ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES BÁSICAS DE PSICÓLOGO GENERAL SANITARIO
TEMA 2: HABILIDADES ESTABLECIMIENTO RAPPORT Y MANTENIMIENTO RELACIÓN
TERAPÉUTICA EN ÁMBITOS CLÍNICOS ESPECIALIZADOS
PSICOTERAPIA
Hay distintas definiciones de psicoterapia, por lo que podremos definirla como:
- Un término genérico para cualquier tipo de tratamiento basado principalmente en la comunicación verbal o no verbal con el
paciente, específicamente distinto de los tratamientos electro físicos, farmacológicos o quirúrgicos. (APA, 1996). La
psicoterapia es un medio para la comunicación.
- Un tratamiento por medios psicológicos de problemas de naturaleza emocional, en el que una persona entrenada establece
deliberadamente una relación profesional con el paciente con el objeto de:
Suprimir, modificar o paliar los síntomas existentes.
Intervenir en las pautas distorsionadas de conducta.
Promover el desarrollo positivo de la personalidad. (Wolberg, 1977)
El objetivo de la psicoterapia es el tratamiento que tiene como objetivo el cambio de pensamientos, sentimientos y conductas.
El mecanismo de cambio es diferente a estrategias anteriores, pero sigue siendo como tal el cambio (independientemente del
modelo o marco que sigamos).
Joel Bergman da en el clavo en uno de los 4 principios de la
“Mi actitud hacia la psicoterapia es considerar que lo que bioética, la autonomía.
hago se asemeja a un servicio de emergencias para
automovilistas en ruta. - No maleficencia: sabiendo que nuestras estrategias
tienen limitaciones, hacer todo lo posible para no
Doy por sentado que los individuos y las familias se han hacer el mal.
quedado atascados en la ruta. - Beneficencia: tener las aptitudes y conocimientos
que moldea nuestro ejercicio para ponérselo al
Mi trabajo consiste en lograr que reinicien la marcha lo más
servicio de los demás.
rápido posible, para que el coche vuelva a marchar.
- Justicia: hacer todo lo posible para que el
Mi actitud básica en sacar a la gente de la terapia lo antes conocimiento que pueda a ayudar a la persona
posible.” pueda ser accesible.
- Autonomía: hacer todo lo posible (democracia en la
Joel Bergman. Pescando barracudas terapia) para que el cliente no se aferre y no
dependan del modelo terapeuti0c. Que el paciente
Hay una observación empírica sobre lo que estábamos hablando, y parece ser que hay una evidencia comparable en terapias tan
dispares y distintas, es decir, terapias muy distintas dan una eficacia muy comparable. Una de las variables que más influye es la
relación terapéutica.
Los protocolos con lo que se mide la eficacia que están más orientados a la estadística y a los modelos y medios estadísticos, por
lo que cuando planteamos que un tratamiento es eficaz estamos diciendo que el tratamiento es estadísticamente significativa
en unas determinadas variables con las que intervenimos. Esto es la eficacia y significancia estadística, pero después hay otra
dimensión, que es la evidencia y significancia clínica.
La evidencia clínica es lo que explica de porque, ante terapias muy diferentes, tenemos eficacia comparable y también explica
porque, aunque trabajemos con los medios más eficaces, el paciente no siente la mejora.
Es por esto por lo que muchas distintas terapias tienen una eficacia comparable, por que no distinguen entre evidencia
estadística y clínica.
ESTUDIO SOBRE LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA.
La eficacia es la capacidad que tiene un tratamiento de producir cambios en la dirección esperada, claramente superiores a la no
intervención, al placebo u otros tratamientos disponibles, o el tratamiento habitual (TAU). Cuando hablamos de eficacia
debemos hablar de varias variables:
- Tiempo: antes, después, durante el tratamiento
- Espacio: cambios que ocurran en diferentes grupos
o Grupo de intervención
o Grupo placebo
o Grupo con otro tratamiento o tratamiento habitual
Este tipo de intervenciones, el grupo de tratamiento o intervención debe de mejorar durante el tiempo, en comparación con los
otros grupos.
Nosotros podemos hablar de eficacia en estudios cuando hablamos de variables de tiempo y espacio, pero también tenemos
que tener en cuenta el tamaño del efecto, esta variable es la diferencia entre tratamiento y grupo control expresada en
unidades de desviación típica.
Nos dice que efecto real tiene que la pertenencia de un grupo u a otro, es decir, el efecto que tiene la manipulación de la
variable independiente (a que grupo pertenezco) sobre la variable dependiente (el cambio). Por ejemplo, que es lo que
diferencia pertenecer al grupo control o al grupo de tratamiento sobre la regulación emocional.
Hay distintos tipos de tamaño del efecto:
Tamaño del efecto de 1 = el promedio de pacientes tratados mejora una desviación típica por encima de los pacientes
no tratados sobre una curva o distribución normal.
Tamaño del efecto de 0,5 = tamaño moderado
Tamaño del efecto de 0,2 = tamaño pequeño.
El tamaño del efecto esta relacionado con unas medidas estadísticas, con las medidas de la fuerza de un fenómeno. Cuando en
una investigación se observan diferencias estadísticamente significativas, es decir rechazamos la hipótesis nula, el segundo paso
es determinar si la diferencia que existe es relevante o irrelevante. Para ello se utilizan los procedimientos estadísticos de
medida del tamaño del efecto, para cuantificar la relevancia y magnitud del efecto obtenido.
Ejemplo: En la actualidad hay un total de 11 ensayos randomizados (aleatorizados) y controlados llevados a cabo en sitios
independientes en los que se compara la eficacia de la TDC versus TAU, en el tratamiento de pacientes TLP. En general estos
estudios reportan beneficios en distintos aspectos de la sintomatología límite a favor de la TDC:
- Conducta suicida, depresión y ansiedad= tamaño del efecto muy importante.
- Rabia= tamaño de efecto importante.
- Conductas parasuicidas = tamaño de efecto moderado
- Salud mental en general = tamaño del efecto de moderado a importante
Nota: TDC: teoría dialectico conductual
A pesar de que la eficiencia nos da unos criterios
estadísticos muestra si un tratamiento es eficaz o no,
o si un modelo es o no es eficaz, tenemos que dar
cuenta a la evidencia clínica. Cuando hay evidencia
clínica también hay eficacia.
Muchos tratamiento o terapias psicológicos de
distinta orientación y distantes entre sí tienen una
eficacia comparable y similar y esto es debido a unos
factores comunes.
Como consecuencia, esto hace que nos abramos a
conocer distintas terapias psicológicas.
Estas rayas nos dicen el grado de eficacia que tienen distintos tratamientos.
El que más eficacia da es la raya más alta.
En relación a este análisis podremos predecir que variables o factores es lo que
diferencia que un tratamiento sea más eficaz que otro y esto son las técnicas
usadas. Las técnicas usadas es lo que diferencia a los distintos enfoques
terapéuticos.
Frank plantea factores que generan modelos terapéuticas eficaces.
1. Relación de confianza con un agente sanador socialmente reconocido.
2. Lugar de curación. Centros de salud, hospitales, consultas
3. Mitología: Racionalidad. Cada sistema de terapia cuenta con un esquema conceptual o explicación en sus propios términos
de los problemas psicológicos, de las características personales disfuncionales y del origen de ellas.
4. Ritual: procedimiento y actividades destinadas a ayudar al paciente, y que implican la participación activa del terapeuta y
paciente, y que tienen su base en la racionalidad o mitología de la terapia.
Después de estos estudios, podemos concluir:
- Hay factores comunes vinculados a la relación terapéutica, donde reside el 30% de la eficacia
- Hay factores específicos, como la técnica, que implican un 15% de la eficacia
- Variables del paciente, que suponen un 40% de la eficacia. Dentro de las variables del paciente entran en juego las
expectativas del paciente (esperanza, fe…) y el hecho de que es el paciente quien busca ayuda.
Por lo tanto, la manera de evaluar la eficacia de manera estadística se origina porque para decidir si un tratamiento psicológico
es eficaz o no viene de un modelo o movimiento fundamentado en la medicina y basado en la evidencia. Pero se dan cuenta de
que terapias de distinta naturaleza resultan ser eficaces y se reabre la polémica de los factores comunes vs factores específicos,
por lo tanto:
La importancia de la relación terapéutica es prácticamente lo único en lo que están de acuerdo todas las psicoterapias.
RELACIÓN TERAPÉUTICA.
Divisiones de Psicoterapia y Psicología Clínica del APA, establecieron grupos para estudiar lo que en la relación terapéutica. Estas
son las conclusiones de más de 20 meta-análisis, que dictan la importancia de la relación terapéutica:
1. La relación terapéutica contribuye consistente y sustancialmente al éxito del paciente en todo tipo de psicoterapias
(psicodinámica, humanista, cognitivo-conductual, sistémica).
2. La relación terapéutica da cuenta de por qué mejoran los pacientes tanto como el método de tratamiento en particular.
3. Las guías de práctica clínica y tratamiento deberían abordar las cualidades y conductas del terapeuta que promueven la
relación terapéutica.
4. Los clínicos deben monitorizar rutinariamente las respuestas de los pacientes a la relación terapéutica y curso del
tratamiento.
5. Los esfuerzos para promover mejores prácticas o prácticas basadas en la evidencia sin incluir la relación terapéutica son
incompletas y potencialmente erróneas.
6. La adaptación o confección de la relación a las características del cliente incrementa la efectividad.
Otros estudios, nos muestran aquellas características de los terapeutas eficaces que logran los mejores resultados:
1. La empatía diferencia claramente a los terapeutas eficaces de los no eficaces.
2. La calidad de la relación terapéutica o de la alianza terapéutica está asociada a los resultados del tratamiento. A mejor
alianza terapéutica, mejores resultados.
3. Los años de experiencia se asocian positivamente con mejores resultados.
La importancia otorgada a la relación terapéutica no es nueva, viene dado por algunos de los siguientes autores a lo largo de la
historia:
- Freud ya hablo de alianza, componente esencial del psicoanálisis.
- Rogers hablo de que:
o La relación terapéutica como condición sine qua non de la ayuda terapéutica.
o Condiciones facilitadoras puestas en la relación son las que permiten el cambio.
- Kelly y Beck: darán a la relación terapéutica un perfil de colaboración de trabajo para llevar a cabo experimentos y
experiencias que puedan poner a prueba las cogniciones erróneas e instaurar otras más adaptativas.
Todas las terapias se cuidan en establecer una buena relación terapéutica, de confianza de colaboración como
condición de partida. Todos los modelos hablan de la importancia de generan ese vínculo y esa relación terapéutica.
La relación terapéutica es condición necesaria si es que no suficiente para la ayuda terapéutica.
ELEMENTOS DE LA PSICOTERAPIA.
Hay otra literatura que nos muestra que la eficacia del tratamiento, dependerá de un 40% de la persona, un 15% en el
terapeuta y un 30% en la relación terapéutica. Ese 40% que va a depender de la persona, esta fuera del control del
terapeuta.
Los elementos de la psicoterapia son:
Paciente: Solicita ayuda a consecuencia de su insatisfacción con las circunstancias personales
Terapeuta: Tiene las destrezas, actitudes básicas y habilidades y conocimientos.
Objetivo: Producir cambios duraderos
Relación terapéutica: Es la variable más importante y la que más peso suele tener en la eficacia en la mayoría de los
estudios y modelos.
Proceso terapéutico.
o Dentro del proceso terapéutico están son las distintas fases que se dan:
El objetivo de la primera sesión es conseguir que el paciente vuelva, por eso es importante crear la relación terapéutica
aquí.
En el modelo médico, la relación médico – paciente es un tipo de relación interpersonal, que se diferencia de otras relaciones
interpersonales en una serie de aspectos:
- Es unilateral: se centra en el paciente. los problemas y preocupaciones del médico se dejan deliberadamente de lado.
- Es sistemática y estructurada: desde el inicio se acuerdan unos objetivos, y propósitos de la intervención y el
profesional pone en marcha procedimientos que conducen a la solución. Encuadre “caso guatemala”
- Es una relación formal: limitada a los lugares, espacios y tiempos concretos. ¿qué hacemos cuando vemos a un paciente
en la calle?
- Tiene un tiempo limitado.
Es remunerada.
-
- Es asimétrica
La relación terapéutica también se define haciendo referencia a sentimientos de agrado, respeto y confianza del paciente hacia
el terapeuta, combinados con sentimientos similares de parte de esté hacia el paciente. (Goldstein y Myers, 1986)
Cuanto más positiva y mejor sea la relación terapéutica: Mas probable será que el paciente colabore en la evaluación y
adopte una actitud activa en la intervención
Una relación terapéutica efectiva y positiva proporciona el ímpetu y la base para que las estrategias de intervención logren los
efectos deseados” (Goldstein, 1980)
En Psicoterapia, la relación es lo que cura
ALIANZA TERAPÉUTICA: RELACIÓN TERAPÉUTICA PSOTIVA.
La alianza terapéutica:
- Es la base de la implicación del paciente en la evaluación y en el tratamiento.
- Es una construcción entre paciente y terapeuta.
- Se construye de forma gradual.
- Tiene un origen psicoanalítico
- Se define la relación médico paciente durante el proceso terapéutico cuando ambas partes (paciente y terapeuta)
trabajan en armonía en cooperación.
- La alianza terapéutica o alianza de trabajo es un tipo particular de vínculo psicoterapéutico que caracteriza una relación
favorable entre paciente y terapeuta.
- Es una construcción conjunta entre el paciente y el terapeuta.
Como veremos a continuación, formar esta alianza dependerá de los factores que la determinan y de las técnicas que la facilitan.
Cuando decimos hay una buena alianza terapéutica, queremos decir que hay una buena relación terapéutica
FUNCIONES DE UNA FUERTE ALIZANZA TERAPÉUTICA
Conseguir la implicación del paciente. Hacer al paciente participe y tomar un papel activo.
Llevar al paciente a un estado de autorreflexión y deseo de cambio.
Facilitar el cambio a través de la relación terapéutica. Experiencia emocional correctiva.
Es la base para el manejo de las dificultades que puedan surgir en la relación, habitual en la patología vincular o caracterial.
La alianza terapéutica es “cuestión de dos”. La alianza terapéutica se construye de forma gradual y a lo largo de todo el proceso
terapéutico. Por lo tanto, en las primeras etapas del tratamiento se deberá poner mucho esfuerzo en el establecimiento de un
sentido de seguridad del paciente y fomentar una relación de confianza (Gunderson, 2002), es decir, en la creación de un
vínculo, por medio del rapport.
Todo tratamiento debe tener como base una relación estable que permita al paciente mantener una actitud positiva hacia el
tratamiento, pero conseguir esto es cuestión de dos:
- El terapeuta representara una figura de confianza y sostén.
- El paciente tiene que querer o desear abordar sus problemas internos y cooperar en el trabajo terapéutico. Es decir, el
paciente debe tener motivación al cambio.
¿Qué podemos hacer los profesionales para facilitar el establecimiento de una buena relación terapéutica en los diferentes
momentos de la terapia? ¿Qué factores y técnicas ayudan?
- Al inicio son importantes las intervenciones validadoras y contenedoras, para fortalecer la relación terapéutica.
- Que el terapeuta transmita su voluntad de ayudar, sin que esto implique asumir toda la responsabilidad del cambio.
- Que el terapeuta le transmita al paciente su gusto por el trabajo y su fortaleza para soportar situaciones complicadas.
(algunos lo calibraran poniendo al terapeuta a prueba).
- Transmitir esperanza, creer que el paciente será capaz de cambiar y tener un futuro más satisfactoria y comunicarlo.
FACTORES QUE AFECTAN A LA RELACIÓN DE TRABAJO
Paciente Terapeuta
o Gravedad del trastorno. o Capacidad para la comprensión empática.
o Grado de motivación hacia el tratamiento y cambio. o Ajuste de las intervenciones a las necesidades del
o Aspectos básicos de su personalidad: paciente.
- Tipos de defensas, y o Tolerancia de los aspectos agresivos.
- Calidad de relaciones: capacidad para formar o Negociación y acuerdo sobre expectativas y
vínculos afectivos. objetivos terapéuticos
TÉCNICAS QUE FACILITAN LA RELACIÓN DE TRABAJO
Validación y contención.
Empatía.
Reformulación de las dificultades.
La validación: implica el reforzamiento activo de la realidad de las percepciones de los pacientes y la identificación de las
funciones adaptativas que cumplen sus defensas y conductas. En general es suficiente con transmitir que se comprende que la
vida del paciente o experiencias ha sido terrible y que resulta fácil entender por qué, debido o bajo estas circunstancias se
comporta de la manera en que habitualmente lo hace.
Gunderson trabajando con pacientes con Trastorno límite de la personalidad, señala tres tipos de diferentes de alianza:
1) Alianza contractual o Jugar claro: acuerdo entre el paciente y terapeuta sobre los objetivos y expectativas de tratamiento y
sobre cual será el papel de cada uno para alcanzar los objetivos.
2) Alianza relacional: es un tipo de alianza más afectiva, donde el paciente percibe a su terapeuta como persona comprensiva,
afable, genuina y atenta. Suele establecerse en los primeros seis meses. Sentirse valorado, apreciado y valioso ayuda al
desarrollo de la alianza relacional.
Las principales técnicas que hacen posible el desarrollo de esta alianza son:
- Demostrar interés
- Empatía y validación.
El objetivo de esta fase: aprender a pensar sobre las relaciones causa efecto con respecto a los sentimientos y las relaciones
interpersonales, lo que introduce demoras en la descarga del impulso y/o conductas de evitación. Este aprendizaje de
pensar antes ayuda a desarrollar la tolerancia a los estados emocionales.
3) Alianza de trabajo colaboradora: es la forma más madura de relación en psicoterapia, e implica que paciente y terapeuta
están unidos por el interés mutuo en conseguir los objetivos propuestos, principalmente la comprensión del paciente. Este
tipo de alianza se desarrolla gradualmente y es probable que no se desarrolle hasta pasados unos años.
La alianza terapéutica, que se origina a partir de un buen desarrollo del rapport, independientemente de la corriente técnica que
se siga, según Bordin, incluye tres componentes:
- Vínculo establecido entre cliente y terapeuta
- Grado de acuerdo sobre las tareas y medios establecidos para conseguir los objetivos
- Grado de acuerdo en los objetivos de la terapia
“El desarrollo de una adecuada alianza terapéutica es un factor de cambio esencial en todas las formas de psicoterapia, aunque
su naturaleza particular variara en función de la orientación teórica del terapeuta”.
Cuanto más positiva y mejor sea la relación terapéutica: Mas probable será que colabore en la
evaluación y adopte una actitud activa en la intervención
ESTRATEGIAS PARA FAVORECER UNA RELACIÓN TERAPÉUTICA POSITIVA
Las 6 estrategias para favorecer una relación terapéutica positiva son:
1. ¿Cómo lograr que el paciente se sienta cómodo?
Que elija él como quiere empezar. Prefiere entrar solo o acompañado.
Solicitar información básica, como prefiere ser llamado. Preguntar sobre estas cuestiones demuestra respeto y que no
se toman decisiones por él, se tienen en cuenta sus deseos.
Fase social de Beyebach: debemos estar al tanto de cuales son las necesidades de la persona
Reconocer y responder a las señales, ajustando nuestra intervención como más directiva o menos directiva. Responder
a estas señales, reflejara que lo entendemos, y hará que se sienta más cómodo.
Postura erguida, mentón alto, lleno de energía, encorvado, inhibido, lloroso, sonriendo, calmado, censo, inquieto,
hala rápidamente, si evita la mirada o derrama lagrimas
Coordinación o mirroring consiste en adaptarse al ritmo del paciente, tato gestualmente, oralmente (adaptando el tono
de voz, ritmo del habla) y emocionalmente (reflejando el estado emocional de la otra persona y haciendo manifiesta la
empatía).
2. Explorar y descubrir el sufrimiento del paciente, y mostrar compasión, empatía.
Debemos tener en cuenta dos tipos de información:
- Hechos: síntomas y acontecimientos estresantes.
- Emociones: sentimientos que estos hechos suscitan en el paciente.
Además, estableceremos una buena relación terapéutica si sacamos a la luz no solo los hechos, sino también el sufrimiento.
Ante las manifestaciones de sufrimiento, respondemos con reflejos empáticos, y coordinándonos con el paciente
3. Valoramos la introspección del paciente: para poder establecer el modo de hacer las preguntas.
Introspección completa: el paciente describe sus síntomas como resultado de un trastorno.
Introspección parcial: no tiene conciencia de su enfermedad.
Reconocen algún grado de malestar o síntomas, pero no los relacionan con enfermedad
Ausencia de introspección: niega sufrir y padecer enfermedad.
o Me envía mi esposa.
o No sé ni porque estoy aquí.
o Se niega a ser entrevistado
4. Demostrar pericia y competencia.
Situé la enfermedad en perspectiva. El paciente no está solo, otras personas tienen problemas similares, o el mismo
diagnóstico.
Demostrar conocimientos:
o Dar datos sobre el trastorno, en cuanto a edad de inicio, pronóstico, evolución, consecuencias funcionales.
o Explorar síntomas específicos del trastorno.
Resolver y hacer frente a las dudas que plantee el paciente.
Infundir esperanza pero sin suscitar falsas esperanzas o expectativa poco realistas
5. Establecer liderazgo tomando el control de la interacción: surge de nuestra capacidad para guiar y motivar al paciente.
Motívele a cambiar.
La prueba de fuego es la aceptación por parte del paciente de sus explicaciones y su consentimiento para cumplir con el
tratamiento.
6. Equilibrar papeles en función de las necesidades de los pacientes.
- Oyente empático
- Experto
- Líder
Establecer una buena relación terapéutica entre el profesional y el paciente es tan importante como para el reportero que en
una entrevista persigue los cuatro interrogantes (qué, dónde, cómo y por qué), o como para el ejecutivo corporativo que quiere
vender su producto y tiene que apreciar las necesidades del cliente
