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Formulario Observatio Ciudadano

El documento es una ficha de admisibilidad para la conformación de un observatorio ciudadano, que recoge información personal del solicitante y requisitos para ser integrante. Se especifican las inhabilidades que impiden participar en el observatorio y se requiere la presentación de documentos que certifiquen la representación y la ausencia de conflictos de interés. Además, se incluye una autorización para el uso de datos personales y la declaración de veracidad de la información proporcionada.

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Formulario Observatio Ciudadano

El documento es una ficha de admisibilidad para la conformación de un observatorio ciudadano, que recoge información personal del solicitante y requisitos para ser integrante. Se especifican las inhabilidades que impiden participar en el observatorio y se requiere la presentación de documentos que certifiquen la representación y la ausencia de conflictos de interés. Además, se incluye una autorización para el uso de datos personales y la declaración de veracidad de la información proporcionada.

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FICHA DE ADMISIBILIDAD PARA LA CONFORMACIÓN DE OBSERVATORIO CIUDADANO

LUGAR Y FECHA:

NOMBRE DEL OBSERVATORIO CIUDADANO:

POLITICA PÚBLICA SERVICIO PÚBLICO A VIGILAR:

DATOS DE CIUDADANA / O SOLICITANTE

APELLIDOS Y NOMBRES

No. DE CÉDULA FECHA DE NACIMIENTO

Ecuatoriano Extranjera
NACIONALIDAD

GÉNERO Masculino Femenino GLBTI

DISCAPACIDAD Si No

AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA Mestizo Afrodescendiente Indígena Montubio Otros

Ciudad Provincia Calle Nro.


DIRECCIÓN DOMICILIO

Casa Oficina Celular


NÚMERO TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO:

OCUPACIÓN ACTUAL

INSTITUCIÓN – EMPRESA ACTIVIDAD TIEMPO DE TRABAJO

EN CASO DE PERTENECER A UNA ORGANIZACIÓN

NATURALEZA DE LA ORGANIZACIÓN
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN DE HECHO DE DERECHO

NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN RUC DE LA ORGANIZACIÓN

DIRECCIÓN DE LA CIUDAD PROVINCIA CALLE NÚMERO


ORGANIZACIÓN

1
FICHA DE ADMISIBILIDAD PARA LA CONFORMACIÓN DE OBSERVATORIO CIUDADANO

REQUISITOS PARA SER INTEGRANTE DEL OBSERVATORIO CIUDADANO CUMPLE


SI NO
a) Encontrarse en el ejercicio de derechos de participación;

b) En el caso de representantes de personas jurídicas o de organizaciones sociales se requiere el documento de


representación o delegación;

c) Documento que exprese que ninguno de sus miembros tiene conflicto de intereses.

NO PODRAN SER OBSERVADORA/ OR QUIENES TENGAN LAS SIGUIENTES INHABILIDADES CUMPLE


SI NO

a) Laborar en la entidad donde se va a observar la política pública;

b) Tener contratos vigentes con la entidad a ser observada, como persona natural o socio;

c) Tener algún conflicto directo o indirecto de interés o cualquier tipo de vinculación con la política pública a
ser observada;

d) Estar vinculado por matrimonio, unión de hecho, o parentesco dentro del tercer grado de consanguinidad o
segundo de afinidad, a quienes cuya gestión y observancia, sea objeto del observatorio ciudadano;

e) Adeudar dos pensiones alimenticias, conforme certificación judicial;

f) No haber cumplido con las medidas de rehabilitación ordenadas por autoridad competente en los casos de
violencia intrafamiliar o de género;

g) Ser directivo de un partido o movimiento político y ejercer actividades proselitistas en relación al objeto y
naturaleza del observatorio ciudadano.

Adjuntar copia de cédula, copia de certificado de votación vigente. En el caso de representantes de personas jurídicas o de organizaciones sociales, el
documento de representación o delegación, señalando además en el mismo que ninguno de sus miembros tiene conflicto de interés.

Autorizo al Consejo de Participación Ciudadana y Control Social el uso de mis datos personales.

Declaro bajo juramento que la información proporcionada es cierta y puede ser sujeta a revisión.

Firma del Solicitante Firma de Responsable del CPCCS

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