>>>cristaloides>>> en cualquier tipo
de shock incluyendo el cardiogénico.
o En el shock séptico y hemorrágico dar >>>> ISOTONICOS Y BALANCEADOS ꟷ˃ en los
balanceados está el lactato ringer, isofundin
o Si el paciente tiene shock sin daño neurológicoꟷ˃ se le pasa Lactato Ringer
o Si tiene daño neurológico ꟷ˃ Isofundin que es balanceado y normo tónico , x si pasamos un
ISOTONICO a uno con daño cerebral ꟷ˃ aumenta el edema cerebral
o La poligelina es considerada una gelatina, tiene una dosis máxima de 2 litros no pasar más
Va a mejorar la microcirculación y mejora el gasto cardiaco
Se mide con gasto cardiaco continuo
Elevación de la pierna pasiva
Presión de pulso
PUMP (BOMBA)
Se usará los agentes vasoactivos: tenemos la dopamina, noradrenalina, adrenalina, vasopresina,
dobutamina y levosimendan, estos dos últimos sirven para el manejo de la fuerza de contracción
cardiaca; no son vasopresores, es más pueden producir vasodilatación así que están contraindicados
si el paciente está hipotenso, primero le subimos la presión con Noradrenalina o vasopresina y luego
le ponemos dobutamina y levosimendan
Noradrenalina Alfa adrenérgico es el principal excepto en shock distributivo de origen alérgico ꟷ˃ la
droga inicial de elección es la adrenalina. Se inicia con noradrenalina y como para ir aumentando
otro inotrópico, y si a pesar de eso sigue hipotenso, se aumenta adrenalina o vasopresina y puede
quedar el paciente con noradrenalina, adrenalina y vasopresina, nunca vamos a usar dopamina con
noradrenalina
METAS:
Mejorar la presión arterial
o En paciente Sano PA media en 65 si no es previamente hipertenso, si es previamente
hipertenso mantener una PA media de 80
Mejorar el gasto cardiaco y delivery de oxigeno
Bajar el nivel sérico de lactato es un marcador de riesgo de muerte
variables microcirculadoras: ver cómo está el llenado capilar, como está la frialdad de la piel,
como está la perfusión, saturación mejor
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La fase de salvataje y optimización las primeras 6 horas si o si JUNTO A SUS PACIENTES.
TRATAMIENTO
• Shock distributivo por shock séptico debemos dar ATB. Se da en la primera hora, después de
eso cada hora que se demoren aumenta 6% la mortalidad, es una emergencia.
• Shock anafiláctico se pone adrenalina IM o EV.
• Shock neurogénico se subo la presión, hacer tomografía, estabilizar la columna.
• Shock obstructivose ve la causa, talvez taponamiento cardiaco o TEP. Si es TEP se hace >>>
trombólisis, si es por derrame pericárdico se hace drenaje o ventana pericárdica
SALVATAJE OPTIMIZACION ESTABILIZACION DE-ESCALACION
Obtener una presión Disponibilidad de Dar soporte a Retiro(destete) de agentes
arterial mínima adecuado órganos vasoactivos
aceptable oxigeno Minimizar Lograr un balance negativo de
Tomar medidas Optimizar la complicaciones fluidos
salvadoras postcarga.
tiene que durar una Mejoramos más
hora. el lactato
6 horas
Mejorar el gasto
cardiaco el
lactato la
saturación
venosa
Shock hipovolémico depende de la causa, el principal es el hemorrágico >>> volumen mínimo y
básica hasta controlar el sangrado. Se controla primero el sangrado, porque si subimos la presión
sangrara más. Lo ideal es la Golden hour, una vez que empieza en sangrar tienen una hora para que
el paciente entre a sala y se controlar el sangrado, después de eso aumenta la mortalidad. Y luego
ya se pone aminas y se hace reanimación de fluidos. Si fuera diarrea se pasa líquidos (hidratación
oral) y si con esto no mejora será endovenoso.
Shock cardiogénico dobutamina, levosimendan>>> tratar de hacer angioplastia primaria o de
rescate dependiendo cuál sea la causa.
