Introducción
Para poder analizar las políticas actuales de salud, necesitamos un marco conceptual
mínimo en el que estén incluidos los siguientes conceptos:
Políticas públicas
Agenda pública
Sistema de salud
Políticas sanitarias
Valores
Mediante esta unidad le proponemos abordar los siguientes núcleos problemáticos:
¿Qué es una política pública?
¿Cómo se formula?
¿Qué es una agenda pública? ¿Existen distintos tipos de
agenda?
¿Cómo se elabora?
¿Qué es una política de salud?
¿Desde qué perspectivas se puede analizar el sistema de salud?
¿Qué es una política sanitaria?
¿Cuáles son los valores que orientan las políticas de salud?
1. Políticas públicas
1.1. ¿Qué son las políticas públicas?
"Los gobiernos no son más que conjuntos de organizaciones, ministerios,
concejalías, empresas públicas, juzgados, escuelas, hospitales, etcétera-, que
combinan recursos normativos, humanos, financieros, tecno1ógicos y los
. transforman en políticas, en programas públicos, en servicios, en productos, para
atender los problemas de los ciudadanos, controlar sus comportamientos, satisfacer
sus demandas y, en definitiva, lograr impactos sociales, políticos y
económicos"" (Rose, 1984).
Desde este punto de vista, las políticas públicas se pueden entender como un
proceso que se inicia cuando un gobierno o una autoridad pública detecta la
existencia de un problema y efectúa las acciones para eliminarlo o mejorarlo y
termina con la evaluación de los resultados que han tenido las acciones emprendidas
para eliminar, mitigar o variar ese problema.
Aquí podemos plantearnos un interrogante: ¿Cómo se construye una política
pública?
El proceso o ciclo de construcción de las políticas públicas comprende las
siguientes fases:
Las políticas
1. Identificación y definición del problema.
públicas son el 2. Formulación de las alternativas de solución.
conjunto de
3. Adopción de una alternativa.
objetivos,
decisiones y 4. Implantación de la alternativa seleccionada.
acciones que 5. Evaluación de los resultados obtenidos.
lleva a cabo un
gobierno para Veámoslo gráficamente:
solucionar los
problemas que
en un momento
determinado los
ciudadanos y el
propio gobierno
consideran
prioritarios.
Extraído de: La nueva administración pública, cap 11. El ciclo de las políticas públicas. Ed. Alianza. 1997.
A este conjunto de decisiones y acciones emprendidas por el gobierno para
influir sobre el problema lo denominamos política pública. La educación
obligatoria, la atención universal, el control de las actividades contaminantes, las
campañas de educación vial, las pensiones públicas son piezas de otras tantas
políticas públicas sectoriales.
Algunos ejemplos:
política sanitaria,
política educativa,
medio-ambiental,
de seguridad vial,
de protección social.
Es conveniente, en este momento hacer una distinción clara entre:
el concepto general de política pública,
las políticas públicas concretas o políticas sectoriales,
la política, entendida en el sentido tradicional de lucha por el poder.
Bajemos el concepto de la abstracción a un caso concreto.
Un gobierno local puede, por ejemplo, considerar prioritario intervenir en el mercado
de la vivienda al observar que los precios son muy elevados y que muchos de los
ciudadanos no pueden acceder a una vivienda en propiedad o alquiler.
FASE DE IDENTIFICACIÓN
La intervención puede seguir muy distintos caminos:
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Construir viviendas y donarlas a las familias con menores ingresos, hasta
subvencionar los créditos hipotecarios facilitando el acceso a una vivienda libre, o
aumentar los impuestos de las viviendas desocupadas para estimular que se alquilen
o vendan.
FASE DE FORMULACIÓN DE ALTERNATIVAS
El gobierno opta finalmente por construir, en los siguientes cinco años, mil viviendas
de protección oficial para familias de bajos ingresos.
FASE DE ADOPCIÓN DE UNA ALTERNATIVA
La Empresa Municipal de la Vivienda comienza la construcción, diseña un sistema
para seleccionar a las familias beneficiarias y controla el proceso de construcción y
adjudicación.
FASE DE IMPLANTACIÓN DE LA ALTERNATIVA SELECCIONADA
Una vez entregadas las viviendas, el municipio quiere saber a quién se han entregado
finalmente, qué costo para el presupuesto municipal tuvo la operación y si es
necesario continuar con el programa de construcción de viviendas para que todos los
habitantes del municipio tengan vivienda digna.
FASE DE EVALUACIÓN DE RESULTADOS
Este proceso de las políticas públicas tiene un carácter cíclico.
El gobierno, una vez efectuada la intervención, mide los efectos de ésta sobre el
problema y, tras observar si ha concluido o no, se pregunta si es necesario seguir
actuando. En caso de que sí, esto daría lugar a un nuevo proceso de formulación de
alternativas. Los resultados de la política retroalimentan el proceso.
En todo caso, conviene señalar que el ciclo o proceso de las políticas públicas es una
construcción conceptual que no tiene por qué ocurrir en la realidad. No todas las
políticas públicas de un gobierno siguen este proceso en todas sus fases, e incluso
con frecuencia algunas políticas alteran el orden del proceso.
Existen dos perspectivas en cuanto al análisis de las políticas:
La del responsable de la política en cualquiera de sus fases (formulación,
implantación, evaluación y reformulación). Ésta es la perspectiva del directivo,
policy maker, en las organizaciones públicas.
La del analista de políticas públicas, que es un agente que enriquece el
universo de información que se pone a disposición de los directivos para que
éstos puedan tener un criterio de decisión en cualquiera de las fases de la
política pública. Este analista no tiene por qué ser necesariamente un agente
interno de la organización pública; de hecho, con frecuencia es un agente
externo a ésta de quien se recaba la consulta.
Cualquiera sea la perspectiva adoptada, lo que parece claro es que el proceso
de las políticas públicas no tiene sentido alguno si no se vincula con la
actividad del análisis.
CUADRO 2. Las relaciones entre el proceso y el análisis de las políticas
PREGUNTAS QUE PLANTEA EL ANÁLISIS DE LA POLÍTICA PÚBLICA
1. LA DEFINICIÓN DEL PROBLEMA ¿CUÁL ES EL PROBLEMA?
¿CUÁLES SON SUS DIMENSIONES?
¿CUÁLES SON SUS CAUSAS?
¿A QUIÉN AFECTA Y EN QUÉ MEDIDA?
¿CÓMO EVOLUCIONARÁ SI
NO ACTUAMOS SOBRE ÉL?
2. LA FORMULACIÓN DE LAS ¿CUÁL ES NUESTRO PLAN PARA ABORDAR
ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN EL PROBLEMA?
AL PROBLEMA ¿CUÁLES DEBEN SER NUESTROS
OBJETIVOS Y PRIORIDADES?
¿QUÉ ALTERNATIVAS EXISTEN PARA
ALCANZAR ESAS METAS?
¿QUÉ RIESGOS, BENEFICIOS Y COSTOS
ACOMPAÑAN A CADA ALTERNATIVA?
¿QUÉ ALTERNATIVA PRODUCE LOS
MEJORES RESULTADOS CON LOS
MENORES EFECTOS NEGATIVOS?
Cuadro adaptado de STARLlNG,1988.
1.2. La formulación de las políticas públicas
Una vez que un gobierno conoce la existencia de un problema, lo define y rechaza la
opción de no actuar sobre él, comienza entonces el proceso de elaboración de la
política pública para intentar proporcionar soluciones.
La formulación de la política incluye:
el establecimiento de las metas y los objetivos a alcanzar,
la detección y la generación de los posibles caminos (alternativas) para
llegar a los objetivos,
la valoración y la comparación de los impactos de esas vías alternativas,
la selección de una opción o combinación de ellas.
La fase de formulación es una tarea exclusiva de los actores públicos, la
responsabilidad sobre la decisión final y el diseño de la política permanece en manos
Al conjunto de
del gobierno. Para que una política sea pública es requisito indispensable que esté
problemas que
investida de legalidad, es decir que sólo desde el ámbito público se puede formular
preocupan a una
una política pública.
sociedad en
un momento
determinado se lo
denomina
agenda 1.3. El diseño de la agenda
sistémica. De
esa agenda, Podemos convenir en que el volumen total de problemas que preocupan a la
los decisores sociedad es mayor que el de problemas que reciben atención por parte de las
públicos administraciones públicas.
extraen algunos No todos los problemas detectados tienen la misma prioridad para los decisores
problemas y
públicos; sólo algunos de ellos tienen, la entidad suficiente para convertirse en
problemas públicos.
confeccionan
la agenda
La inclusión de un problema en la agenda institucional es una condición necesaria,
institucional o pero no suficiente, para que el problema dé lugar a una política pública que intente
agenda política solucionarlo. En muchas ocasiones los problemas entran en la agenda institucional y
(Jones, 1984). poco después desaparecen de ella (disipación de temas o problemas) o no reciben
Esta agenda está atención hasta que pasa un largo periodo de tiempo (incubación de temas).
compuesta por
los problemas
La disipación y la incubación de temas se deben a múltiples causas
(Stading, 1988):
que los
directivos la desaparición del problema de la agenda sistémica,
públicos la pérdida de interés de los directivos por el problema,
consideran
la búsqueda infructuosa de recursos para afrontarlo,
prioritarios en
la entrada de nuevos problemas más graves.
un momento
determinado.
Cuadro 2: El diseño de la agenda.
En general, la agenda política es más estable que la agenda sistémica, reflejando
la primera la evolución de la segunda. Veamos un ejemplo: el alcantarillado no es
un problema que figure hoy en día en la agenda sistémica de una gran ciudad
industrializada; sin embargo, es un problema que permanece en la agenda
institucional de la concejalía correspondiente.
En la agenda institucional encontramos muchos problemas como el del
alcantarillado, algunos problemas recurrentes como la inseguridad ciudadana y, en
menor medida, problemas nuevos. En realidad, esa acumulación de problemas viejos
y recurrentes se debe a que los problemas públicos en muy pocas ocasiones tienen
una solución definitiva; más bien al contrario, el impacto de las políticas consigue
aminorar o eliminar unas dimensiones del problema poniendo en evidencia la
existencia de otras dimensiones.
Los ciudadanos ya no se preocupan por la escasez de plazas escolares; una vez que
esa dimensión del problema se ha solucionado, su demanda se transforma: de
cantidad a calidad. La calidad es una dimensión nueva de una demanda antigua.
Por ejemplo, en el caso de la educación, la demanda, en un principio, era la
escolarización obligatoria. Hoy en día, en cambio, lo que se demanda es la calidad
en la prestación del servicio.
Ambas agendas se pueden medir. Las encuestas y los barómetros de opinión
pública sirven para establecer la importancia de los problemas que componen la
agenda sistémica; el análisis del presupuesto de una organización pública y su
evolución en el tiempo es el mejor modo de medir con precisión qué problemas
componen su agenda y qué orden de prioridad han establecido sus directivos.
No todos los problemas de la agenda sistémica tienen las mismas posibilidades de
acceso a la agenda institucional; unos entran con más facilidad que otros. Podemos
hablar, por tanto, de la existencia de un sesgo en la accesibilidad a la agenda
institucional. Los directivos públicos tienen que ser conscientes de la existencia de
ese sesgo y eliminarlo en lo posible, de modo que los problemas de ciertos colectivos
sociales no queden rutinariamente fuera de las prioridades de las organizaciones
públicas. Por fortuna, existen contrasesgos, que ayudan a superar las barreras de la
desigualdad de poder, las barreras culturales y las barreras a la innovación. Entre
otros están:
los medios de comunicación,
los deseos de crecer de las organizaciones públicas,
el comportamiento,
las actitudes de los decisores,
la competencia política.
Los sesgos negativos de mayor importancia son:
1. El poder y la capacidad de presión de los grupos de interés.
2. Los sesgos culturales.
1. Ciertos grupos sociales son más poderosos que otros y tienen mayor capacidad
para hacer prevalecer sus problemas ante la administración. La organización de
estos grupos, su capacidad para presentar demandas y para influir en las decisiones
públicas, les asegura una cuota mayor de temas en la agenda de la administración
que la que pueden conseguir grupos poco estructurados y con menor influencia.
2. Hay problemas y temas más proclives que otros a ser incluidos en la agenda
institucional. Los valores culturales y la cultura política u organizativa hacen
de filtro de la percepción de los problemas por los directivos.
