PIE DIABÉTICO.

SALVAMENTO DE LA EXTREMIDAD

INTRODUCCIÓN
Cada 20 segundos en algún lugar del mundo alguien pierde una pierna debido a las complicaciones de
la diabetes. En este momento, millones de personas con diabetes sufren de úlceras en los pies que
cicatrizan mal. Estas personas pueden recibir ayuda cuando un equipo multidisciplinario de pie
comparte objetivos comunes y sigue una atención basada en la evidencia.

 Hay aproximadamente 18.6 millones de personas en el mundo con úlceras de pie diabético.

 Se ven afectados por úlceras 19-34% de los pacientes con diabetes en el mundo.

 Las diferencias socioeconómicas impactan en la frecuencia.

 Las úlceras, especialmente las infectadas constituyen un motivo de consulta a urgencias por
encima de la falla cardíaca, enfermedad renal, depresión y algunos tipos de cáncer (aprox. 10%
de los ingresos hospitalarios).

La prevalencia del pie diabético es alta y es el resultado de un mal manejo de la diabetes. Cuando es
establecido, hay técnicas de salvamento que permite evitar las amputaciones porque estas aumentan
más la mortalidad al acelerar la enfermedad coronaria de base por la falta de movilidad y depresión.
Con las técnicas de radiología intervencionista hay un buen pronóstico porque se puede hacer
salvamento del 80% de los pacientes con posible amputación, y estos pueden volver a caminar, los
antecedentes de enfermedad coronaria establecida se mantengan estables y se disminuye la
mortalidad. Aparte de la radiología intervencionista hay otros recursos como cirugía vascular,
infectología y endocrinología.

DEFINICIÓN
El síndrome de pie diabético se constituye con una o más de las siguientes complicaciones de la
diabetes:

 Neuropatía periférica  Neuroartropatía

 Enfermedad arterial periférica  Gangrena
 Úlceras  Amputación
 Infección

Es una de las más serias complicaciones de la diabetes ya que reduce de manera considerable la calidad
de vida, genera compromisos especiales para la dinámica familiar, y acarrea aumento de costos
económicos para el paciente y el sistema de salud nacional.
EPIDEMIOLOGÍA
 La mitad de los pacientes diabéticos con úlceras tienen enfermedad arterial oclusiva crónica.
Por eso es importante buscar activamente la claudicación para hacer diagnóstico temprano.

 ¿Le duelen las piernas al caminar? ¿A qué distancia comienza aparecer el dolor?
 Escala de Fontaine y Rutherford.
 Índice tobillo-brazo.

 50% de las úlceras se infectan, el 20% de ellas se hospitaliza, el 15-20% de las hospitalizadas
van a requerir amputaciones.

 Costos: En USA se estiman $9 mil millones a $13 mil millones anualmente.

 En la región de las Américas, del 50 al 75% de los casos de diabetes no están controlados.

 En consulta externa de Foscal, la mayoría de pacientes diabéticos están en riesgo moderado

(40%) y alto (39%).

PRONÓSTICO
 La mortalidad después de una amputación relacionada con la diabetes supera el 70% a los 5
años para todos los pacientes con diabetes.

 La mortalidad empeora al 74% a los 2 años para los que reciben terapia de reemplazo renal.

 Probablemente por una combinación de factores.

 La úlcera de un pie diabético tiene más mortalidad que algunos cánceres como linfoma, cáncer
de mama o cáncer de próstata.

HISTORIA NATURAL DE LAS ÚLCERAS

 Más de la mitad de las úlceras diabéticas se infectan.

 Aproximadamente el 20% de las infecciones moderadas o graves del pie diabético conducen a
un nivel de amputación.

 40% de los pacientes tienen una recurrencia dentro del año posterior a la cicatrización de la
úlcera, casi el 60% dentro de los 3 años y el 65% dentro de los 5 años.

 Cuando la úlcera cierra se llama paciente en remisión, no curado.

No existe mano diabética pero sí pie diabético porque este pierde la sensibilidad y tiene que soportar
todos los kilos de peso que tiene el cuerpo, pero por la neuropatía y vasculopatía, hay una alteración
de los tejidos blandos que soportan los huesos del metatarso. Esa deformidad de los tejidos blandos
hace que los huesos pierdan su forma y ubicación normal, y haya una alteración biomecánica. El pie se
apoya fisiológicamente en el quinto metatarsiano, el primer metatarsiano y el talón (triángulo de la
vida de soporta el peso) pero cuando hay enfermedad neuropática y arterial, los tendones que están
soportando esa anatomía se vuelven débiles, elásticos o muy fibrosados, y el pie empieza a soportar el
peso en un punto anómalo. El pie se deforma, siendo un tipo de esas deformaciones la artropatía de
Charcot.

La pérdida de sensibilidad protectora, las deformidades del pie y la limitación de la movilidad articular
pueden dar lugar a una carga biomecánica anormal en el pie. Esto produce un elevado estrés mecánico
en algunas zonas, cuya respuesta suele ser un engrosamiento de la piel (callo/hiperqueratosis). Este
callo/hiperqueratosis provoca un aumento de la presión del pie, a menudo con hemorragia
subqueratósica (cerca hacia la epidermis) y finalmente, ulceración cutánea. Además, en las personas
con neuropatía, un traumatismo menor (por ejemplo, por un calzado más ajustado o una lesión aguda
mecánica o térmica) puede precipitar la ulceración del pie. Cualquiera que sea la causa primaria de la
ulceración, seguir caminando sobre el pie insensible perjudica la cicatrización de la úlcera y puede
llegar a necesitar una amputación.
Se une la enfermedad arterial oclusiva crónica (no solamente de los vasos grandes, sino también de la
microvasculatura) con la neuropatía diabética (pérdida de sensibilidad, disautonomía y alteración de la
marcha). Se suma un estrés oxidativo crónico que genera inflamación e inmunosupresión, generando el
pie diabético, todo secundario a la hiperglicemia.

Todas las úlceras son recurrentes, es decir, se repiten, por lo que se requiere educación de los zapatos
y un control estricto de la hemoglobina glicosilada toda la vida.

FISIOPATOLOGÍA
Aunque la prevalencia y la fisiopatología de las úlceras varía según los recursos de cada país para la
atención primaria. Generalmente los caminos hacia la ulceración son similares:

 Factores como la pérdida de la sensibilidad protectora, enfermedad arterial y deformidades

secundarias a limitación de la movilidad articular, generan una carga anormal biomecánica del
peso del cuerpo.

 Estrés mecánico exagerado que ocasiona un engrosamiento de la piel que conocemos como
callosidad es una entidad preulcerosa.

 Traumatismos menores como uso de zapatos inadecuados, o una lesión mecánica o térmica
precipitan la úlcera.

 Continuar caminando sobre la lesión insensible impide la cicatrización.

ESTRATEGIAS DESDE LA ATENCIÓN

PRIMARIA

1. IDENTIFICAR A LOS PACIENTES CON PIE DE RIESGO

Examinar anualmente a la persona con diabetes y riesgo muy bajo de ulceración en el pie (IWGDF
riesgo 0) para detectar signos o síntomas de pérdida de sensibilidad protectora o EAP, para identificar
si ha pasado a tener riesgo de ulceración en el pie. El cribado anual de los pies incluye examen de:

 Úlcera en el pie: Revisar que el pie no tiene úlceras.

 Pérdida de la sensibilidad protectora del pie (PSP): Explorar con una de las siguientes
técnicas:

 Percepción de la presión: Monofilamento de Semmes-Weinstein 10 gramos.

 Percepción Vibratoria (sensibilidad profunda): Diapasón de 128 Hz.
  Sensibilidad táctil: Tocando ligeramente las puntas de los dedos de los pies del
paciente con la punta de su dedo índice durante 1-2 segundos.

 Estado Vascular: Historia de claudicación intermitente, palpación de los pulsos del pie.
Score de Riesgo IWGDF
El grupo de trabajo de pie diabético lo clasifican en categorías de 0 a 3, para ver cada cuánto lo tiene
que ver el servicio de salud y qué medidas de educación debe de tener.

Depende de 3 características: Si hay pérdida de la sensibilidad protectora (PSP), enfermedad arterial

periférica oclusiva periférica establecida (EAP) y deformidad.

Los pacientes con mayor riesgo son los que ya tienen una amputación (las amputaciones menores son
a nivel de los dedos o del antepie, y son conservadoras porque el paciente puede seguir poniéndose de
pie. Con las amputaciones mayores ya no podrán ponerse de pie y requieren una prótesis, pero son
complicadas en el pie diabético porque normalmente esos pacientes tienen sarcopenia y son mayores
de 65 años, por lo que es muy difícil adaptarse).

Pie Risk
2. EXAMINAR LOS PIES DE LOS PACIENTES CON LA
REGULARIDAD NECESARIA SEGÚN SU ESTRATIFICACIÓN
DE RIESGO
Si en la revisión anual del pie se identifica a una persona como “de riesgo”, se realiza un examen más
exhaustivo. Esto incluye las siguientes evaluaciones o exámenes con el fin de evaluar el riesgo con más
detalle e informar sobre de las acciones a tener en cuenta a posterior:

 Historia clínica detallada: Describir si presenta antecedentes de ulceración en el pie y /o en

miembros inferiores, diagnóstico de enfermedad renal terminal, educación previa sobre el
cuidado de los pies, aislamiento social, acceso deficiente a la asistencia sanitaria y dificultades
económicas, dolor en el pie (al caminar o en reposo), o entumecimiento y claudicación.

 Estado Vascular: En caso de ausencia de pulsos distales u otros signos de EAP, considerar el
registro de las ondas Doppler del pie en combinación con la medición de la presión arterial del
tobillo y el índice tobillo-brazo; y la presión arterial del dedo del pie y del índice dedo-brazo.

 Piel: Evaluar el color de la piel, la temperatura, presencia de callosidades (hiperqueratosis) o

edema, uñas encarnadas, infección fúngica, signos preulcerosos como presencia de
hemorragias o fisuras.

 Estructuras óseas/articulares: Comprobar la presencia de deformidades (dedos en garra o

martillo) grandes prominencias óseas o limitación de la movilidad articular. Examinar los pies
con el paciente tumbado y de pie.

 Trastornos cognitivos.

 Calzado: Definir si el calzado está mal ajustado, es inadecuado o el paciente va descalzo.

  Cuidado inadecuado de los pies: Como corte incorrecto de las uñas o mala higiene de los pies.

 Limitaciones físicas que puedan dificultar el autocuidado de los pies: Agudeza visual,
obesidad.

 Conocimientos sobre el cuidado del pie.

Una persona que presenta una ulcera cicatrizada tiene mayor riesgo de ulceración y el pie debe ser
considerado en remisión. Esto requiere la implementación de estrategias de prevención de ulceración
de por vida, llevado a cabo por un equipo de profesionales sanitarios con la formación adecuada para
abordar todas las piedras angulares de la prevención de la ulceración como parte del cuidado integral.

En el examen físico de pie se evalúa la sensibilidad protectora (prueba del monofilamento), la

sensibilidad profunda (diapasón), disautonomía y el índice tobillo-brazo. En las clínicas de pie diabético,
el paciente al deambular, el médico se da cuanto si los pies están deformados, cómo está la marcha
(antálgica, con desequilibrio, con desbalance hacia algún lado) y se revisan los zapatos (Si no se está
gastando en los talones, en donde debería, sino hacia un lado u otro, hay desbalance de la marcha).

3. PROPORCIONAR EDUCACIÓN ESTRUCTURADA A LOS

PACIENTES, SUS FAMILIAS Y AL PERSONAL DE SALUD
Se considera que la educación estructurada, organizada y de manera repetida, desempeña un papel
importante en la prevención de las úlceras del pie relacionadas con la diabetes. El objetivo de la
educación es mejorar los conocimientos de la persona en el autocuidado de los pies y su conducta de
autoprotección, así como aumentar su motivación y habilidades que faciliten la adherencia a este tipo
de conducta. En particular, debe fomentarse en las personas con una clasificación de riesgo 1 o mayor
del IWGDF, el examen y lavado diario de sus pies y que aprendan a identificar las lesiones (pre-)
ulcerosas.

En caso de que aparezcan dichas lesiones, deben contactar rápidamente con un profesional sanitario
debidamente formado para que les asesore. Se les debe animar a utilizar emolientes para hidratar la
piel seca y a caminar siempre con calcetines y zapatos, ya sea en espacios interiores o al aire libre. Se
debe hacer especial hincapié en educar qué el llevar únicamente calcetines en espacios interiores no
protege los pies, ya que es necesario llevar tanto calcetines como zapatos. El educador debe enseñar a
la persona habilidades específicas, como cuál es la forma adecuada de cortarse las uñas de los pies (en
línea recta).

Un miembro del equipo sanitario debe proporcionar una educación estructurada individualmente o en
pequeños grupos de personas, en varias sesiones, con refuerzos periódicos y, preferiblemente,
utilizando una mezcla de varios métodos. Esta educación debe ser culturalmente adecuada, teniendo
en cuenta las diferencias de género, ajustándose a los conocimientos sanitarios y circunstancias
personales de cada persona. Es esencial evaluar si la persona con diabetes (y, en el mejor de los casos,
cualquier familiar cercano o cuidador) ha entendido adecuadamente los mensajes, está motivada para
actuar y seguir las recomendaciones, y presenta las suficientes habilidades para realizar el autocuidado.
Así mismo, los profesionales sanitarios encargados de dar estas instrucciones deben recibir formación
continuada de forma periódica para mejorar sus propias habilidades en el cuidado de las personas con
riesgo de ulceración del pie.

4. TRATAR LOS FACTORES DE RIESGO DE ULCERACIÓN

 Alivio de la presión en sitios biomecánicos afectados: Zapatos adecuados.
 Hidratación de la piel (hay cremas especiales para pacientes con pie diabético)
 Tratamiento de los signos preulcerosos.

Proporcionar un tratamiento adecuado del exceso de callosidad/hiperqueratosis en el pie, uñas

encarnadas y de las infecciones fúngicas del pie. Tratar cualquier signo preulceroso (modificable) en el
pie, incluida la protección de ampollas o su drenaje si es necesario. Considerar la posibilidad de
enseñar a la persona con diabetes con riesgo moderado o alto de ulceración del pie (riesgo 2-3 del
IWGDF) a medirse la temperatura de la piel del pie una vez al día para identificar cualquier signo
temprano de inflamación que pueda ayudar a prevenir la ulceración del pie. En caso de temperatura
elevada, se debe reducir la deambulación y consultar a un miembro del equipo del cuidado del pie.
Cuando exista un exceso de callo/hiperqueratosis o una lesión preulcerosa en el pulpejo o parte distal
de un dedo en garra o martillo reductible, considere la posibilidad de realizar una tenotomía del
tendón flexor del dedo o de prescribir intervenciones ortopédicas, como silicona de descarga digital o
dispositivos ortopédicos (semi)rígidos.

Se puede realizar cirugías reconstructivas si hay alteraciones biomecánicas como artropatía de Charcot.

Todas las especialidades posibles tienen que ver con el manejo de pie diabético:

 Medicina interna  Endocrinología

 Cirugía vascular  Terapias avanzadas
 Psicología  Cirugía plástica
 Nutrición  Radiología intervencionista
 Ortopedia  Rehabilitación
 Infectología

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS

ÚLCERAS DEL PIE

Y CUANDO YA TENEMOS LA ÚLCERA…

Aproximadamente del 30% al 40% de las úlceras del pie diabético se curan a las 12 semanas, pero
tienen altas probabilidades de recurrencia: 42% a 1 año y del 65% a los 5 años.

 Desbridamiento quirúrgico
 Tratamiento de la isquemia (con radiología intervencionista)
 Manejo de la infección (se debe hacer toma de cultivos)
  Curaciones especializadas de clínica de heridas (apósitos inteligentes que limpian la úlcera, la
desinfecta o la revitaliza en la cicatrización).

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS

 Texas  La más fácil que se usa en espacios de primer y segundo nivel de atención. El
pronóstico lo da el grado de profundidad y la isquemia asociada de piel.

 SINBAD  Da más información porque tiene en cuenta el índice de tobillo-brazo y debe usarse
en instituciones de más alto nivel (Tercer y cuarto).

 WIFI  Lo mismo que el SIMBAD.

  San Elian (De México, pero es muy larga)

 Brodsky

 Liverpool

 Meggyt Wagner  Solamente me dice el tamaño de la úlcera y los cambios inflamatorios

alrededor, pero no daba el pronóstico.

¿COMO DESCARTAR OSTEOMIELITIS?

 Durante la curación, con una pinza se toca la herida, y si suena como una roca, es signo de roca
positiva y quiere decir que tiene osteomielitis (ya que la úlcera está cerca al hueso).

 Hueso expuesto significa que está infectado y no necesita resonancia.

 Es suficiente una prueba de sonda positiva y una radiografía de pie.

 La utilidad de la resonancia es cuando persiste la duda y para descartar abscesos profundos, ya

que me sirve para planear un tratamiento quirúrgico porque me da datos de la profundidad y
extensión de la lesión.

 También puede servir la radiografía, pero se pone positiva para osteomielitis después de 6
semanas.

 La prueba gold standard es la biopsia y el cultivo óseo.

 La osteomielitis se va a 42 días con manejo antibiótico a largo plazo para controlar la infección.
INTERVENCIONISMO ENDOVASCULAR
El manejo vascular se da en isquemia crítica o en extremidad en riesgo.

Isquemia crítica
 Dolor en miembros inferiores en reposo (venía claudicando anteriormente).
 Presencia de necrosis y gangrena.
 Índice tobillo-brazo (ITB) menor de 0.5
 Saturación de oxígeno transcutánea menor a 30 mmHg (riesgo de extremidad en riesgo).

A ese paciente se le debe realizar Doppler, arteriografía o Angiotac, y procedimiento de radiología

intervencionista para resolver la estenosis.

Cuando se lleva a procedimiento, hay que preguntar si se realizó arco plantar, ya que la circulación
anterior y posterior se encuentren en la arteria plantar y me garantiza que la circulación está cubierta
por ambos lados y el paciente está revascularizado.

OTRAS AYUDAS
Si la úlcera está cubierta, con una zona de necrosis y una cantidad de fibrina, nunca va a cicatrizar. Hay
que desbridarla, quitar la biopelícula nociva que tiene dendritus, leucocitos, moco y bacterias; y la
intención de nosotros es que esa úlcera limpie y vaya dándose un tejido de granulación rojo, y luego se
puede actuar para taparla.

 Terapia VAC  Terapia de presión negativa que me ayuda a succionar, e ir limpiando la úlcera
para cuando tengamos tejido de epitelización limpio y rojo, para después cerrar.

 Factor de crecimiento epidérmico  Es inyectado intralesional, al menos 20 días. Es de buena

efectividad.

 Terapia con campos electromagnéticos  Para la úlcera plantar (que no se va cicatrizar si el

paciente la pone en el piso) se hace una descarga. Se le pone una bota o un yeso de descarga
que disminuye la presión sobrecarga de la úlcera, o promueve la cicatrización de la úlcera.

 Prostaglandinas E1  Sirve para hacer vasodilatación en la microvasculatura en pacientes que

no respondieron a la revascularización y tienen bastante dolor.

 Terapia con cámara hiperbárica  No tiene suficiente evidencia.

 Terapias avanzadas con inserción de derivados de células madre (o injerto)

CONCLUSIONES
 Las úlceras y las amputaciones disminuyen la sobrevida de los pacientes diabéticos, matando
más que el cáncer.

 El síndrome de pie diabético es prevenible desde la atención primaria.

 Hay numerosas herramientas para evitar las úlceras en pacientes diabéticos en riesgo si los
estratificamos.

 Mediante equipos interdisciplinarios es posible hacer salvamento de las extremidades.