Incapacidad
NSS:5815-97-74668. AGREGADOMEDICO:1M2002OR
NOMBREDELASUGURADO:
VERONICA LICONA BOCANEGRA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL CURP:LIBV970817MTSCCR00
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: MATAMOROS TAMAULIPAS
UNIDAD:UMF NO.36 CVE PTAL. Y6836573102
DIRECCIóN DE PRESTACIONES MÉDICAS
CONSULTORIO: 10 TURNO: VESPERTINO
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD DOCUMENTO IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DE SALUD Y CITAS MÉDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACION: 1854091278342
SERIE Y FOLIO W1512025
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
MATAMOROS W1512025
UFMNo:36 1 Oaxaca ZZ191414
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
UMF No: 36 COMEDORES INDUSTRIALES BARRISTA
CEIN CAFETERIA
Tipo incapacidad Días Autorizados (Letra) Numero A partir del
INICIAL Siete 7 03/09/2025
Ramo de seguro Control Maternidad Expedido el
03/09/2025
Embarazo de alto riesgo Si
Probable riesgo Días Acumulados
Trabajo
SI 0
Al asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.
Si el asegurado regresa a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este
documento, el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para
que este efectué los ajustes que proceden en el pago del subsidio.
Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedaran a cargo
del patrón
En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.
Nombre y firma del Médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
NORMALILIA MENDEZ GARZA 10579575 ERIC ENRIQUE LOPEZDIAZ 98313869
PACIENTE
COPIA PATRÓN
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[Link] 03/09/2025
