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Carlos Mauro José Escalona Mata autoriza a su hija Amelie Alessandra Escalona Gamboa, de 15 años, a viajar a Madrid, España, el 7 de septiembre de 2025, acompañada por él. El documento incluye detalles sobre la identidad, pasaporte y fechas de viaje de ambos. Se elaboran tres ejemplares del mismo documento.

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Carlos Mauro José Escalona Mata autoriza a su hija Amelie Alessandra Escalona Gamboa, de 15 años, a viajar a Madrid, España, el 7 de septiembre de 2025, acompañada por él. El documento incluye detalles sobre la identidad, pasaporte y fechas de viaje de ambos. Se elaboran tres ejemplares del mismo documento.

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Yo, CARLOS MAURO JOSE ESCALONA MATA, titular de la cédulas identidad Nro.

15574198 en ese

orden, de nacionalidad VENEZOLANA, mayor de edad, estado civil SOLTERO, de este domicilio, por medio

del presente documento declaro que: De conformidad a lo establecido en los artículo 392 de la Ley Orgánica

para la Protección de Niños, Niñas y Adolescentes autorizo a mi hijo(a) AMELIE ALESSANDRA

ESCALONA GAMBOA, de QUINCE AÑOS, ( 15 ) de edad, de nacionalidad VENEZOLANA, portador de la

cédula de identidad N°33729784, nacido(a) en la ciudad de CARACAS en fecha 11-05-2010 Acta de

Nacimiento N° 472 expedida por el Registro Civil del estado MIRANDA, Municipio SUCRE, Parroquia

LEONCIO MARTÍNEZ, Pasaporte N° 195044005, vigencia desde 09-12-2024 hasta el 08-12-2029, Visa N°

N/A, expedida por N/A vigencia desde el N/A hasta el N/A, residenciado(a) en CARACAS, para que viaje al

exterior, en fecha 07-09-2025 a la ciudad de MADRID país ESPAÑA, con escala en la ciudad N/A, país N/A,

por vía: AÉREO, empresa que provee el traslado PLUS ULTRA LINEAS AEREAS S.A N° de vuelo o ruta de

salida PU702 CARACAS / MADRID, con fecha de regreso el 16-10-2025, por vía AÉREO, nombre de la

empresa que provee el traslado PLUS ULTRA LINEAS AEREAS S.A, N° de vuelo o ruta del retorno PU701

MADRID / CARACAS, para que viaje con el (la) ciudadano(a) CARLOS MAURO JOSE ESCALONA MATA,

titular de la cédula de identidad N° 15574198, de nacionalidad VENEZOLANA, parentesco PADRE,

Pasaporte N° 195543481, vigencia desde el 23-01-2025 hasta el 22-01-2035 Visa N° N/A, vigencia desde el

N/A hasta el N/A, expedida por N/A, estado civil SOLTERO, residenciado (a) en CARACAS estado

MIRANDA, con número los telefónicos: Móvil (0412) 266-19-54 y fijo (0412) 266-19-54. Dirección de destino:

ESTANCIA ARON. En caso de algún inconveniente con la persona que realiza el acompañamiento de mi

hijo, contactar a los siguientes números telefónicos: Móvil (0412) 266-19-54, (0412) 727-51-90 fijo: (0412)

266-19-54.

Se hacen tres (3) ejemplares de un mismo tenor y a un sólo efecto.

En la ciudad de CARACAS, DISTRITO CAPITAL a la fecha de su presentación.

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