PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

Nombre y Apellido ....Paola Fabiola Nina Aguirre...............................................

Sexo...F........Edad....21...........Estado .civil....Soltera.........Ocupación. ..secretaria..............
Grado de instrucción.....Segundo Medio............Lee. si ( X ) no ( ) Escribe.. si ( x ) no ( )
Idioma......Castellano......................................Procedencia.....La Paz.................................
Residencia (dirección)……Villa la Merced Nº 26…………............................................
Hospital....General............................Servicio....C.M......................No Cama...18..................
Fecha de internación…09-08-09……Diagnóstico médico…Peritonitis Generalizada
secundaria a apendicitis aguda
Fuente de información…Entrevista……Fecha recolección datos…18/08/09………

II.- CAUSA DE CONSULTA. Dolor abdominal, fiebre, deshidratación de la mucosa oral,

vómitos.

III.- PROBLEMA ACTUAL.

La paciente refiere haber tenido antes de su internación dolores abdominales que
progresivamente se fueron haciendo más intensos, los mismos que sedian de manera
espontanea, esto aproximadamente un mes antes de ingresar al hospital de emergencias.

Paciente refiere cuadro clinico de 7 dias de evolucion caracterizado por presentar dolor
abdominal tipo colico, localizado en epigastrio e hipocondrio dererecho, de leve a
moderado intensidad que se asocia a nauseas y vomitos en dos oportunides al inicio
alimentario y posteriormente bilioso motivo por el cual acude al servicio de emergencias
dondese prescribe antiespasmodicos hace tres dias refiere

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

La paciente refiere no fumar, tampoco bebe, ni tiene habitos de acullicar coca, con
relacion a las vacunas que recibió nos dice que no recuerda exactamente todas a
excepción de la última que fue la del toxoide tetánico (tampoco especifíca la dosis). Con
respecto a la diuresis nos dice que esta tenia una frecuencia de 3 veces al día (Al
despertar, al medio día y antes de acostarse), la catarsis de 1 vez al día (Por la mañana);
indica que cuenta con todos los servicios básicos en su vivienda. (la cual pertenece a sus
padres).

Alimentacion.- La alimentación que la paciente tenía antes de su internación era variada,

con predominio de hidratos de carbono.

V.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Indica que no tuvo ninguna cirugía , o cualquier otra intervención médica, a excepción
de visitas al odontologo.
VI.- ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS.

Menarca:..15 años.......Gesta…1…Partos…1………Abortos……0….FUM…01-08-09…

VII.- ANTECEDENTES FAMILIARES.

- Su padre se encuentra aparentemente en un buen estado de salud.
- Su madre se encuentra aparentemente en un buen estado de salud.
- De la misma manera su hijo (único) se encuentra aparentemente sano.

VIII.- EXAMEN FISICO GENERAL

Doña Paola Fabiola Nina Aguirre es de constitución física gruesa, tiene una
estatura de 1.52mts y un peso de 64kg., donde encontramos que no existe una
relación entre peso y talla teniendo un sobrepeso, su postura con una curvatura
ligeramente flexionada hacia adelante. Sus movimientos corporales son limitados
debido al dolor de la intervención quirúrgica y los dispositivos invacivos con los
que cuenta (venoclisis, drenajes) pero a pesar de esto son coordinados. Su
presentación personal esta un poco descuidada y desaseada, tiene lenguaje
comprensible, su cooperación en el momento de valoración fue límitada debido a su
incomodidad. Pudimos apreciar la evidencia de su enfermedad al observar la piel y
escleras ictéricas, facies de tristeza y resequedad en la mucosa oral.
Valoración de la Piel: A la observación el color de la piel era morena, pero estaba
ictérica, también tenía un aspecto desaseado; a la palpación evidenciamos que la piel
estaba reseca, la temperatura estaba normal y presionada con los dedos regresaba a su
estado normal (turgencia) a los 2 seg.
Cabello: A la observación de color castaño oscuro, abundante con una distribución
regular, mal arreglado; a la palpación se pudo evidenciar que el pelo era grasoso con las
puntas quebradizas, delgado y liso.
Vello corporal: Distribuido de manera uniforme abundante en la región axilar, sin
embargo no se pudo valorar el vello púbico debido a la limitada colaboración y
incomodidad de la paciente.
Uñas: De color rosa pálido, el llenado del lecho unguel posterior a la presión es de 2 seg.

Signos Vitales: Los signos vitales obtenidos son los siguientes:

: T= 37 Cº , P = 90x· , R = 20 x· , P/A 120/70 mmHg

IX.- EXAMEN FISICO SEGMENTARIO.

CABEZA: A la observación, normocefálica semetrica; a la palpación contorno suave,

ausencia de nódulos o masas.

CABELLO: A la observación se tiene cabello abundante de color castaño oscuro; a la

palapación se aprecia que es graso, de textura lisa con las puntas quebradizas, se
encuentra desaseado y mal cuidado.

CARA: A la observación el rostro tiene forma redonda, es proporcional al cuerpo las

estructuras pares son simétricas, presenta lunares en la region de los pomulos (9
distribuidos de manera aleatoria), los movimientos faciales son simétricos.
OJOS: A la observación pudimos evidenciar que los ojos son grandes, las escleras estan
levemente ictéricas, el iris es de color pardo oscuro, pupilas redondas y negras, existe
reflejo pupilar a la luz, las sejas estan alineadas simétricamente, la conjuntiva palpebral es
de color rosa.
AGUDEZA VISUAL: Durante la valoración de la agudeza visual se utilizó un periodico el
que se sostuvo a una distancia de 30 cm. de la vista de la paciente dando como resultado
una agudeza visual conservada.

NARIZ: La nariz es recta y proporcional al rostro, el tabique nasal se encuentra intacto y

las fosas nasales estan permeables.

BOCA: Mucosa bucal deshidratada, se evidencia la falta de piezas dentarias (3 incisivos

superiores), encias rosadas, lengua simétrica color rosa suave, rugosa, deshidratada en
posición central; base de la lengua suave con venas prominentes.

OIDOS: Los oídos tienen un color uniforme estan levemente ictericos, tienen un posición
simétrica, se puede observar serumen seco en los pabellones. La agudeza auditiva se
encuentra conservada.

CUELLO: Cilíndrico simétrico, no se palpan adenomegalias, ni tampoco se aprecian

anomalidades, pulso carotídeo palpable, los movimientos son amplios, la glándula
Tiroides no es visible a la inspección.

TORAX: A la observación se evidencia que la piel se encuentra intacta, la expansión

toráxica es completa y simétrica; a la palpación se aprecia que la temperatura de la piel es
uniforme y normal, ausencia de dolor; a la auscultación ruidos cardiacos rítmicos y
regulares.

MAMAS: Simétricas, redondas, el pezón y la aereola tienen pigmentación de color café.

(No se pudo realizar la palpación de las mismas debido a la incomodidad de la paciente).

ABDOMEN: Se observa un abdomen plano, estrías secuelas de embarazo herida

operatoria (H.O.) en región epigástrica y parte del mesogastrio con buena cicatrización,
tambíen se evidencia la existencia de 2 drenajes tubulares con colector ubicados en:
Drenaje A en región de hipocondrio izquierdo con debido de aspecto purulento mas –
menos 100ml; drenaje B en región lumbar izquierda con debido de aspecto purulento en
una cantidad de mas o menos 200ml la piel circundante esta integra; a la palpación se
encuentra dolor en el area circundante a la herida operatoria y drenajes; a la auscultación
ruidos intestinales audibles.

GENITOURINARIO: No se pudo realizar la inspección debido a la colaboración limitada e

incomodidad de la paciente.
MIEMBROS SUPERIORES: Los miembros superiores presentan un buen mantenimiento
del tono muscular, con movimientos amplios aunque limitados por el dolor de la herida
operatoria, son simetricos.

MIEMBROS INFERIORES: Se observa paso lento coordinado a causa de la proximidad

del abdomen donde se observa herida operatoria, el tono muscular esta conservado y los
movimientos son limitados.

X.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS

  Examen Histopatológico
 Examen de Electrolitos.
 Hemostasia.
 Hemograma General.
 Examen de Orina.
 Examen Microscópico.
 Ecografía Abdominal.
 Examen Bioquimico
 Rayos X tórax.

XI.- DIAGNOSTICO MEDICO, (En el anexo Nº 2 colocar la fisiopatología de las

enfermedad, el tratamiento, las intervenciones de enfermería y el protocolo
operatorio si fue operado en el anexo Nº 3)

XII.- INDICACIONES MÉDICAS (Anotar indicación medica del día que obtuvo los
datos)

FECHA HORA
18-08-09 9:00
INDICACIONES MÉDICAS

1.- Dieta Blanda + líquidos a tolerancia

2.-C.S.V. cada 4 hrs. + termograma cada 4 horas.
3.-Control H. O. + Drenaje.
4.-Venoclisis 1000cc p/24 hrs
Sol fisiologica 1000cc.+ 1g. de vit. C + 2 amp. de complejo B.
5.-Cefotaxima 1g. I.V. c/8hrs.
6.- Metronidazol 1,5 g. I.V. c/24hrs.
7.- Dioxadol 1amp I.V. c/8hrs.
8.- Ranitidina 50mg. I.V. c/12hrs.
9.- Vitamina K 1amp. I.V. c/12hrs.
10.- Fisioterapia respitaria e integral.
11.- Posición Fowler.
12.- Movilización activa.
13.- Comunicar cambios.
Int. Acosta.

MEDICAMENTOS QUE RECIBE

Nombre del Acción Efectos Precauciones para

Contraindicaciones
medicamento farmacológica colaterales la Administración

Ranitidina 50mg. Inhibidor de las Cefalea, hipersensibilidad. Embarazo y

I.V. secreciones somnolencia, lactancia.
 ácidas gástricas. diarrea,
constipación.

Interviene como
Vitamina K 1amp Riesgo de La solución debe
factor de la
I.V. provocar Hipersensibilidad o estar limpida en
cuagulación en
hematomas. alergía. el momento del
Hemorragias
uso.

Formación de No se
glóbulos rojos. conocen No tiene Hipersensivilidad.
Complejo B. I.V.
Mantenimiento de reacciones contraindicaiones.
las células adversas
nerviosas

Dioxadol 1ml I.V. Analgésico No provoca

Antipirético efectos Hipersensibilidad al Hipersensibilidad.
Antinflamatorio. secundarios principio activo.

La vitamina es Algunos No se conocen Los pacientes

una coenzima pacientes han contraindicaciones diabéticos no
esencial para la reportado deben recibir dosis
formación del dolor y edema excesivas durante
colágeno, la en el sitio de
periodos
reparación tisular la inyección.
y la síntesis de los prolongados de
lípidos, proteínas Las dosis tiempo, al igual
Vitamina C. y carnitina. excesivas que pacientes con
causan cálculos renales,
diarrea pacientes bajo
tratamiento con
anticoagulantes o
pacientes con
antecedentes de
gota.
 Nombre del Acción Efectos Precauciones para
Contraindicaciones
medicamento farmacológica colaterales la Administración

Cefotaxima 1g Antibiotico Anafilaxia Hipersencivilidad

Lento y diluido.
IV c/8 hrs bactericida. broncoespas nefropatia,
mo, urticaria. insuficicencia renal.

Infecciones
Metronidazol Neuro
tricomoniasi,
500 mg IVc/8 hrs. patia,vertigo, Embarazo, lactancia,
amebiasis, Lento y diluido.
cincope, diacrasia sanguínea.
giardiasis,vaginitis
mareos.

Vomitos y reflujos
Metoclopramida gastro esofagico. Somnolencia, Embarazo Hipersensivilidad.
10 mg IV c/ 8 hrs confucion epilepsia,obstrucción
mental. gastro intestinal.

SOLUCIONES PARENTERALES

Esquema de
Contraindicaciones
Nombre de la Acción Hidratación
Efectos colaterales y Precauciones en
Solución farmacológica Y calculo de
la administración
gotas

-Sol. Fisiológica -Hidratacion -Hiperbolemia, -Deshidratación 17 gtts x min.

1000 ml p/8 hrs. parenteral, suplemento hiperglucemia, Hipotonica,
energético. hipoosmolaridad. intoxicación hídrica,
citoacidosis
diabética.
XIII.- VALORACION DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

PATRON DE PERCEPCION Y CONTROL DE LA SALUD

A).- Respuesta a su enfermedad:
Preocupad@ Si…X….Por qué…debido a su empleo….. No……. Por qué …………..-
Acepta su tratamiento Si.X… Por qué ayuda a su recuperación …No…Porqué............
B).- Inmunización:
Recibió vacunas Si.X... cuales…no recuerda …………… No.......... No
sabe…………………
C).- Exámenes Preventivos:
Se ha realizado alguno de los siguientes exámenes en los últimos doce meses:
- Examen de la visión Si……..No…X….Nunca………………
- Examen dental Si……..No...X..... Nunca………….
- Exploración del oído Si……..No....X.... Nunca………….
(Si es mujer)
- Auto examen mamario Si........ No......... No sabe……X……..No conoce……………….
- Mamografía (mujeres mayores de 40 años) Si……….No……..No sabe……X…………….
- Examen de papanicolao Si.......No..X.... Por qué.. falta de tiempo...............................
No sabe…………..No conoce……………….

D).- Automedicación:

Tomas medicamentos sin indicación médica Si........No...X.....Cuales …………

Cuanto...................c/día.........c/semana………..c/mes……..cuando me duele...............

E).- Hábitos

- Bebe alcohol Si........ No....X........ Solo en ocasiones…………

Cuanta cantidad (copas o botellas).........................................................
- Fuma Si..........No....X..... Cuantos cigarrillos al día…………………
- Mastica coca Si..........No....X..... Solo en ocasiones……………..

G).- Seguridad:

Sus actividades en la casa las realizaba:

- En forma independiente Si…X….Por qué…tiene responsabilidad ….No……..
Por qué…………

En el hospital:
- Su entorno psicosocial y físico es seguro Si…X….. No……… Por qué…estan al
pendiente de su salud. ……………………………………………………………………..
- Puede alcanzar lo que necesita Si…X…. Por qué…puedo moverme………….No……..
Por qué…………………….
- Riesgo de caerse:
 Si..X... Por: Edad avanzada……Mal estado físico…X….Marcha inestable……..
Mareos…….....Falta de dispositivos de seguridad………………………..
 No.........
- Recibe medicamentos que alteran su conciencia si.......
Cuales……………………………No....X....
- En que actividades requiere ayuda:
- Alimentación……Vestido…X…..Aseo personal…X…..Caminar…X…..Movilizarse en
la cama…X…

PROBLEMAS ENCONTRADOS:
1.- Desconocimiento de medidas preventivas.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA QUE CORRESPONDEN A ESTE PATRON

1.-Deficit en el manejo de situación de salud R/C desconocimiento de medidas

preventivas .

Diagnósticos Objetivos Intervención Razonamiento

Déficit en el -Expresara -Orientar de la -Las enfermedades detectadas
manejo de verbalmente importancia de a tiempo tienen mas
situación de metodos examenes preventivos posibilidades de ser mitigadas.
salud R/C Falta preventivos que
de conocimiento le permitan
de practica de mantener su -Orientar al cliente y - Acudir a centros de salud a
salud preventiva. salud . familiares sobre tiempo ayuda a prevenir las
centros que ofrecen complicaciones con relacion a
servicios preventivos. la Salud.

- Educar a la paciente - El examen periódico de

para que se realice un mamas ayuda a la detección
examen de mamas temprana del cáncer de
periódico. mamas.
 PATRON NUTRICIONAL Y METABOLICO

A) Medición peso y talla.

Medidas anteriores a su enfermedad.

- Peso corporal: 66 Kg. Talla: 1,52mts. - Indique si había relación entre el
peso y su talla …………….SI………..NO…X….
- Medidas durante su hospitalización
- Peso corporal…64kg…Talla ..1.52mts….Aumento SI…….NO…X…
Cuanto………
- Rebajo SI…X…..NO……….Cuanto… [Link] conoce………

Patrones de alimentación
- Que alimentos consumía antes de su internación… Dieta variada con
predominio de carbohidratos……………………
- Que alimentos no le gusta…Ninguno…Por que…Falta de piezas
dentarias……..
- Que tipo de dita reside actualmente….Dieta Blanda ….Acepta su dieta
SI …X..NO…
- Se sirve toda la ración que le dan SI…X…….NO………..por
Anorexia…….Vomito…… Nauseas……….Problemas en la masticación SI. …
X……NO………
- Recibe alimentación por S.N.G SI………NO…X……..
- Cantidad de líquidos que recibe en 24 hrs...3000ml...(por alimentación,
venoclisis,
- Cantidad de líquidos que elimina en 24hrs..2.800ml….( Total de líquidos que
elimina en el día por las diferentes vías)
- Tiene la perdida de líquidos por vías anormales (fisuras, drenajes, etc.)
- Tiene indicado control de líquidos y electrolitos SI…X..NO….
B) Inspección cavidad oral :
- Labios: Color rosa… Textura…Reseca ……. Simetría…Ambos lados………
- Dientes: Completo SI………NO…X……Cuantas piezas faltan…tres……Caries
SI…NO…X... Halitosis….SI..X...NO……Dentadura postizo.. No utiliza Total…
32…….Parcial……29….
- Lengua: Posición…Central….Color…rosa…Textura…reseca………
Movimiento…normal
 - Amígdalas: Color…Rosa………………Tamaño…Normal……. Supuración
SI…..NO…X…
- Reflejo nauseoso: Presente…SI…X… Ausente……......
C) Inspección piel , pelos y uñas:
Piel
- Color…Ictérica………Uniformidad color … SI……
Temperatura...Normal.........Turgencia…Previa a tracción vuelve a su estado
normal en 2seg.……
- Edema…NO……….Heridas SI…X…….Causas…cirugía H.O…Donde…
abdomen (en hipocondrio izquierdo)..tamaño 8 cms Nº……
Pelos Regularidad de:
- Crecimiento…normal…Grosor…Delgada…….. Textura…lisa…….. Grasa…
x……….
- Presencia de infección o infestación…Ausencia …
- Uñas
Forma…Curvatura convexa……Textura…normal……..
Color lecho ungular…Rosa………llenado capilar…1 a 2 seg……
-Higiene piel pelos y uñas
Limpios SI…NO..x…Bien conservados SI…NO…X………..

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA QUE CORRESPONDEN A ESTE PATRON

PROBLEMAS.
1.- Falta de piezas dentarias
2.- H.O. efecto de la cirugía

DIAGNOSTICO
1.-Alteración de la nutrición por defecto R/C falta de piezas dentarias.
2.-Deterioro de la integridad cutánea R/C H.O. efecto de la cirugía

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO

Alteración de la -Mantener el -Coordinar con el - Los cubiertos cumplen
nutrición por patrón normal de personal de cocina para en alguna medida la
defecto R/C falta nutrición en la que se le proporcione funcion de los dientes
de piezas paciente a corto cubiertos . incisivos al desgarrar o
dentarias plazo. cortar los alimentos.

-Informar a la paciente -La asesoría de una

y sugerir a los profesional es
familiares que se indispensable para la
pueden apersonar a la recuperación.
facultad de odontología
por los precios
económicos.

-Enseñar las técnicas -La higiene oral diaria

del buen lavado bucal. favorece la
conservación del gusto
y disminuye halitosis.
Deterioro de la Recuperar la -Control de s/v -La alteración de la
integridad integridad temperatura presenta
cutánea R/C H.O. cutánea en casos de proceso
efecto de la presentando infeccioso-
cirugía signos de buena
cicatrización a -Mantener limpia la -la ropa de cama sucia
mediano plazo ropa del cliente. es propicia para la
-confort de la unidad proliferación de
cambio de ropa de microorganismos
cama por
requerimiento.

-Aplicación de faja -Ayuda a una buena

abdominal granulación de los
tejidos, facilita la
cicatrización y
[Link] es una
puerta de entrada de
microorganismos
patógenos

- movilización actividad. -Favorece la

-hidratación comodidad y bien estar
-Curación de herida físico.
operatoria

-Administrar antibióticos - La administración de

en horario. los antibioticos en el
horario correcto evita la
resistencia de los
microorganismos

- Valorar las - El aspecto de una

características de H.O. herida nos proporciona
información del avance
de la recuperación y
cicatrización de la
misma.
 PATRON DE ELIMINACIÓN

A).- Eliminación Intestinal y Urinaria:

Patrón normal evacuación intestinal antes de la hospitalización:
- Frecuencia de evacuación.......una vez......Características......marron...Uso laxantes……
no...
Durante la hospitalización:
- Frecuencia de evacuación....una vez dia..Características.....marron.......Uso laxantes…
no Enema….no.....
Estreñimiento Si……..No...x.....Diarrea Si........No....x....Incontinencia Si.......No...x.....
Portador de colostomia Si.......No...x....sabe el cuidado de la colostomia Si........No...x.....
Patrón normal evacuación urinaria antes de la hospitalización:
- Frecuencia de evacuación.....3 veces dia......Características....ámbar.....Que momentos
del día…al desperatar después del almuerzo por la noche Cantidad…300 ml por
miccion
Durante la hospitalización:
- Frecuencia de evacuación...3 a 4 veces dia..Características..colurica ...Cantidad…
700 ml…… Hay pérdida del control de micción………no.……..
Poliuria Si..... No...X.. Anuria Si..... No..X... Polaquiuria Si..... No..X... Oliguria Si.....
No ..X… Disuria….. Retención urinaria Si..... No...X.. Sonda vesical Si..X... No.....
Incontinencia Si... No.X.. Tiene control de diuresis Si….. No…X..

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA QUE CORRESPONDEN A ESTE PATRON.-

1.- Este patrón no sufre ninguna alteración

Diagnósticos Objetivos Intervención Razonamiento

 PATRÓN DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO

A).- Capacidad motora:

- Que actividad realizaba antes de su interacción.
… trabaja como secretaria….
- Actualmente en su hospitalización tiene: Reposo. Absoluto.......Relativo…x…
- Tono muscular : Conservado …x….Aumentado……..Disminuido…….
- Deambula con paso normal, firme, no se fatiga Si.... No…x…
-Tiene limitaciones físicas Si..x.. Cual (parálisis, amputaciones, falta de coordinación,
movimientos, etc.) …movimientos……
- Para movilizarse utiliza: Muleta:…… Bastón:….. Silla de Ruedas:…..
Necesita ayuda de otra persona:….Si….

B).-Diversión:
- Para distraerse que hacia antes de su interacción:…….mirar la TV y salir de paseo……
- Actualmente durante su interacción como se distrae: ……..escuchando musica……

C).- Auto Cuidado.

- Puede asearse solo Si..... No…x ..Puede vestirse solo Si….. No..X.. Requiere asistencia
de: Otra persona……. Ayuda..x.. Enseñanza …x… Supervisión x… De material ……
Aparatos especiales:….
- Puede alimentarse solo Si..X.. No….. Requiere asistencia de: Otra persona ….. ayuda:..
Supervisión…..

D).- Signos Vitales:

- Temperatura:..37 ºC….
- Pulso: Frecuencia ….90 Lat. / min. Ritmo:..uniforme.. Volumen (fuerza, amplitud)
….palpable… Igualdad (Tensión)…son iguales en ambos miembros.
- Respiración: Frecuencia …20./ min.
Profundidad….móv. pared torácica superficial… Ritmo….Regular..
Vias aereas permeables Si..X.. N.... Porque....... Disnea.......Cianosis.....Tos No..X.
- Recibe Oxigeno: Si.....Porque método........ Cuantas Lb/min........
- Presión Arterial: Sistólica..[Link] Hg Diastolica..70. Mm Hg Diferencial..50 MmHg
PROBLEMAS:
1.- Déficit de aseo
2.- No puede cambiarse de ropa.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA QUE CORRESPONDEN A ESTE PATRÓN.-

1.- déficit de autocuidado, vestido e higiene R/C presencia de drenajes

Diagnostico Objetivos Intervención Razonamiento

1.- déficit de -Conservará una -Realizar baño de -Para conservar un buen
autocuidado, buena higiene de esponja cuidando los estado de limpieza se debe
vestido e higiene su cuerpo y vestido drenajes remover la secreciones
R/C presencia de glandulares, piel
drenajes descamada y polvo.

PATRON DE REPOSO Y SUEÑO

 Sueño:
- Antes de su hospitalización cuantas horas dormía por la noche...7 hrs....Realizaba
siesta en el día: Si……. Cuantas hrs.……….. No…X……….
- Actualmente en el hospital cuantas hrs. duerme...6… hrs.... Realiza siesta durante el
día: Si…x……Cuantas hrs.…1 hrs…. No…….
- Tiene: Insomnio Si……..No…x… Hiperinsomnio Si……No…x…Enuresis Si…….
No…x…… Pesadillas Si…x…..No……..
- Debe mantener una posición por razón terapéutica o de enfermedad: Si…x… Cual…
Decubito dorsal……..No……
- Recibe medicamentos que alteran su sueño: Si……. Cual……… No…x
- Necesita ayuda para dormir: Televisión.-.Música..
- En el hospital tiene dificultad para dormir: Si…x…. Por qué…Ruidos del servicio
por el pèrsonal del servicio No.................

PROBLEMAS:
1. No puede dormir

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA QUE CORRESPONDE A ESTE PATRON.-.

1.- Alteración del patrón de sueño R/C Ruidos del personal de servicio

Diagnósticos Objetivos Intervención Razonamiento

Alteración del Recuperar el -Comunicar a la jefa de -La comunicacion entre el

patrón de patrón servicio del ruido que personal de salud. ayuda ala
sueño R/C normal de produce el personal al recuperacuiondel cliente.
Ruidos del sueño de la realizar sus actividades.
personal de cliente a
servicio corto plazo. -Coordinación con -El estado de ánimo, como
responsables de turno componente de la esfera
nocturno para evitar ruidos emocional, es importante, si este
durante media noche. esta alterado hace que la cliente
se deprima esto se considera un
problema

-Proporcionar distracción -La activad durante el dia ayuda

durante el día. a tener la mente distraída y
conseguir un sueño relajado.

PATRON DE CONOCIMIENTO Y ESTADO DE LOS SENTIDOS

A).- Nivel de conciencia actual:
- Alerta...X.........Somnoliento.............Estuporoso...........Obnubilado.....
- Orientado en: Tiempo....SI................Espacio....SI...............Persona......SI..........
- Memoria: Conservada.. X.....Desorientado.........Confuso………
- Presenta: Alucinaciones………..Delirio…………….

B).- Estado de los sentidos:

- Visión conservada.....SI....... Usa anteojos....NO.....Lentes de contacto…Ceguera ..

- Olfato Conservado......X.........Disminuido.............No percibe...........................

- Audición Conservada...X.......Sordera.............Usa audífono..................

- Gusto Conservado......X....... Disminuido...........No percibe.............................

- Sensibilidad: Conservada....X....Parestesia.............Anestesia.....................

C)._Dolor: No Si...X....Donde ..sitio de drenaje…. Cómo describe su

dolor.. ...intenso.............Factores que aumentan el dolor........movimientos......

- Por el dolor presenta:

Palidez..........Diaforesis......... Gesticulaciones........Llanto.....X....

D).- Conocimiento:
- Sabe su diagnóstico actual: Si. ..X.. Quien le comento. Medico…………No......
- Conoce el efecto de los medicamentos que recibe: Si..... No..X..
- Sabe el tipo de dieta que recibe y su importancia: Si...... No...X..

PROBLEMAS:
1.- Dolor en sitio de drenajes
2.- Desconoce el efecto de sus tratamiento.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA QUE CORRESPONDE A ESTE PATRON

1.-..DEFICIT DE CONOCIMIENTOS EN SU TRATAMIENTO Y DIETA R/C

TERMINOLOGIA MEDICA

2.- DOLOR R/C drenajes de herida operatoria

 Diagnósticos Objetivos Intervención Razonamiento

1.-..deficit de -La paciente -Informar sobre su - la comunicación es la base

conocimientos comprendera el tratamiento,importanci fundamental para que exista
en su tratamiento objetivo del a y efectos con la confianza entre personal
y dieta R/C tratamiento palabras simples a la de salud y paciente.
terminologia medico paciente.
medica

-Informar a la paciente -Una buena información

sobre su cuidado al logra q la paciente se sienta
momento de segura de lo que realiza.
movilizarse.

2.- Dolor R/C -Disminuir el dolor -Coordinar con el - Al realizar un

drenajes de del sitio de médico,para que procedimiento con
herida drenajes en las realice con cuidado el empatía, se consigue la
curaciones y lavado y la curación tranquilidad del cliente.
operatoria
lavados. (a corto del sitio de drenajes.
plazo)
 PATRON DE AUTOCONCEPTO Y AUTOPERCEPCIÓN

A) Autoconcepto:
- Como se describe el o la paciente...........Bien..............................................
- Cuál es su mejor virtud..................... ..Ser comprencible
- Cuál es su peor Defecto.........................No hacer nada
- Como se compara en relación a los demás............Normal
B) Autopercepción
- Su estado de ánimo es: Tranquilo….Alegre… . ...Deprimido….Ansioso… X
….Agresivo….Negativo….
- Cuál es la causa para su estado de ánimo..................Debido a su trabajo
- La Enfermedad o la cirugía le han deformado su cuerpo Sí..X.... No..........
- Como afecta la enfermedad en su conducta …No responde
PROBLEMAS:
1.- Ansiedad

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA QUE CORRESPONDEN A ESTE PATRON.-

1.- Ansiedad R/C el puesto en su trabajo

Diagnósticos Objetivos Intervención Razonamiento

.- Ansiedad R/C el -Lograr que la -Coordinar con la -La ayuda de el

puesto en su trabajo paciente confie en si trabajadora social para que área de trabajo
misma para pueda solicitar baja médica social es
mantener su fuente de la paciente. fundamental para
laboral. que la paciente se
sienta tranquila y
segura de mantener
su puesto de
trabajo al salir del
hospital con alta
médica.
 PATRON DE RELACION SOCIAL

A).- Relación familiar:

- Es padre……..Madre…X…..Hijo…X……
- Lugar que ocupa en la familia..............MADRE Y HIJA...
- Cuales son los familiares más directo……PADRE Y MADRE
- Como su relación con ellos........regular..........A quién siente más cerca....PADRE Y
MADRE
- Se encuentra preocupado por sus familiares: Si……No…X

B).- Relación social:

- Espontánea...X....Indiferente.........Introvertido............Extrovertido................
- Se comunica bien Sí.......No...x....
- Es Independiente económicamente Sí..X.. No...... De quién depende?................
- La Relación con el equipo de salud es: Buena.........
Regular.....X........Mala....................

DIAGNOSTICOS CORRESPONDIENTE A ESTE PATRON.-

1.- PATRON INALTERADO

Diagnósticos Objetivos Intervención Razonamiento

 PATRON REPRODUCTIVO SEXUAL

A) reproductivo: (si es mujer)

- Edad menarca.........15...............F.U.M .......01/08/09..............
Dismenorrea..............NO...........................
- Nº Embarazos........1.......Nº Abortos.............Nº de hijos............1............
B) Genitales: ( ambos sexos)
- Las características de los genitales externos son normales: Sí……No…….Cual la
desviación de la [Link] vello pubiano……Lesiones…….Cicatrices……
Fisuras……Inflamación…… secreciones……..Nódulos………
Decoloración……..Agrandamiento de los testículos en varones
(NO SE PUDO REALIZAR LA VALORACION DEBIDO A NEGATIVA POR PARTE DE
LA PACEINTE)

DIAGNOSTICO RELACIONADO A ESTE PATRON.-

1.- NO SE PUDO REALIZAR LA VALORACION DEBIDO A NEGATIVA POR PARTE DE
LA PACEINTE

Diagnóstico Objetivos Intervención Razonamiento Evaluación

 PATRON DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRES
PATRON DE CREENCIAS Y VALORES

A) Creencias y valores:
- Como se considera:
Honrado.......Honesto......Justo.......Responsable...X...Sincero.........
- Profesa alguna religión: No…..Si…X….cuál.. Catolica..................................
- Desea ayuda espiritual: Si…x..No
- Qué opina sobre la muerte......NO RESPONDE.............................
B) Afrontamiento al estrés:

- Satisface sus necesidades básicas: Si…x…No……Por qué…ES OPTIMISTA

- Le causa angustia el estar inactivo: No...Si…..Mucho…….Poco. X
- Le preocupa su seguridad física en el hospital: No….Si..x..Que teme: No habituarse
al ambiente y entorno…X….Caerse de la cama....Recibir medicamentos
incorrectos….Sentir dolor…x….La reacción del personal de salud…….
- Le preocupa su seguridad económica: No…..Si…x...Que teme: No tener dinero para
el pago de los gastos del hospital…X….Que la enfermedad afecte su capacidad de
ganarse la vida…No…Los cambios que se puedan producir en su estructura familiar y
relación social…………
- Se autoestima el mismo: Si……No…x……
PROBLEMAS
- Angustia por situación económica
DIAGNOSTICO RELACIONADO A ESTE PATRON :
- Afrontamiento individual inefectivo R / C seguridad economica
Diagnóstico Objetivos Intervención Razonamiento

- Afrontamiento - Expresará - Animarle a expresar -Expresar sus

individual inefectivo verbalmente verbalmente su preocupaciones, logra
R/C seguridad estrategias de preocupación económica tener más seguridad
economica afrontamiento de uno mismo.
antes de ser
dada de alta -Coordinar con en área de -Trabajo social brinda
trabajo social para que ayuda a personas con
pueda tener rebaja en los escaso recurso.
gastos hospitalarios.

-Conversar con sus -Las Damas

familiares para que puedan Voluntarias del
recurrir a las damas Hospital se brindan
voluntarias para colaborar a
personas con bajos
recursos económicos.

XIV.- IDENTIFICACION DE PROBLEMAS. ( Escribir el listado de acuerdo a priorización)

 Problemas reales Problemas potenciales

No puede Dormir - Estrés e irritabilidad

Dolor en sitio de drenajes - Negativa de parte de la cliente
Desconocimiento de su tratamiento - Desconfianza y miedo a efectos.
Limitación de movimientos - Pérdida de tono muscular
Déficit de aseo - Riesgo de infección, y generación de malos olores.
No puede cambiarse de ropa - Inseguridad
Ansiedad - Estrés
Angustia por situación económica - Insomnio, estrés.

XVI.- Priorizacion de los diagnósticos de enfermería

1.- DOLOR R/C drenajes de herida operatoria

2.- Deterioro de la integridad cutánea R/C H.O. efecto de la cirugía

3.- Alteración del patrón de sueño R/C Ruidos del personal de servicio

4.- Déficit de conocimientos en su tratamiento y dieta r/c terminología médica

5.- Afrontamiento individual inefectivo R / C seguridad económica

6.- Ansiedad R/C el puesto en su trabajo

7.- Déficit de autocuidado, vestido e higiene R/C presencia de drenajes

8.- Alteración de la nutrición por defecto R/C falta de piezas dentarias.

9.- Déficit en el manejo de situación de salud R/C desconocimiento de medidas

preventivas.

ANEXO Nº 1
 Hoja de Laboratorio

Anote aquí los resultados de cada uno de los examen de laboratorios de acuerdo al
siguiente cuadro :

Comentario de
Fecha Nombre del exámen Valores Resultados lab. Enfermería
Lab. de laboratorio normales. del cliente sobre resultados lab.

17/08/09 EXAMEN 1.- Apendicitis aguda

HISTOPATOLOGICO gangrenada plastronada,
peritonitis secundaria
2.- Liquido, puz (exudado
purulento)

17/08/09 Electrolitos 135-145 mEq/l 136 mEq/l No hay variaciones

-Sodio

Hemostasia
-T. de coagulación 5-11min 7min Esta normal
- T. de sangría 2-9 min 1min 30 seg Está disminuida.
- T. de protrombina 11-15seg 15 seg En parámetro normal

Actividad 80-100% 65% Se encuentra en

protrombina parámetro normal

Hemograma general
- Globulos blancos 5000-8000 - 52,520 mm3 Se encuentra en el
mm3 parámetro normal.
- Glóbulos rojos 4-5 millones - 4 millones mm3
mm3

Exámen de orina Hemoglobinuria = sangre

+++
Examen microscopico =
leucocitos =15 a 20 8/c
Eritrocitos= 10 a 12 7/c

13/08/09 Ecografía abdominal Peritonitis generalizada

(peritonitis residual)

13/08/09 Exámenes químicos

Glisemia 70/105mg/dl 60 mg/dl No presenta alteraciones
Greatinina 05-1.2mg/dc 07 mg/dc

Leucositos = 6.800 x
mm3

ANEXO Nº 2
 FISIOPATOLOGIA

La peritonitis es la inflamación aguda o crónica del peritoneo, la membrana serosa que

recubre parte de la cavidad abdominal y las visceras allí contenidas. Esta inflamación
puede ser localizada o generalizada y puede ser de etiología bacteriana o bien secundaria
a un traumatismo directo en la zona del abdomen, ruptura de alguna viscera hueca por
acción de los jugos gástricos, sales biliares y otras causas no infecciosas. Por lo general,
la peritonitis es una emergencia quirúrgica, tanto en la medicina humana como veterinaria.
En el caso de las peritonitis agudas suelen manifestarse con dolor abdominal, náuseas,
vómitos, fiebre, hipotensión, taquicardias y sed. Por su parte, la peritonitis crónica se
deben a una evolución de los casos agudos si no se han curado bien, o bien como
consecuencia de otras enfermedades crónicas y la administración de fármacos de forma
continuada.

Cuadro clínico:

Las principales manifestaciones clínicas de la peritonitis son el dolor abdominal repentino,

exacerbado por acciones que causen movimientos del peritoneo, como por ejemplo, el
toser, el flexionar las caderas o cuando el examinador realiza la palpación profunda del
abdomen. La localización del dolor puede ser generalizada o específica dependiendo de
la ubicación de la inflamación, como por ejemplo, originado por una apendicitis o una
diverticulitis.

Otros signos y síntomas que pueden acompañar a una peritonitis incluyen:

 Rigidez abdominal difusa, especialmente en la peritonitis generalizada

 Fiebre
 Taquicardia, por lo general asociada a la fiebre
 Aparición de ileo paralítico, es decir, parálisis intestinal, lo cual puede también
causar náuseas y vómitos

Complicaciones

 Secuestro de líquido y electrolitos, lo cual causa una disminución de la presión

venosa central, trastornos hidroelectrolíticos e hipovolemia, que pueden derivar a
shock o insuficiencia renal
 Absceso peritoneal, por ejemplo, justo debajo del hígado
 Sepsis puede ser vista, por lo que se indica la toma de hemocultivos
 El líquido puede ejercer presión sobre el diafragma causando dificultad respiratoria

Diagnóstico

El diagnóstico de la peritonitis se basa principalmente en los eventos clínicos. También

puede estar presente una leucocitosis o aumento en el conteo de los glóbulos blancos y
acidosis que es el aumento de la acidéz sanguínea, sin embargo, ninguna de ellas son
hallazgos específicos de la peritonitis. La radiografía de abdomen puede mostrar a los
intestinos dilatados o edematosos, así como la presencia de un neumoperitoneo.

ANEXO Nº 3
 PROTOCOLO OPERATORIO

Dx. Pre - operatorio: peritonitis generalizada secundaria a apendicitis aguda perforada

Dx. Pos – operatorio: peritonitis generalizada secundaria a apendicitis aguda necrosada,
perforada, múltiples abscesos intra abdominales, descerosamiento intestinales

CIRUJANO : DR. PEREZ

AYUDANTE : DR. RODRIGUEZ / INTERNO DE EMERGENCIAS
TIPO DE ANESTECIA: General
DURACION DE LA CIRUGIA: 3 horas IDENTIFICACION DEL QUIROFANO: Nº 1
OPERACIÓN: INICIA: Dr. Prez CONCLUYE: Dr. Rodriguez
HALLAZGOS: (Incluir la condición de todos los órganos examinados)

º Liquidos libres en cavidad abdominal, de tipo purulento, aproximadamente 400 ml,

distribuidos en toda la cavidad abdominal
º Cuatro abscesos intraabdominales, localizados en fondo de saco Douglas, fosa iliaca
derecha, ángulo de esplénico y corredera perieticolica derecha, cada uno con un
contenido aproximado de 500 cc de liquido purulento fetido.
º Múltiples descerosamientos de intestino delgado, con abundante adherencias de fibrina.
º Segmento necrótico del omento mayor de aproyimadamente 10 x 5 cms.
º Zonas de equimosis y necrosis en pared de asas intestinales tanto delgadas como
gruesas.
º Apéndice cecal lizado parcialmente en punta necrótico finalmente adherido a ciego con
una longitud aproximada de 5 x 2 cms de diámetro .

º CIRUGÍA
La parotomia exploratoria apendisectomia a típica, drenaje de absesos intra abdominales
omentectomia reparación de descerosamiento intersticiales lavado y drenaje de la cavidad
abdominal.

º PROCEDIMIENTO (Incluir incisión, ligaduras, suturas, drenajes, cuenta de compresas y

cierre)
º Pcte. En posición decúbito dorsal bajo efectos de anestecia general asepsia y antisepcia
de región operatoria con alcohol yodado. Colocación de campos según técnica.
º Incisiòn mediana intraumbilical, de aproximadamente 10 cm de longitud, dieresis de
pared abdominal por planos hasta llegar a cavidad abdominal y encontrar los hallazgos
anterior mente descritos.
º Aspiración de líquido purulento libre en cavidad abdominal, exploración manual y
liberación mediante digito clásica de las adherencias entresadas y drenaje de abscesos
en localizaciones anteriormente descritas, aspirando por fragmentos su contenido
purulento.
º Apéndice cecal en situación descendente interna con pared necrosada parcialmente
ligada en la punta con una perforación y presencia de un coprolito de 2 cm de diámetro
aproximadamente longitud aproximada de apéndice 5 x 20 cms de diámetro firmemente
adherido al ciego mediante adherencias multiples.
º Se toma base apendicular y punta con pinsas allis se realiza ligadura de meso por
parcialidades colocando pinsas Kelly rectas y realizando ligadura con seda 0 por debajo
de estas. Luego de liberar el meso se toma la base apendicular con pinza Kelly y se
realiza coprostasía; se liga con seda 0, se secciona la base con bisturí empapado en
alcohol yodado. Se realiza mucoclasia química con torunadas empapadas en alcohol
yodado.
º Se identifica segmento necrótico de aproximadamente 10 x 5 cms se procede a la
ligadura de sus basos con seda 0 y sección de el area afectada.
º Se identifica 3 áreas de descerosamiento en la pared de asas de intestino delgado los
cuales se reparan mediante sutura simple seroserosa con seda 3 – 0 en doble línea de
sutura.
º Se realiza lavado de la cavidad abdominal con DG6 con aproximadamente 6000 cc
hasta obtener debito claro.
º Se dejan drenajes Penrosse gruesos: el 1ro en el fondo del saco de Douglas,
exteriorizado a la fosa iliaca derecha; el 2do en región supra hepática exteriorizado en
flanco derecho; el 3ro en el angulo esplemico exteriorizando a flanco izquierdo y
finalmente el 4to insinuado a la raíz del mesenterio y exteriorizado en fosa iliaca izquierda.
º Se realiza hemostasia la cual es conforme
º Recuento de material conforme.
º Se coloca puntos totales con seda 2; 3 puntos en total , luego se cierra el peritoneo con
puntos simples de catgut cromado 2-0; se cierra aponeurosis con puntos simples de Vycril
2-0, se anudan cabos de puntos totales; se realizan puntos de acercamiento de piel con
seda 2-0 puntos simples. Se fija drenajes.
º Curacion de herida operatoria con agua oxigenada y alcohol yodado se cubre herida
operatoria con gasas y apósitos esteriles y se cubren con tela adhesiva .
º Fin del procedimiento, paciente pasa estable a sala de recuperación.

Dr. Perez Rodriguez Dr. Eduardo Rodriguez

MR. CIRUJANO GRAL. MR. CIRUJANO GRAL.