OC
T
DSM IV - Se encuentra dentro de los trastornos de ansiedad
ISTORIA
H
•Monomanía razonante (Esquirol, 1838)
•Locura de Duda (Falret, 1866)
•Ideas Obsesivas (Westphal, 1877)
• Neurosis Obsesiva (Freud, 1895)
• Psicastenia (Janet 1903)
• Personalidad Anancástica (Schenider, 1943)
UEVO CAPÍTULO: TRASTORNO OBSESIVO-
N
COMPULSIVO Y TRASTORNOS
RELACIONADOS (DSM 5)
rastorno obsesivo-compulsivo
T
• Trastorno dismórfico corporal
• Trastorno de acumulación
• Tricotilomanía
• Trastorno de excoriación
• Trastorno... inducidos por sustancias
• Trastorno... debido a enfermedad médica
• Otro trastorno obsesivo-compulsivo...
• No especificado
CIE 11
2 síntomas como en dos tiempos cuando al cerebro le cuesta decir que no
● Impulsividad
- Incapacidad para impedir el inicio de las acciones
- Incapacidad de posponer la recompensa (preferencia por recompensa
inmediata)
Compulsividad
●
- Incapacidad para terminar las acciones
- Incapacidad de adaptar la conducta tras un feedback negativo
Son formas de inflexibilidad cognitiva
TOC
A. P
resencia de obsesiones, compulsiones o ambas:
Las obsesiones se definen por:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se
experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no
deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar
importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o
imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir,
realizando una compulsión)
ompulsiones
C
→ Se definen por:
1. Comportamientos (lavarse las manos, comprobar cosas) o actos mentales (rezar,
contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como rta a una
obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la
ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos
comportamientos o actos mentales, no están conectados de una manera realista con
los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
érdida de realidad en cuanto a que nadie se lava tanto las manos o piensa que
P
pueden pueden seguir estando sucias o se van a contaminar por tocar el piso
B. L as obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (por ej. ocupan más de una
hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos
de una sustancia (ej. droga, medicamento) o a otra afección médica
D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental
NUEVOS ESPECIFICADORES (DSM-5)
● Especificar si:
- Con introspección buena o aceptable: el sujeto reconoceque las creencias
del trastorno obsesivo-compulsivo son claramente o probablemente no
ciertas o que pueden ser ciertas o no
- Con poca introspección: el S reconoce que las creenciasdel toc son
probablemente ciertas
- Con ausencia de introspección/con creencias delirantes:el S esta
completamente convencido de que las creencias del toc son ciertas
CARACTERISTICAS CLINICAS
• Inicio frecuentemente gradual (a veces brusco)
• Edad media: 20 años
• Subgrupo de inicio en la infancia: 10 años.
• Puede existir más de una obsesión / compulsión
• Los síntomas suelen dar verguenza/culpa
• Semiologia del pensamiento: intrusivos, parasitos, repetitivos y egodistónicos
if entre hombres y mujeres, hombres entre 13-16 y mujeres entre 20-24 años
D
Promedio: comienza alrededor de los 20 años
CURSO
● epidemiologia: 2-3 % de la población
● El curso es crónico y suelen oscilar los síntomas
● Transcurre mucho tiempo (+7 años) desde el inicio del trastorno a la consulta
psicológica/psiquiátrica
EUROLOGÍA
N
• Bajos niveles de serotonina producen respuestas inusuales, sobreexcitando la activación
en el córtex orbitofrontal (Mavrogiorgou, Enzi, Steinmann, Mulert, & Juckel, 2018).
- El córtex orbitofrontal trabaja, conjuntamente con otros circuitos cerebrales, para
inhibir las respuestas desadaptativas en el comportamiento, seleccionando y
regulando aquellas otras secuencias conductuales útiles para el organismo (Evans,
Lewis, & lobst, 2004).
• Observaron disfunciones en las zonas prefrontales y en los ganglios basales, normalmente
el TOC está asociada a una hiperfuncionalidad dopaminérgica en las zonas prefrontales.
- El circuito cortico estriado-talámico es disfuncional y está bien
establecida su relación con el TOC.
EMAS COMUNES
T
Obsesiones
• Contaminación/lavado
• Duda patológica
• Necesidad de simetría/orden
• Pensamientos agresivos/sexuales
ompulsiones
C
• Comprobación
• Limpieza/lavado
• Necesidad de preguntar
•Simetría y precisión
•Acumulación
OMORBILIDAD
C
•Depresión mayor (entre el 60-80%)
•Fobia social
• Otros trastornos del espectro TOC
•Trastorno de pánico.
•Abuso de sustancias
•ТСА
•Esquizofrenia
•Sindrome de Tourette
1. por alargar tanto el tiempo de consulta
ICS
T
•20-30% de pacientes con TOC tienen o han tenido historia de
TICS. (Fundamentalmente pacientes que inician el TOC en la infancia).
• En relación al TOC y el Síndrome de Tourette se reporta una prevalencia de vida que va
del 26-59% en pacientes con TOC y de inicio temprano en la infancia
reguntas posibles en la entrevista inicial
p
→Preguntas de screening
•¿Tuviste pensamientos que aparecen en tu mente y no
quisieras que aparecieran?
•¿Estos pensamientos te molestan?
• ¿Te es difícil controlarlos?
• ¿Tenés que hacer cosas repetidamente como lavarte las manos o comprobar numerosas
veces lo mismo?
•¿Tenés que decir o pensar cosas como si fuera un ritual?
RATAMIENTO FARMACOLÓGICO
T
• Comenzar con un IRSS (fluoxetina) - dosis altas
Esperar 3 meses (tiempo de latencia)
• Si no hay respuesta se pasa con Clomipramina - es un potente inhibidor de la recaptación
de serotonina
Esperar 3 meses
• Probar con otro IRSS - dosis altas
• Estrategias combinadas
- IRSS + antipsicótico atípico (aripiprazol, risperidona)
- IRSS + BZD o litio o buspirona
ESPUESTA
R
•Entre el 40-60 %de pacientes con TOC son no respondedores a la monoterapia
farmacológica.
•De los pacientes que mejoran, la respuesta es parcial, entre
un 30-60% de los síntomas.
RATAMIENTO AGUDO
T
•La terapia cognitivo conductual (TCC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS) se recomiendan como tratamientos eficaces y seguros de primera línea
en el TOC. (Guía APA)
• En adultos con TOC con alteración funcional moderada debería ofrecérseles un intento
terapéutico con un ISRS
o una TCC más intensiva (Guía NICE)
• La TCC sola, consistente en la exposición y prevención de respuesta (EPR), se
recomienda como tratamiento inicial para un paciente que no está muy deprimido, ansioso o
gravemente enfermo como para cooperar con esta modalidad de tratamiento, o para un
paciente que prefiere no tomar medicación y esté dispuesto a esforzarse en lo que la TC
requiere. (Guía APA)
URACIÓN DEL TRATAMIENTO
D
Recomendación
La duración óptima del tratamiento de continuación es desconocida.
Cuando el tratamiento farmacológico ha sido eficaz se debe mantener durante 1-2 años
antes de considerar una retirada gradual.
En los pacientes que han respondido al tratamiento agudo previo muestran una ventaja
relevante si se mantienen con la medicación activa hasta 12 meses antes de considerar la
retirada gradual.
Si el tratamiento se va a continuar por un periodo superior a los 12 meses tras la remisión,
se debe revisar periódicamente la necesidad de continuar con el tratamiento.
GUÍAS DE TRATAMIENTO
RASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
T
A. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico
que no son observables o parecen sin importancia a otras personas.
B. En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos
(p. ej.. mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las
osas) o actos mentales (p. ej., comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como
c
respuesta a la preocupación por el aspecto.
C. La preocupación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento
D. La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la inquietud acerca del tejido
adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los criterios diagnósticos
de un trastorno alimentario.
Especificar si:
Con dismorfia muscular: Al sujeto le preocupa la idea de que su estructura corporal es
demasiado pequeña o poco musculosa. Este especificador se utiliza incluso si el sujeto está
preocupado por otras zonas corporales, lo que sucede con frecuencia
TRATAMIENTO
TRASTORNO DE ACUMULACIÓN
. Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las posesiones, independientemente
A
de su valor real.
B. Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar las cosas y al malestar
que se siente cuando uno se deshace de ellas.
C. La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la acumulación de cosas que
congestionan y abarrotan las zonas habitables y alteran en gran medida su uso previsto. Si
las zonas habitables están despejadas, sólo es debido a la intervención de terceros (p. e),
miembros de la familia, personal de limpieza, autoridades).
D. La acumulación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral
u otras áreas importantes del funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno
seguro para uno mismo y para los demás).
E. La acumulación no se puede atribuir a otra afección médica (p. ej. lesión cerebral,
enfermedad cerebrovascular, síndrome de Prader-Willi).
F. La acumulación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej,
obsesiones en el trastorno obsesivo-compulsivo, disminución de la energía en el trastorno
de depresión mayor, delirios en la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos.
déficit cognitivo en el trastorno neurocognitivo mayor, disminución del interés en los
trastornos del espectro del autismo)
specificar si:
E
Con adquisición excesiva: Si la dificultad de deshacerse de las posesiones se acompaña de
la adquisición excesiva de cosas que no se necesitan o para las que no se dispone espacio.
RATAMIENTO
T
•No existen aún estudios clínicos a gran escala para guiar
su manejo.
Actualmente, la intervención con mayor evidencia es el tratamiento psicológico cognitivo
conductual.
• Existe información limitada sobre el uso de ISRS en estos pacientes. La evidencia sugiere
que aquellos ISRS que han demostrado eficacia en pacientes con TOC sin trastorno por
acumulación serían parcialmente efectivos en pacientes con TOC que tienen síntomas del
trastorno.
• Son necesarios más estudios doble ciego controlados con placebo de ISRS y otras drogas
para el trastorno por acumulacion primario
RICOTILOMANÍA
T
A. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida.
B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.
C. Arrancarse el pelo causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. El hecho de arrancarse el pelo o la pérdida del mismo no se puede atribuir a otra
afección médica (p. ej., una afección dermatológica).
E. El hecho de arrancarse el pelo no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental (p. ej.. intentos de mejorar un defecto o imperfección percibida en el aspecto como
en el trastorno
dismórfico corporal).
RATAMIENTO
T
Las modalidades terapéuticas mas eficaces son:
1. Inhibidores de la recaptación de serotonina
2. Antidepresivos tricíclicos (Clomipramina)
3. Terapia de reversión de hábitos - TCC
EVERSIÓN DE HÁBITOS
R
El entrenamiento en Inversión del Hábito es un tratamiento desarrollado en la década de
1970 por Nathan Azrin y Gregory Nunn. El Entrenamiento en Inversión del Hábito es el
método que se más se ha evaluado en estudios de investigación hasta la fecha.
• Entrenamiento de sensibilización (ej., autocontrol, identificación de desencadenantes del
comportamiento)
• Control del estímulos (modificar las situaciones, ej., evitar los disparadores, para reducir la
probabilidad de iniciar la tracción)
• Entrenamiento de respuesta competitiva (enseñar a los pacientes a sustituir la tracción del
cabello por otros comportamientos, como apretar el puño, tejer o sentarse sobre las manos)
TRASTORNOS DE EXCORIACIÓN
A. Dañarse la piel de forma recurrente produce lesiones cutáneas
B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel
C. R ascarse la piel causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
D. El daño de la piel no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (ej
cocaína) u otra afección médica (ej sarna)
E. El echo de rascarse la piel no se explica mejor por los síntomas del trastorno mental
(ej. delirios o alucinaciones táctiles de un trastorno psicótico)
RATAMIENTO
T
•TCC (Terapia cognitivo-conductual)
- Reversión de hábitos
- Control de estímulos
• IRSS
• N-acetilcisteina (un aminoácido que aparece para restaurar la concentración de glutamato
extracelular en el núcleo accumbens).
• Antipsicóticos (ante delirios de parasitosis)
TRO TRASTORNO COMPULSIVO-OBSESIVO Y TRASTORNOS RELACIONADOS
O
ESPECIFICADOS
● Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas
característicos de un trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados PERO
que NO cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos
● Se utiliza en situaciones en las que el clínico OPTA por comunicar el MOTIVO
ESPECÍFICO por el que la presentación no cumple los criterios de un trastorno
JEMPLOS
E
•Trastorno del tipo dismórfico corporal con imperfecciones
reales
• Trastorno del tipo dismórfico corporal sin comportamientos
repetitivos
• Celos obsesivos: Se caracterizan por la preocupación no delirante acerca de la infidelidad
percibida de la pareja. La preocupación puede derivar en comportamientos o actos
mentales repetitivos en respuesta a la preocupación por la infidelidad; causan malestar
clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral, u otras áreas importantes del
funcionamiento
