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FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES DE ASEGURADOS
INDEPENDIENTES Nº DE FPC 3626864

(DECLARACIÓN JURADA) LUGAR DE PAGO COCHABAMBA P

TRABAJADOR INDEPENDIENTE X TRABAJADOR ESTACIONAL INDEPENDIENTE

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA PERIODO DE COTIZACIÓN FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 9391153 600108715 MES 09 AÑO 2025 DÍA 08 MES 08 AÑO 2025

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

ARANCIBIA CONDE HUMBERTO FELIPE

DATOS DOMICILIO APORTE AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES (SIP) MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) INGRESO COTIZABLE 2750,00

COCHABAMBA LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

PROVINCIA B) COTIZACIÓN MENSUAL (A X 10%) 275,00

TIRAQUE C) COMISIÓN GESTORA (A X 0.5%) 13,75
CIUDAD D) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
CENTRAL BUSH ([Link]) E) PRIMA RIESGO COMÚN (A X 1.71%) 47,03
ZONA F) PRIMA RIESGO LABORAL (A X 1.71%) 47,03
CENTRAL APORTE SO LIDARIO

DIRECCIÓN LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

OTB VILLA BARRIENTOS G) APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (A X 0.5%) 13,75

NÚMERO LLENAR SOLO SI EL INGRESO COTIZABLE ES MAYOR A BS. 13.000

H) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 1,15% [(A-13.000) X 1,15%] 0,00

CORREO ELECTRÓNICO I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 5,74% [(A-25.000) X 5,74%] 0,00

[Link]@[Link] J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO: 11,48% [(A-35.000) X 11,48%] 0,00

TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (B+C+D+E+F) 382,81
72345681
TRESCIENTOS OCHENTA Y DOS 81 /100
SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA ASEGURADO TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (G+H+I+J) 13,75

TRECE 75 /100
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FORMA DE PAGO TOTAL A PAGAR

TOTAL PAGADO SIP 382,81

EFECTIVO
TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO SELLO DE CAJA ENTIDAD RECAUDADORA
13,75

HUMBERTO FELIPE ARANCIBIA CONDE

Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II
Nombres y Apellidos

del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, [Link] Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A