MOTIVO DE LA CONSULTA:
- Paciente de 14 años de edad reside en el barrio Juan Pablo II en compañía de su tía política Nini
López con C.C 41.183.226 de Sibundoy Putumayo. Quien es referida por trabajadora social
institucional por embarazo confirmado.
Relato de la paciente:
“Yo me llamo Paula Andrea Gallego Lara tengo 14 años estudio en el colegio Luis Carlos Galán en el
grado noveno me acompaña mi tía Nini, vivo con mi abuela materna, mi abuelo materno, mi hermana y
mi tio Cristian porque mi mama falleció cuando tenía 3 años y mi papa nunca ha estado presente él vive
en Medellín. Yo tengo novio él se llama Daniel Fernando Díaz Riobamba tiene 15 años vive en el barrio
Cristo rey, somos novios desde hace casi 2 años nosotros tuvimos 2 relaciones sexuales porque yo lo
permitía. La primera después de que levantaran la cuarentena y la última hace como mes y medio la
primera vez si utilizamos condón y la se segunda no. Hace como un mes yo cogí un aceite y me olía muy
feo y después todo me olía feo en la casa y yo ya me sentía mal tenia nauseas entonces me llevaron a la
clínica San José pero por falta de presupuesto de la policía no se pudo entonces me decían que era
dengue y me llevaron a la farmacia y me dieron unas pastas pero yo seguía vomitando y le dije a mi tía y
ella me dijo que podía ser un embarazo y que me comprara una prueba de orina la compre y me la hice
ayer y me salió positiva y ya le conté a ella lo que salió y hoy vinimos hacerme la prueba de sangre,
estábamos esperando el resultado y la trabajadora social me dijo que era positiva y me trajo para acá”.
- Paciente de 3 años de edad, residente en el barrio Rosadela, asiste al servicio de urgencias en
compañía de su madre Jessica Anayibe Torres Mendoza de 28 años de edad con oficio petitorio
de comisaria de familia para respectiva valoración médico legal por motivo de presencia de
presunto evento de abuso sexual, se activa ruta correspondiente, madre de la menor refiere que
el día de hoy 03/04/2021siendo las 4:20 pm menor refiere conductas de tocamiento de partes
íntimas por parte de vecino José Elías Vargas, madre de la menor refiere que se encontraba en el
segundo piso de lugar de residencia, baja en búsqueda de paciente, quien no responde al
llamado, posteriormente se evidencia que menor sale de residencia de vecino, madre de la
menor refiere “cuando la vi, tenía la licra medio puesta, me dice que estaba comiendo helado,
que ese señor le gasto un helado”, seguido a ello, menor manifiesta a figura materna, conductas
de tocamiento en partes íntimas, quien se comunica con comisaria de familia quien direcciona a
entidad de salud.
- Paciente de 9 años de edad, residente en barrio xxxx del municipio de Mocoa, asiste al servicio
de psicología en compañía de su madre xxxxx de xxx años de edad, quien refiere ¨xxxxxxx
MOTIVO DE CONSULTA
Se realiza valoración por psicología con previo lavado de manos según establece protocolo de OMS, uso
de elementos de protección personal suministrados por San José IPS - Sede Mocoa.
Me presento como milena Prada Cuellar, psicóloga San José IPS - Sede Mocoa con número de tarjeta profesional
206139 colpsic. Se explica cuál es el objetivo de la consulta por el área de psicología. Se constata que la
información quede clara y comprensible. Se solicita la autorización para la atención y/o conocimiento de la
información suministrada, que reposara en la historia clínica. Paciente o familiar autoriza.
EJEMPLO HISTORIA CLINICA POR PSICOLOGIA
MOTIVO DE CONSULTA: "Nos mandó comisaria"
DESCRIPCION DE LA PROBLEMATICA:
Paciente de 3 años de edad, residente en el barrio Rosadela, asiste al servicio de urgencias en
compañía de su madre Jessica Anayibe Torres Mendoza de 28 años de edad con oficio petitorio
de comisaria de familia para respectiva valoración médico legal por motivo de presencia de
presunto evento de abuso sexual, se activa ruta correspondiente, madre de la menor refiere
que el día de hoy 03/04/2021siendo las 4:20 pm menor refiere conductas de tocamiento de
partes íntimas por parte de vecino José Elías Vargas, madre de la menor refiere que se
encontraba en el segundo piso de lugar de residencia, baja en búsqueda de paciente, quien no
responde al llamado, posteriormente se evidencia que menor sale de residencia de vecino,
madre de la menor refiere “cuando la vi, tenía la licra medio puesta, me dice que estaba
comiendo helado, que ese señor le gasto un helado”, seguido a ello, menor manifiesta a figura
materna, conductas de tocamiento en partes íntimas, quien se comunica con comisaria de
familia quien direcciona a entidad de salud.
Pacientes de
paciente femenina de 9 años de edad, reside actualmente en la vereda la pradera del municipio
de mocoa , asiste a consulta por psicologia en compañia de su madre quien refiere:
" sarita es una niña, muy inteligfente , linda, alegre, legusta bailar, asiste a un grupo de danzas
que se llama IASHA, ha sido un proeso muy bueno por que le han enseñado la disciplina , sus
profesores son muy pendintes del proceso y comportamiento de la niña,mi hija siempre ha
tenido ese tipo de inconvenientes. ella es es muy inquietas y estroverdida. este año ha
cambiado demaciado, por que el pasado tenia diferencias con sus compañeros, por que mi hija
es muy autoritaria, y piensa que todo lo que hace esta bien" la niña se le facilita hacer amigos
de igual forma buena relacion con su familia materna, no presenta alteraciones en los patrones
de sueño.
DESENCADENANTE DEL PROBLEMA: (Hechos que produjeron, el problema, tiempo en el que
parecieron, como comenzó, porque no se han podido solucionar): Paciente asiste al servicio de
urgencias con oficio petitorio de comisaria de familia para respectiva valoración médico legal por motivo
de presencia de presunto evento de abuso sexual
ENTREVISTA:
- - - AREA ESCOLAR: Ausencia de inicio de proceso educativo.
- - - AREA FAMILIAR: Relación familiar adecuada, Dinámicas familiares adecuadas, Estructura familiar
adecuada, Límites funcionales, Procesos de comunicación adecuados.
- - - AREA PAREJA: No aplica - según la edad
- - - AREA SEXUAL: No aplica- según la edad
- - - AREA SOCIAL: Habilidades sociales adecuadas, Ausencia de dificultades de conducta, Facilidad en el
establecimiento de las relaciones interpersonales.
- - - AREA LABORAL: Apoyo económico de su madre, padres, independiente, compañero de vida…
- - - AREA RELIGION: Católica…
- - - AREA PERSONAL: Autoestima adecuada, Identifica habilidades y capacidades, Reconoce errores y
déficits
AREA ECONOMICA: Apoyo económico de su madre, padres, independiente, compañero de vida…
INFORMACION Y EDUCACION:
ORIENTACION GENERAL:
Se brinda psi coeducación sobre los diferentes tipos de violencia tanto físico, psicológico,
negligente y gestacional, donde la paciente reconoce que no ha sido víctima de los tipos de
violencia antes mencionados. Se orienta en la importancia trabajar en sesiones por psicología
para mitigar sintomatología frente a estados de ánimo, control de ira, reducir conductas
disruptivas como el cutting. Además según los protocolos de atención en casos de violencia se
sensibiliza en los roles y funciones de las instituciones desde el sector salud y protección.
ORIENTACION GENERAL
Orientación autopsíquica adecuada (conoce su nombre, su edad, generalidades de su vida, su
ocupación), Orientación alopsíquica adecuada (reconoce adecuadamente la hora aproximada
del encuentro, reconoce el día de la semana, mes y año, en el que estamos, reconoce el lugar y
espacio donde se encuentra, nombre del lugar, sabe cómo llegó a consulta, conoce su lugar de
residencia ciudad y país).
VIOLENCIA Y MALTRATO Antecedentes de presunto evento de abuso sexual, paciente asiste al
servicio de urgencias con oficio petitorio de comisaria de familia, motivo por el cual consulta
RUTAS DE VIOLENCIA SE EXPLICA RUTA MUNICIPAL E INSTITUCIONAL DE VIOLENCIA. SE
EXPLICAN DERECHOS.
GESTANTE - CASO IVE: orientación.
cuando no son embarazadas solo se coloca no aplica No aplica.
Cuando son de pocos meses: Se educa a la paciente sobre la interrupción voluntaria del
embarazo quien manifiesta que nunca ha tenido la idea.
Pocos meses: se educa a la paciente sobre la interrupción voluntaria del embarazo y Los tres
motivos por los cuales se haría dicha interrupción.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
A partir de la entrevista realizada en correlación al diagnóstico, se evidencia una buena ejecución de las
diferentes áreas del individuo potenciando un buen desarrollo de las esferas de la salud mental de la
paciente, se identifican, redes de apoyo seguras, relaciones intra e interpersonales de forma adecuada,
dinámicas familiares funcionales, que brindan bienestar y calidad de vida.
A partir de la entrevista clínica y el examen mental , se evidencia en la primera hipótesis , dificultad
familiar trastorno de depresión , angustia , factor desencadenante , sentimientos sujetos de
intranquilidad tristeza , angustia desesperanza, del mismo modo se indaga en aspectos familiares con
poca comunicación , todo esto nos lleva a educar al paciente para continuar con terapia , dicho proceso
de resolución de conflictos .
EVALUACIÓN DEL PACIENTE IDENTIFICADO: [Link]
psicologia
Habilidad Para Establecer Relaciones Interpersonales:
Trastorno de rivalidad entre hermanos.
Prestarle atención Tienen que prestarle atención a su hijo o hija. Prestarle atención no es matarse de
trabajar para que no le falte de nada. Eso está muy bien y tiene mucho mérito. Prestarle atención es
atenderlos, que en determinados momentos tengan la exclusiva. Los niños que conozco lo explicarían de
esta forma:
- Que me lleve o me traiga del cole.
- Que vea como juego.
- Que me escuche cuando le cuente lo que ha ocurrido durante la mañana.
- Que responda a mis preguntas... también a las difíciles y comprometidas.
- Que me lleve al parque.
- Que me enseñe cosas.
- Que se revuelque conmigo en el suelo, jugando.
- Que me vea como patino, como monto en bici, como bailo o cómo juego al fútbol.
- Que me cuente un cuento antes de dormir...
- Que me regañe cuando hago algo mal.
PLAN DE MANEJO:
Se entrega ordenes para inicio de terapia psicológica
Ordenes
Justificación: se genera orden de terapia a paciente de 9 años de edad, quien amerita por presentar
trastorno del comportamiento, que se caracteriza por comportamientos antisociales que violan los
derechos de otros y los estándares y reglas sociales apropiados a la edad.
