PROCESO DE ATENCION

DE ENFERMERIA

Traumatismo
craneoencefálico
(TEC)
CASO CLINICO
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EMERGENCIA

Docente: Indira Lissette Pereyra Heredia

INTEGRANTES

Challco Alca, Fátima

Flores Landeo, Elizabeth
Guevara Leyva, Jaqueline
Pérez Cotrina, Rosario
Pino Rojas, Fany
Introducción
El trauma craneoencefálico (TEC) se define como una patología
médico quirúrgica caracterizada por una alteración cerebral
secundaria a una lesión traumática en la cabeza con la presencia
de al menos uno de los siguientes elementos:
Alteración de la consciencia y/o amnesia debido al trauma
Cambios neurológicos (E. Glasgow) o neurofisiológicos,
Diagnóstico de fractura de cráneo o lesiones intracraneanas
atribuibles al trauma.
 CASO CLINICO
Paciente de sexo masculino de 34 años de edad quien aparentemente
sufre colisión vehicular en calidad de conductor de motocicleta con
casco y con un acompañante sufre aparente impacto frontal contra
vehículo a gran velocidad, paciente es hallado en la escena por personal
preshospitalario, con escala de coma de Glasgow 3/15 (TEC grave),
presencia de heridas múltiples a nivel facial que dificulta valoración
ocular, abundante sangrado en vía aérea, pulso filiforme; con
autonomía ventilatoria, en este contexto se realiza inmovilización
completa y se transporta a paciente a esta casa de salud, ingresa por el
servicio de emergencia con inmovilización total y apoyo de oxígeno por
mascarilla Venturi, paciente sin familiares, los datos se obtienen de
documentación disponible en el accidente.

Antecedes patológicos personales: Familiar refiere que el paciente

no presenta ninguna novedad.
Antecedes patológicos familiares: Tía paterna – Diabética e
hipertensa.
 VALORACIÓN
DATOS DEL PACIENTE SIGNOS VITALES

Nombre y Apellido: Luis PA: 80/40 mm/Hg

FC: 110 latidos por minutos
Miguel Medina Román
FR: 18 respiraciones por minuto
Edad: 34 años T: 35,5ºC
Sexo: Masculino SatO2: 90% con Ventilación mecánica Presión
Estado civil: Soltero Positiva al final de Espiración (PEEP):5
Grupo sanguíneo: O Rh+ Escala de Glasgow: 3/15 pts.
Peso: 71.5 kilogramos.
Talla: 1.70 centímetros.
 AL EXAMEN FÍSICO (EVALUACIÓN CÉFALO - CAUDAL)

Cabeza: Tórax: Miembros superiores:

Heridas múltiples a nivel facial y sangrado Inadecuado ingreso de aire en ambos Equimosis en hombro derecho,
campos pulmonares, trauma de escoriaciones múltiples mano derecha
Cara: hemitórax superior derecho, corazón y edema, deformidad en brazo
Inestabilidad mandibular, múltiples heridas rítmico, no soplos, pulmones con izquierdo, no se evidencia movilidad
region frontal. murmullo vesicular conservado en extremidades.
Ojos:
Pupila derecha, no evaluada, pupila
izquierda no reactiva, 2mm Abdomen: Miembros inferiores:
Trauma en fosa ileaca derecha, se Herida con pérdida de sustancia de
Nariz aprecia quemaduras por fricción. aproximadamente 20 cm de rodilla
Obstruida, sangrado
derecha, exposición muscular, y
abundante Genitales: tendones infra rotulianos. No se
Boca: Asimétrico, c/ sonda Foley permeable evidencia movilidad en extremidades.
Hemorragia activa retrofaringea, lengua y pañal.
c/amputación parcial
Cuello:
Corto, intubado, collarín cervical.
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Exámenes de Laboratorio
Hemograma
Gasometría
Glucosa
Perfil de coagulación
Electrolitos séricos
Examen de orina completo
 EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes de Imagen
Tomografía sin contraste
Resonancia magnética
Rayos x
Ecografía
Angiografía
 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
Hemoderivados 4 paquetes globulares
Plasmas frescos congelados 4
Insulina cristalina por escapes (hiperglicemico
321mg/dl)

INDICACIONES MÉDICAS
Dieta enteral licuada SO , VT 70 ml/h, incrementar de acuerdo a
tolerancia
NaCl 0,9% 1000 AD K(1) amp. 10ml (2mEq/ml) EV 80 ml/h
Fentanilo 1 g EV + 80 ml NaCl 0.9% 5ml/h
Paracetamol 1 g EV c/8 h
Fenitoína 150 mg EV c/ 8 h
Metoclopramida 10 mg EV PRN
Omeprazol 40 mg EV c/día 
Ceftriaxona 1 g EV c/12 h
Gentamicina 160 mg EV c/día. 
Gluconato de calcio 10% 1 amp. EV c/12 h
Enoxaparina 60 mg SC c/día. 
Tobramicina Ungüento Oftálmico, OD c/8 h
Lagrimas artificial colirio, 1 gtt AO c/2 h
Lagrimas gel, 1 gtt AO c/4 h
Valoración Percepción - Manejo de la salud
Traumatismo Craneoencefálico Severo, con
una escala de Glasgow de 3/15
Se utilizará la valoración de Marjory Gordon, que
define 11 patrones funcionales de salud, para identificar
problemas reales o potenciales en el paciente y
Nutricional - Metabólico
formular los diagnósticos de enfermería
Se encuentra con una sonda orogástrica con
una dieta líquida y blanda más suplemente

Eliminación
Una vez al día, de características
semilíquidas de color marrón, eliminaciones
vesicales presentes, 3 veces al día, color
amarillo oscuro, se encuentra con sonda
Foley y con pañal.

Actividad - Ejercicio
Paciente inmovilizado, por lesiones de
miembro superior izquierdo, miembro
inferior derecha y fractura de cadera. signos
vitales dentro de sus parámetros, con
oxígeno suplementario.
Valoración Sueño - Descanso
No puede dormir por las noches, se
le administra sedante para dormir.
Se utilizará la valoración de Marjory Gordon, que
define 11 patrones funcionales de salud, para
identificar problemas reales o potenciales en el
paciente y formular los diagnósticos de enfermería Cognitivo - Perceptivo
Glasgow de 3/15 pts.

Autopercepción - Autoconcepto
Paciente no colabora.

Rol - Relaciones sexuales

Tiene pareja y dos hijas, de 7 y 4
años. Trabajaba en una agencia de
tránsito. Lo visitan todos los días
Valoración Sexualidad - Reproducción
No procede.

Se utilizará la valoración de Marjory Gordon, que

define 11 patrones funcionales de salud, para identificar
problemas reales o potenciales en el paciente y
formular los diagnósticos de enfermería Adaptación - Tolerancia al estrés
No se puede comunicar, demuestra sus
emociones a través de sus facies, se observa
cambios en su estado de animo cuando tiene
visita y esta intranquilo el resto del tiempo.

Valores-Creencias
Es testigo de Jehová practicante.
Planes de atención
de enfermería
aplicado a un
paciente de TEC
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA
El personal de enfermería debe actuar de acuerdo a la situación
del problema con el fin de estabilizar al paciente:

 - Se controla signos vitales

 - Colocación de vía periférica.
 - Higiene de paciente según protocolo
 - Control y cuidados de abordajes (Vías e invasivos)
 - Cuidados de piel
 - Mantener normotermia, normocapnea, glicemias entre 150-
180 mg/dl
 - Cabecera neutra y a 30 grados.
 - Movilización de postura cada 2 horas.
 - Valorar pulsos distales y perfusión de 4 extremidades.
 - Cuidado estricto con heridas de la cara.
 PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
Control de funciones vitales.
Colocación de vía periférica
Asistencia en la colocación de catéter venoso
central.
Colocación de Sonda orogástrica N°14
Colocación de sonda vesical permanente tipo
Foley N°16
Transfusión de hemoderivados
Curación de heridas
Aspiración de secreciones
 DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA PRIORIZADOS

1. Patrón respiratorio ineficaz

2. Deterioro de la integridad cutánea
3. Deterioro de la movilidad física
4. Deterioro de la deglución
5. Riesgo de perfusion tisular cerebral
ineficaz
 valoración Diagnóstico NOC NIC Fundamento
ión

Dominio II :
atos subjetivos: DOMINIO 4: DOMINIO II : Salud DOMINIO II: Fisiológico Complejo Oxigenoterapia
1. El oxígeno es un medicamento que mejora la oxigenación tisular Salud
CLASE K: Control respiratorio
atos objetivos: Actividad / Fisiológica 3320 - Oxigenoterapia
cuando la respiración espontánea no es suficiente. En este caso,
con una saturación del 90%, se evidencia hipoxemia, por lo que la
Fisiológica
Clase E:
exo masculino Reposo CLASE E: Cardiopulmonar Actividades: oxigenoterapia busca corregir el déficit de oxígeno y prevenir la
hipoxia tisular.
Cardiopulmona
1.Administrar oxígeno suplementario r
4 años CLASE 4: 0402 - Función según órdenes.
2. El control de la oxigenación mediante pulsioximetría y gasometría
arterial permite valorar si la oxigenoterapia está siendo efectiva y si
0402 - Función
ccidente de Respuestas respiratoria: 2. Controlar la eficacia de la se requiere ajustar el flujo o el método de administración .
3. La obstrucción por sangre (secreciones) compromete la respiratoria:
oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría
ánsito (colisión Cardiovasculares intercambio gaseoso arterial), según corresponda.
ventilación. Mantener las vías aéreas libres permite el paso
adecuado del oxígeno y la eliminación de CO₂, lo cual es
intercambio
gaseoso
hicular, Indicadores: 3. Mantener la permeabilidad de las vías fundamental para la eficacia del tratamiento respiratorio
Cód. 00032 aéreas.
4. Durante los traslados, el paciente con hipoxemia puede desaturar
Indicadores:
nductor de (040211) Saturación de O2 rápidamente si se suspende el oxígeno. Mantener el suministro
Patrón 4. Proporcionar oxígeno durante los garantiza una oxigenación continua y reduce el riesgo de
(040211)
Saturación de
otocicleta, (2) traslados del paciente. complicaciones.
respiratorio 3146 - Aspiración de las vías
Aspiración de las vías respiratorias O2 (4)
pacto frontal a (040213) Equilibrio entre 1. La sangre en las vías aéreas actúa como cuerpo extraño y puede (040213)
ineficaz R/C respiratorias causar obstrucción. La aspiración inmediata mejora la ventilación y Equilibrio entre
ta velocidad). perfusión y ventilación (2) Actividades: previene la hipoxemia o el paro respiratorio. perfusión y

Glasgow 3/15.
secreciones DESVIACIÓN 1.Aspirar las secreciones cuando se
2. La técnica estéril evita la introducción de patógenos en un ventilación (4)
sistema vulnerable. Los pacientes con trauma y manejo invasivo

eridas múltiples excesivas en las SUSTANCIAL DEL

presenten signos de obstrucción tienen mayor riesgo de neumonía asociada al cuidado.
3. La aspiración puede provocar hipoxia transitoria, por lo que es
DESVIACIÓN
(ronquidos, dificultad respiratoria, ruidos LEVE DEL
n rostro. vías respiratorias DENTRO DEL RANGO adventicios).
vital monitorizar signos de compromiso respiratorio antes, durante y
después para actuar oportunamente si se agrava.
DENTRO DEL
2.Aplicar técnica estéril para evitar RANGO
angrado E/P hipoxemia NORMAL
Monitorización respiratoria:
1. Estos parámetros permiten detectar signos de deterioro precoz NORMAL
infecciones respiratorias.
bundante en vía (sat.O2 90%), uso 0403 – Función 3.Monitorizar frecuencia respiratoria y
del patrón respiratorio. La bradipnea, taquipnea o respiración
superficial pueden indicar progresión del daño neurológico o hipoxia
patrón respiratorio durante y después del
érea. excesivo de los respiratoria: ventilación procedimiento.
2. El uso de músculos accesorios indica trabajo respiratorio
aumentado. Esto puede llevar a fatiga respiratoria, especialmente
0403 – Función
respiratoria:
ulso filiforme. músculos Indicadores: 3350 - Monitorización respiratoria:
en un paciente neurológicamente comprometido.
3. La presencia de ruidos adventicios como gorgoteo o crepitantes ventilación
Actividades:
utonomía accesorios de la (040312) Disnea (2) 1.Controlar la frecuencia, ritmo y
puede indicar secreciones retenidas o inicio de consolidación
pulmonar, lo cual requiere intervención inmediata. Indicadores:
ntilatoria inicial. respiración y (040319) Acumulación de profundidad respiratoria.
4. La evaluación continua permite determinar si las acciones de
enfermería están logrando mejorar la oxigenación, prevenir el
(040312)
Disnea (5)
2.Evaluar el uso de músculos accesorios y
nmovilizado y con pulso filiforme secreciones (1) colapso respiratorio y ajustar el tratamiento según la evolución. (040319)
signos de disnea. Acumulación
ascarilla Venturi. DESVIACIÓN GRAVE Y 3.Auscultar campos pulmonares en busca de secreciones
de ruidos anormales. (4)
at. 90%. SUSTANCIAL DEL
4.Evaluar respuesta a la administración de
DENTRO DEL RANGO oxígeno y otras intervenciones.
SIN
DESVIACIÓN
NORMAL Y LEVE
DESVIACIÓN
DEL DENTRO
DEL RANGO
NORMAL
 Valoración Diagnóstico NOC NIC Fundamento Evaluación

Datos subjetivos: DOMINIO: 11 DOMINIO II: Salud 3660 – Cuidados de heridas Los cuidados adecuados de las INDICADORES:
Sin datos. Px. Seguridad/protecció fisiológica Evaluar tipo, localización y heridas favorecen la 110113 -
inconsciente. n CLASE I: Integridad tisular extensión de la lesión. cicatrización por primera o Integridad de la
Datos objetivos: CLASE: 2 Lesión CÓDICO 1101: Integridad Observar signos de segunda intención, previenen piel (3)
Múltiples física tisular: piel y membranas infección (eritema, calor, la infección y reducen el riesgo 110115 -
laceraciones. CÓDIGO: 00046 mucosas exudado). de complicaciones como Lesiones
Herida con INDICADORES: Limpiar la herida con necrosis o abscesos. cutáneas (3)
exposición Deterioro de la 110113 - Integridad de la solución salina estéril. 110116 -
muscular y integridad cutánea piel (1) Aplicar apósitos adecuados Mantener la herida limpia y Lesiones de la
tendones. R/C inmovilidad, 110115 - Lesiones según tipo de herida. con apósito adecuado reduce mucosa (3)
Lesión heridas faciales E/P cutáneas (2) Registrar evolución diaria el riesgo de sobreinfección y 110120 -
interglútea. laceraciones, 110116 - Lesiones de la promueve el tejido de Raspado
T°: 35.5°C lesiones por fricción mucosa (2) 3540 – Prevención de úlceras granulación. cutáneo (3)
PA: 80/40 y riesgo de úlceras 110120 - Raspado por presión 110110 -
mmHg. por presión. cutáneo (2) Cambios de posición cada 2 El cambio postural periódico, Cicatrización
Inmovilidad 110110 - Cicatrización horas. el uso de superficies de adecuada de
adecuada de heridas (2) Uso de colchones soporte (colchones heridas (3)
antiescaras. antiescaras) y la valoración
Mantener piel limpia y seca. constante de zonas de presión
Evaluar puntos de presión y son estrategias fundamentales
zonas de riesgo (sacro, para evitar lesiones por
talones, codos). presión, especialmente en
pacientes con movilidad
reducida.
 valoración Diagnóstico NOC NIC Fundamento Evaluación

Datos Dominio: 4. Dominio: salud funcional (I) 1. 6680- Monitorización de Monitorización de los signos vitales 00208- Movilidad
objetivos: Actividad/Reposo Clase: Movilidad los signos vitales 1.Estos parámetros permiten evaluar el estado
-Glasgow Clase: 2. Código 00208- Movilidad 2. Controlar PA,FC, FR, hemodinámico -020801 Mantenimiento
3/15pts. Actividad/Físico -020801 Mantenimiento del Sato2 2.El color puede evidenciar cianosis (hipoxia), palidez del equilibrio. (3)
-PA 80/40 Código 00085: equilibrio. (1) 3. monitorizar (shock, anemia), o rubor (inflamación, fiebre). La -020803 Movimiento
mmHg Deterioro de la -020803 Movimiento periódicamente el color, Tº temperatura y humedad permiten detectar fiebre, muscular (3)
-FC: 110 lpm movilidad física muscular (1) y humedad de la piel sudoración excesiva (posible shock) o mala perfusión -020804 Movimiento
-SatO2: 90% -020804 Movimiento periférica. articular (3)
-Lesiones de Deterioro de la articular (1) 0910 Inmovilización -020802
miembro movilidad física R/C -020802 Mantenimiento de 1. Apoyar con soporte la Inmovilización Mantenimiento de la
superior pérdida de la la posición corporal (1) parte corporal afectada 1.Reduce el dolor, evita el movimiento que podría posición corporal (3)
izquierdo, integridad cutánea -020805 realización del 2. Acolchonar la parte empeorar la lesión y favorece una posición anatómica -020805 realización del
miembro inferior E/P Glasgow de 3/10, traslado (1) lesionada para evitar la adecuada para la curación. traslado (3)
derecha inestabilidad fricción con otro 2.Previene lesiones por presión, úlceras, y compromisos
- fractura de postural Gravemente comprometido dispositivo. circulatorios al disminuir la presión directa sobre la piel. Moderadamente
cadera. 3. Entablillar la pierna 3.Mantiene el alineamiento anatómico, reduce el riesgo de comprometido
lesionada en una posición daño a tejidos blandos y vasos, y proporciona
Datos extendida. estabilidad.
subjetivos: 4. Entablillar el brazo 4.a flexión o extensión evita el desplazamiento y ayuda en
Sin datos: Px lesionado en posición la circulación y el confort.
inconsciente flexionada o extendida. 5.Minimiza el riesgo de agravar la fractura, de causar
5. Mover la extremidad sangrado interno, o de dañar nervios y vasos
lesionado lo menos posible. sanguíneos.
6. Comprobar la circulación 6.Permite detectar signos de compromiso vascular
de la parte corporal (palidez, frialdad, ausencia de pulso distal), que podría
afectada. indicar un daño grave que requiere intervención
7. Observar si hay inmediata.
hemorragia en el sitio de la 7.La hemorragia no controlada puede llevar al shock
lesión. hipovolémico. Identificarla a tiempo permite aplicar
8. Vigilar la integridad de la medidas de contención como vendajes compresivos.
piel que está debajo del 8.Previene lesiones por presión, necrosis o infecciones
dispositivo de apoyo. cutáneas que pueden derivar en complicaciones
sistémicas.
 Valoración Diagnóstico NOC NIC Fundamento Evaluación

Datos subjetivos: DOMINIO: 2 - Estado de Deglución: Aspiración de la vía aérea (3160) Aspiración de Estado de Deglución:
Nutrición (108) Actividades: Secreciones (108)
Indicadores: Lavado de manos. Se realiza con técnica
Datos objetivos:
101002 Maneja las Usar EPP aséptica para prevenir Resultado: (+2)
-Glasgow 3/15pts. CLASE: 1 - secreciones orales (1) Determinar la necesidad de la aspiración, permite GSMLN
-Pupila izq. 2 mm Ingestión 101003 Producción de aspiración oral y traqueal eliminar las 3
no reactiva, Der. no saliva (1) Auscultar sonidos respiratorios antes secreciones que se Se mejoró a 3, desviación
valorable Código: 00103 101006 capacidad para y después de la aspiración acumulan en la vía moderada del rango
limpiar la cavidad oral (1) Informar al paciente y familia de la aérea, lo que puede normal
-PA 80/40 mmHg - Deterioro de 101022 traumatismo aspiración obstruir el flujo de aire,
-FC: 110 lpm la deglución r/c maxilofacial (3) Aspirar la nasofaringe y también para El traumatismo
-SatO2: 90% lesión cerebral GSMLN Hiperoxigenar con O2 al 100% por 30 prevenir infecciones maxilofacial sana
-Uso de TET + VM y e/p lengua con 1 s porque se puede progresiva y lentamente,
Mejorar a: 2, Monitorizar al paciente, dolor, acumular e ingresar a las secreciones continúan
fármacos amputación
desviación leve del oxigenación, Glasgow, estado los pulmones acumulándose, no hay
vasoactivos parcial, rango normal hemodinámico, RC. Antes y después signos de infección.
TP: 33.4 10 *3 /ul intubado de la aspiración
-Pulso filiforme Evaluar la necesidad del paciente
Limpiar el estoma al finalizar
Registrar fecha y hora de aspiración
 Valoración Diagnóstico NOC NIC Fundamento Evaluación

Datos objetivos: Dominio 4: Dominio 2: Salud Dominio 2: Fisiológico Evaluar el Glasgow detecta Evaluación
-Glasgow 3/15pts. Actividad/Reposo Fisiológica Complejo cambios tempranos en el esperada:
-Pupila izq. 2 mm Clase 4: Clase J: Clase I: Control estado neurológico y Glasgow 6/15
no reactiva, Der. Respuestas Neurocognitiva Neurológico permite intervención pts.
no valorable Cardiovasculares- Código 0909: Código 2620: inmediata ante deterioro. Pupila izquierda
-PA 80/40 mmHg Pulmonares Estado Neurológico Monitorización con respuesta
-FC: 110 lpm Código 00201: Neurológica Observar tamaño y lenta
-SatO2: 90% Riesgo de perfusión Indicadores: reactividad pupilar PAM mantenida
-Uso de TET + VM tisular cerebral -090901: Conciencia Actividades: bilateralmente refleja sin
y fármacos ineficaz (1) Evaluar nivel de cambios en la presión vasopresores
vasoactivos -090909: Reactividad conciencia con Glasgow intracraneal o daño en el
TP: 33.4 10 *3 /ul “Riesgo de pupilar (1) Vigilar reactividad tronco encefálico.
perfusión tisular -090914: Actividad pupilar y tamaño. Indicadores:
Datos subjetivos: cerebral ineficaz comicial (1) Controlar signos Controlar PA, FC, FR y PAM -090901:
Sin datos: Px R/C Lesiones vitales y presión de (meta >70 mmHg)ya que la Conciencia (3)
inconsciente cerebrales, tiempo Gravemente perfusión cerebral. perfusión cerebral depende -090909:
de protombina comprometido Mantener cabeza a 30° directamente de una Reactividad pupilar
Antecedentes sérica anormal” para favorecer el presión arterial adecuada. (3)
relevantes: retorno venoso -090914: Actividad
-TEC severo cerebral. Mantener cabecera a 30° comicial (3)
-Amputación con cabeza en posición
parcial de lengua, neutra mejora retorno Moderadamente
hemorragia venoso cerebral, disminuye comprometido
orofaríngea la PIC y evita hipoperfusión.
-Fracturas
múltiples
¡Gracias!