ANEXO 1
FORMATO DE CREDENCIAL EMITIDO POR EL DIRECTOR AL DELEGADO O
ENTRENADOR DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA – JEDPA 2025
……..…, …. de ………………… de 2025.
(Lugar) (Fecha)
OFICIO N°…….
Señores:
Comisión Organizadora de la Etapa …….. de los JEDPA 2025.
Asunto: Acreditación como ……………………. de la disciplina deportiva de …………….,
de la categoría “ …….” – Género ………..
Referencia: RVM. N° ………..-2025-MINEDU.
Tengo el agrado de dirigirme a ustedes, en relación a las disposiciones de la referencia
que aprueba las Bases Generales de los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos
2025, a través de las cuales, se dispone que el titular de la entidad al delegado,
entrenador o delegado/entrenador de la institución educativa en disciplina deportiva,
género y categoría; y, los requisitos señalados en el numeral ….. de dichas bases.
Sobre el particular, mediante el presente se ACREDITA a [señalar los nombres y
apellidos completos], como ……………………………., de disciplina deportiva
………………., género ………….., categoría “……”, así mismo, se detalla a continuación
sus datos a fin de que se le brinde las facilidades para el cumplimiento de sus funciones:
Apellidos:
Nombres:
DNI:
Correo electrónico:
Teléfono de contacto:
Institución Educativa:
Gestión:
Condición laboral:
Sin otro particular, quedo de ustedes.
Atentamente,
____________________________
Firma director(a)
Nombre y apellidos: ……………………………………………………………………..
ANEXO 2
FORMATO ÚNICO DE RECLAMOS (FUR)
Reclamo presentado por la IE:
Delegado:
DNI: Celular: Correo:
Región: Prov.: UGEL: Distrito:
Disciplina deportiva:
Disciplina paradeportiva:
Escenario deportivo:
Lugar: Fecha: ……./……../…………. Hora:
Institución Educativa
contra quien se reclama:
Región: Prov.: UGEL: Distrito:
Motivo del reclamo:
………………………………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………….…………………
………………………………………………………………………………………….…………………
Sustentos del reclamo que se presenta:
1)………………………………………………………………………………….……………………..
2)………………………………………………………………………………………………….……..
3)……………………………………………………………………………………….………………..
4) Otros: ………………………………………………………………………..
………………………….
Observaciones:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Delegado acreditado con RD. N°………………………………….. Etapa: ……………………..
_______________________ _______________________________ Firma del
delegado Apellidos y nombres del delegado
DNI: ………………………….
NOTA: El delegado debe llenar este formato en forma clara y legible, indicando el motivo del reclamo en forma
precisa e indicar el correo electrónico al cual se le debe notificar lo que se resuelva. El presidente de mesa
debe ampliar y detallar cualquier incidencia mayor suscitada en el lugar de competencia que ayude a la
Comisión de Justicia a clarificar su dictamen.
ANEXO 3
AUTORIZACIÓN Y RESPONSABILIDAD DE PARTICIPACIÓN
Yo, Padre de Familia, tutor o apoderado:
……………………………………………………………………………………………………..
(Nombres y apellidos)
Con domicilio legal en:
mi menor hijo(a) o tutelado(a):
DNI: Pas.: C.E.:
Estudiante de la Institución
Educativa:
Región: Distrito: UGEL:
Yo, Padre de Familia, tutor o apoderado del menor firmo esta autorización y exención de
responsabilidad con respecto a la participación de mi menor hijo o tutelado en las competencias
de los Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos – JEDPA, en la disciplina deportiva de
……………………………………………………….., etapa: ……………………….., que se realizará
en la ciudad de …………………………….., en la categoría deportiva “………” de Damas: (Si)
(No) Varones: (Si) (No).
Asimismo, dejo constancia que comprendo, reconozco y acepto que la participación de mi
menor hijo o tutelado en las competencias de los JEDPA supone ciertos riesgos inherentes,
incluidos, entre otros, daños a la propiedad y lesiones corporales y acuerdo que su participación
es voluntaria con pleno conocimiento y aceptación de todos los riesgos implicados.
Declaro que mi menor hijo o tutelado es físicamente apta/o y tiene el nivel de destreza requerido
para participar en competencias deportivas y paradeportivas de los JEDPA, no teniendo
ninguna afección física ni médica conocida que pudiera aumentar los riesgos de daños a la
propiedad o lesiones corporales.
Finalmente, autorizo a proporcionar tratamiento médico a mi menor hijo o tutelado si se
presentara la necesidad de hacerlo.
………., ……. De …………………de 202….
(Ciudad) (Día) (Mes) (Año)
_______________________________ __________________________________
Firma del padre de familia o del tutor legal Firma de la madre de familia o del tutor legal
o apoderado o apoderado
Nombre: ………………………………… Nombre: ……………………….….….
………. DNI/CE/Pas N° ………………….……. DNI/CE/Pas
N°………………………..……… Dirección: ……………………………… Dirección:
…………….……………………….
…………………………………………… ….………………………………………………
Teléfono: ………………………………. Teléfono: ………………………………………
ANEXO 4
FORMATO DE AUTORIZACIÓN DE USO DE IMAGEN Y/O VOZ PARA LA
GRABACIÓN Y PUBLICACIÓN DE VIDEOS Y FOTOGRAFÍAS DE MENOR DE EDAD
El Sr./Sra._____________________________________________________, identificado
con DNI ( ), CE ( ), Otros ( ) Nº _________________________, padre o tutor del
estudiante _________________________________________________________,
identificado con DNI ( ), CE ( ), Otros ( ) Nº ………..………………………., autorizo al
Ministerio de Educación a fotografiar, grabar en video o usar de otro modo los nombres
de mi menor hijo o tutelado participante, sus rostros, imágenes, voces y aspectos en
conexión con exhibiciones, publicidades, avisos publicitarios y materiales de promoción,
sin reservas ni limitaciones.
De igual forma, cedo al Ministerio de Educación los derechos que puedan derivar sobre la
comunicación pública, difusión, distribución, transmisión y/o adaptación de las referidas
grabaciones de video y voz y/o fotografías de mi menor hijo/a, o tutelado participante, sin
ninguna contraprestación adicional, que se hayan producido en las competencias de los
Juegos Escolares Deportivos y Paradeportivos – JEDPA y toda actividad relacionada con
los JEDPA, incluida la filmación para televisión o transmisión por Internet, sin
restricciones.
Finalmente, acepto recibir comunicaciones futuras con respecto a actividades y eventos
relacionados con los JEDPA a través de cualquier medio de comunicación, incluidos, sin
limitaciones, correo postal, correo electrónico, teléfono y mensajes de texto.
He recibido una copia de este formulario de autorización.
___________, _______ de ___________________de 20…….
(Lugar) (Día) (Mes)
(Año)
______________________________ _____________________________
Firma del padre de familia Firma del tutor legal
(Quien tiene la patria potestad) (Con poder notarial)
Nombre: …………………………… Nombre: ……………………………….
DNI/CE/Otros N° ……………………. DNI/CE/Otros N°..………………………
Dirección: …………………………… Dirección: ………………………………
………………………………………… ……………………………………………
Teléfono: ……………………………. Teléfono: …………………………………
ANEXO 5
FICHA DE EXAMEN MÉDICO
El médico que suscribe certifica que, los estudiantes de la:
Institución Educativa:
Disciplina Deportiva:
Categoría: Sexo:
Región: Provincia: Distrito:
Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:
APELLIDO APELLIDO
Nº NOMBRES CONDICIÓN DNI
PATERNO MATERNO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
CM:…………………………….…………..
(N° de colegiatura)
Nombres y apellidos: ……………………
……………………………………………….
………………………..……………….. DNI : …………………..
Firma y Sello
Fecha de Evaluación: ………………………
Día / Mes / Año
ANEXO 6
DECLARACIÓN JURADA DEL ENTRENADOR-DELEGADO1
Yo, __________________________________, identificado(a) con DNI ( ), CE ( ),
Pas.
( ) Nº ____________, con domicilio en _________________ Distrito
________________ - Provincia ____________- Región ____________, en mi
condición de ____________________ (entrenador/delegado, personal docente/no
docente) de la I.E ________________________________ declaro bajo juramento:
• No registrar antecedentes policiales, penales ni judiciales al momento de participar
en los JEDPA.
• No estar inmerso en proceso administrativo disciplinario en investigación, estar
cumpliendo sanción o haber sido sancionado.
• No registrar sanciones ni inhabilitaciones temporales, en los últimos tres (03)
años, o permanentes, para el ejercicio de la profesión docente inscrita en el
escalafón, o en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles –
RNSSC – de SERVIR.
• No haber sido sentenciado por incumplimiento a la asistencia alimentaria o estar
inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM) o estar sujeto
a un proceso judicial penal.
• No estar inscrito en el Registro de personas condenadas o procesadas por los
delitos establecidos en la Ley N° 29988, Ley que establece medidas
extraordinarias para el personal que presta servicios en instituciones educativas
públicas y privadas implicado en diversos delitos; crea el Registro de personas
condenadas o procesadas por los delitos establecidos en la Ley N° 29988 y
modifica los artículos 36 y 38 del Código Penal.
• No estar sancionado por el Consejo Superior de Justicia Deportiva y Honores del
Deporte (CSJDHD) del Instituto Peruano del Deporte (IPD).
Suscribo esta declaración aceptando que todo lo declarado en este documento está
sujeto a los procesos de comprobación y/o verificación que el Ministerio de Educación,
las Direcciones Regionales de Educación, o las Unidades de Gestión Educativa Local
estimen durante el desarrollo de los JEDPA. Asimismo, de conformidad con lo
establecido en el artículo 51 del T.U.O. de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado mediante D.S. 004-2019-JUS; y, en caso de resultar
falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 411 del Código Penal, concordante con el artículo 34 del citado T.U.O.; en fe
de lo cual firmo la presente.
Ciudad y Fecha: _______________________________
Firma: ………………………………………
(DNI/CE/Pas.)
1 Aquellos entrenadores y delegados que se encuentren inmersos en alguno de los
impedimentos serán excluidos de toda forma de reconocimiento y premiación establecida en el
tercer ítem del numeral21.4, de las presentes bases.
