I8Diagnóstico pulpar y periapical Seminario n°2 Pulpa clínicamente normal

Definirlo como pulpa vital y saludable es inexacto debido a que la vitalidad no se

puede determinar a través del examen clínico. Sin embargo, una pulpa saludable
El diagnóstico se define por las condiciones clínicas (dolor) del cuadro patológico puede no estar sana, presentando cambios histológicos y responder clinicamente de
pulpar ya que no hay una correlación nítida entre la sintomatología clínica y los manera normal.
hallazgos histopatológicos reales.
Pulpitis reversible
Etiología de la patología pulpar Estado pulpar que implica la presencia de inflamación leve con capacidad de
Ante diversos irritantes externo [biológicos, físicos, químicos] el tejido pulpar recuperación pulpar si se elimina el irritante. Respuesta de dolor de variada
reacciona desencadenando un proceso inflamatorio, en función de la intensidad y intensidad frente a los estímulos (habitualmente térmicos, pero puede presentarse a
duración de los irritante y de la resistencia del huésped, la patología pulpar puede la presión masticatoria en un diente fracturado). El dolor cesa en un lapso de
variar desde una inflamación temporal [pulpitis reversible] hasta una inflamación segundos luego de eliminado el estímulo. No hay respuesta a la percusión o palpación
grave y progresiva [pulpitis irreversible] que evolucionaria hacia la necrosis. periapical y la imagen radiográfica es normal. Deben distinguirse clinicamente de la
El tejido pulpar esta contenido entre paredes rígidas del conducto radicular, lo que hipersensibilidad dentinaria, que es un fenómeno generado por el intercambio de
determina una capacidad limitada de la expansión del edema, y su circulación es fluidos en los túbulos dentinarios y no está necesariamente relacionada con una
terminal. La inextensibilidad de las paredes de la cámara pulpar y la exigua vía apical inflamación pulpar irreversible.
de eliminación de los productos de descombro llevan rápida o tardíamente, una pulpa *pronostico favorable
inflamada a la necrosis. Tratamiento indicado  protección pulpar indirecta [ionoméro vítreo]
Protección pulpar directa [hidróxido de calcio +
Sintomatología subjetiva ionoméro vitro]

Localización Duración Modo Frecuencia Calidad Intensidad Pulpitis irreversible

Intraoral Fugaz Espontaneo Espontanea Agudo Es un estado pulpar generado por un proceso degenerativo más grave, sin capacidad
Extraoral persistente Provocado Permanente Pulsátil de respuesta. De no ser tratado, evolucionará a una necrosis pulpar seguida de una
Localizada Repentino Sordo periodontitis apical.
Difuso Gradual Permanente Según su sintomatología se clasifican en: pulpitis irreversibles [asintomáticos o
Punzante sintomáticas]
Eléctrico Sin embargo es común encontrar casos con evidencia histológica de respuestas
Recurrente inflamatorias severas , incluyendo necrosis parcial, pero con baja o ninguna
sintomatología
Diagnostico clínico La incidencia de la pulpitis indolora que conduce a la necrosis pulpar y periodontitis
› Anamnesis peri-radicular crónica es de aproximadamente 40 a 60% de los casos de pulpitis
› Inspección dentaria
› Percusión Pulpitis irreversible asintomática: es un estado pulpar caracterizado por la necesidad
› Palpación de la terapia endodóntica con ausencia de síntomas clínicos o dolor. Inflamación
› Sondaje y movilidad dentaria irreversible de la pulpa producida por la exposición a la caries , excavación o trauma.
› Pruebas de sensibilidad pulpar Radiograficamente periodonto normal. Tratamiento indicado. Terapia endodóntica

“Los estadios son fijos y estáticos sólo en cortes microscópicos. En vivo el proceso Pulpitis irreversible sintomática: Es un estado pulpar caracterizado por dolor leve a
inflamatorio es DINAMICO Y SIEMPRE MUDABLE.” Cohen – Burns. grave que persiste después de la eliminación de un estímulo o que podría ser
espontánea. La intensidad del dolor dependerá del tipo de fibras nerviosas pulpares
que responden a los mediadores de la inflamación y péptidos. Fibras A-delta median
el dolor agudo, con la mediación de las fibras C dolor sordo y punzante, y que podría
ser localizados o se hace referido. La etiología puede ser caries profundas o
restauraciones, exposición pulpar, fisuras u otros irritantes pulpares. El diente puede
o no doler a la percusión. Radiográficamente, se observa espacio periodontal normal.

*recordar: El resultado final de la pulpitis irreversible (asintomática o sintomática) es

la necrosis del tejido pulpar.

Necrosis pulpar
Cese de los procesos metabólicos del tejido conectivo pulpar con pérdida de vitalidad,
estructuras y función. Séptica o aséptica. Patogenia : por pulpitis irreversible no
tratada o por trauma dentario que interrumpe la irrigación. Los dientes con necrosis
pulpar pueden presentar síntomas de variada intensidad, de origen perirradicular. Los
dientes con una pulpa necrótica pueden decolorarse.

Necrosis pulpar
En la imagen radiográfica se puede
observar un ligamento periodontal con
su espacio conservado o presentar
zonas de radiolucidez. Una de las
características que presentan estos
estados pulpares, es la ausencia de
sensibilidad a pruebas térmicas o/y
eléctricas.
 POR VIA APICE
 POR VIA CONDUCTILLOS DENTINARIOS
Las piezas dentarias multirradiculares pueden presentar diferentes estadíos pulpares,
De evolución aguda: [sintomática y cerradas]; irritantes de mayor intensidad y larga
los cuales dificultan su diagnóstico
duración.
 Infiltrativa
Pólipo pulpar
 Abscedosa
Pulpa joven con inflamación crónica expuesta por caries en su superficie oclusal.
 hemorrágica
Proliferación de tejido conectivo inflamado (pólipo pulpar) que emerge en la cámara
(neocapilares - fibroblastos en proliferación células inflamatorias). Clínicamente, esto
De evolución crónica: [sintomática]; irritantes de baja intensidad y larga duración.
aparece como una masa de tejido conectado con el espacio pulpar. Este tejido con
-Ulcerosa [abierta] -Pólipo pulpar o hiperplasia [abierta]
frecuencia genera un epitelio escamoso estratificado.
-Infiltrativa crónica [cerrada
Rara vez es dolorosa, excepto cuando las fuerzas masticatorias causan irritación y
sangrado. Sensibilidad disminuida. Radiograficamente, da una imagen de lesión por
caries con conexión al espacio pulpar. El tratamiento de este cuadro es la terapia
endodóntica.
 Evolución de la enfermedad pulpar
  PULPA VITAL. Esta libre de patología
 Hay respuesta normal a estímulos [térmicos, mecánicos, eléctricos, osmóticos] 1-2seg
1. Pulpa Sana Periápice aparantemente SANO  No hay respuesta a la palpación ni percusión
2. Pulpitis Reversible Periápice aparantemente SANO  En RX no hay rarefacciones
 Variación en estructuras histológicas
3. Pulpitis Irreversible Periápice aparantemente SANO
4. Pulpitis Irreversible Periodontitis apical AGUDA
Clínicamente RX
5. Pulpitis Irreversible OSTEITIS CONDENSANTE
6. Pulpitis Hiperplasica Periápice aparantemente SANO › Caries grado 1-2 › Trabéculado óseo normal
7. Pulpitis Hiperplasica Periodontitis apical AGUDA › Con o sin restauración dental
8. Necrosis pulpar Periápice aparantemente SANO
9. Necrosis pulpar Periodontitis apical AGUDA Prueba sensibilidad Anamnesis
[Link] pulpar Periodontitis apical CRÓNICA
+ pruebas térmicas › Asintomático
[Link] pulpar Periodontitis apical CRÓNICA - percusión vertical
SUPURATIVA - percusión horizontal
[Link] pulpar ABSCESO APICAL AGUDO - palpación
[Link] pulpar OSTEITIS CONDENSANTE Tratamiento
[Link] pulpar QUISTE PERIAPICAL › ninguno
› Resina [en caso de ser necesario]

1. PULPA SANA periápice aparantemente SANO 2. Pulpitis REVERSIBLE con periápice aparentemente SANO
 PULPA VITAL  Es la inflamación de la pulpa sin capacidad de recuperación
 Inflamación del tejido pulpar  PULPA VITAL
 Capacidad de reparación si se elimina el estimulo  Inflamación irreversible del tejido pulpar [progresiva]
 Caries, restauración fracturada, filtraciones, fisuras, abrasión y TX restaurador  Caries, restauración fracturada, dentina expuesta
reciente  Respuesta aguda a estímulos térmicos, mecánicos y eléctricos. 5 minutos
 Respuesta aguda a estímulos térmicos, mecánicos y eléctricos 3-5 segundos  No respuesta a la percusión ni palpación
 No respuesta a la percusión ni palpación  RX no hay rarefacciones
 RX no hay rarefacciones
Hay varios tipos: cerrada/abierta, parcial /total, aguda/crónica
Clínicamente RX
Clínicamente RX
› Caries grado 1-2 › Restauración próxima a la pulpa › Caries grado 2-3
› Restauración dental deficiente › Trabeculado óseo normal › Restauración dental deficiente Trabeculado óseo normal
› Recesión gingival › Fractura complicada Restauración o caries próxima a la pulpa
Prueba sensibilidad Anamnesis › Exposición pulpar por fresado Ensanchamiento del lig. periodontal
› Recesión gingival
+ pruebas térmicas › Dolor a estímulos térmicos Prueba sensibilidad Anamnesis
- percusión vertical › La sintomatología se retira al
- percusión horizontal eliminar el estímulos [unos seg] + pruebas térmicas Sintomatologia
- palpación - percusión vertical Dolor a estimulos térmicos y osmóticos
Tratamiento - percusión horizontal No se retira al eliminar el estimulo[+5min]
› Endodoncia - palpación
› Extracción dental Tratamiento
› Pulpotomia
› Tratamiento endodontico

3. Pulpitis IRREVERSIBLE con periápice aparentemente SANO 4. Pulpitis IRREVERSIBLE con PERIODONTITIS APICAL AGUDA
  Respuesta ósea periapical ante
 Inflamación irreversible de la pulpa y periapical una irritación crónica [aumento
 Hay incremento de la presión tisular que se extiende al periápice de la densidad ósea]
 Sintomatología a la percusión  Respuesta [+o - ] a estímulos térmicos,
 RX: ensanchamiento del Lig. Periodontal, calcificaciones, reabsorciones, rarefacción osmóticos, mecánicos y eléctricos. 5 min
apical inicial.  Negativo a la palpación
 RX: zona radiopaca apical
Clínicamente RX
› Caries grado 2-3 Clínicamente RX
› Restauración dental deficiente › Rarefacción apical inicial
› Fractura con exposición pulpar de días › Restauración o caries próxima a la › Caries grado 2-3 › Zona radiopaca [apical]
de evolución pulpa › Restauración deficiente › Continuidad del lig. Periodontal
› Exposición pulpar por fresado con días › Ensanchamiento del lig. periodontal próxima a la pulpa › Ensanchamiento del lig. periodontal
de evolución › Fractura complicada
› Recesión gingival
Prueba sensibilidad Anamnesis Prueba sensibilidad Anamnesis

+ pruebas térmicas › Sintomatologia aguda [no pudo + pruebas térmicas › Sintomatologia [no pudo dormir]
+ percusión vertical dormir] - percusión vertical › Dolor a estímulos térmicos y osmoticos
- percusión horizontal › Dolor a estímulos térmicos y - percusión horizontal › No se retira al eliminar el estimulo [+5min]
- palpación masticación - palpación
› No se retira al eliminar el estimulo
[+5min] Tratamiento
Tratamiento › Endodoncia [ elimino todo lo inflamado y luego biopulpectomía ]
› Endodoncia

6. Pulpitis HIPERPLASICA con periápice aparentemente SANO

5. Pulpitis IRREVERSIBLE con OSTEITIS CONDENSANTE
 PULPA VITAL
 Proliferación del tejido pulpar ante un estimulo crónico › Proliferación del tejido pulpar ante un estimulo crónico
 Caries profunda, pulpa expuesta › Caries profunda, pulpa expuesta
 Respuesta aguda a estimulos térmicos, osmóticos, eléctricos y mecanicos. 5minutos › Respuesta aguda a estimulos [térmicos, osmóticos, mecanicos y eléctricos ] 5min
 No hay respuesta a la percusión ni palpación › Sintomatología a la percusión
 RX: no hay rarefacciones › RX: rarefacción apical inicial

Clínicamente RX

› Caries grado 3 › Trabeculado oseo normal

› Proliferación del tejido pulpar › Ensanchamiento del lig.
[POLIPO PULPAR] Periodontal
› Órganos dentarios con gran pérdida de
estructura coronal.
Prueba sensibilidad Anamnesis
Sintomatico o asintomatico
+ pruebas térmicas Dolor a estímulos térmicos y
- percusión vertical osmóticos
- percusión horizontal No se retira al eliminar el
- palpación estimulo [+5min]
Meses de evolución
Tratamiento
› Endodoncia [ BIOPULPECTOMIA ]

7. Pulpitis HIPERPLASICA con PERIODONTITIS APICAL AGUDA

8. Necrosis pulpar con periápice aparantemente SANO
  Se produce dolor como consecuencia del gran aumento de presión hidrostática de los
 NECROSIS PULPAR tejidos
 Total o parcial  Necrosis pulpar TOTAL
 Evolución de la pulpitis irreversible, traumatismo  Evolución de la necrosis pulpar no tratada
 Respuesta NEGATIVA a estimulos  Sintomatología a la percusión y palpación
 No respuesta a la percusión ni palpación  RX: rarefacción apical inicial
 RX: no hay rarefacciones
Clínicamente RX
Clínicamente RX
› Caries grado 3 › Ensanchamiento del lig.
› Caries grado 2- 3 Trabeculado óseo normal › Restauración deficiente [próxima a la Periodontal
› Restauración deficiente Ensanchamiento del lig. Perio pulpa] › Rarefacción oseo INICIAL apical
[próxima a la pulpa] Restauración o caries próxima › Fractura complicada
› Fractura complicada a la pulpa › Pigmentación coronal [gris-café]
› Recesión gingival Prueba sensibilidad Anamnesis
› Pigmentación coronal [gris-café]
Prueba sensibilidad Anamnesis - pruebas térmicas › Sintomatico
Negativos todos + percusión vertical › Refiere sintomatología aguda
- pruebas térmicas Asintomatico + percusión horizontal que no cede completamente con
- percusión vertical Refiere sintomatología aguda + palpación analgésicos comunes [no puedo
- percusión horizontal previa, sin tto alguno dormir]
- palpación Meses de evolución › Dolor en la masticación
Tratamiento › Meses de evolución
› Endodoncia Tratamiento
› Endodoncia

10. Necrosis pulpar

con periodontitis apical CRONICA
9. Necrosis pulpar con periodontitis apical AGUDA
 Se produce dolor como consecuencia del gran aumento de presión hidrostática de los
tejidos pulpar y periapicales Se produce dolor como consecuencia del gran aumento de presión hidrostática de los
 Evolución de la necrosis pulpar y PAA no tratadas tejidos pulpar y periapicales
 Respuesta negativa a estimulos Evolución de la necrosis pulpar y PAC no tratadas
 Sintomatología a la percusión y palpación Sintomatología a la percusión y palpación
 Paciente: sintomático o asintomático Paciente: sintomático o asintomático

Clínicamente RX Clínicamente RX
Caries grado 3 Ensanchamiento del lig.
› Caries grado 3 › Ensanchamiento del lig. Pigmentación coronal [gris-café] Periodontal
› Restauración deficiente [próxima a la Periodontal Fistula con exudado a través de ella o del Zona radiolúcida apical
pulpa] › Zona radiolúcida apical conducto Es posible realizar
› Fractura complicada Inflamación gingival FISTULOGRAFIA
› Pigmentación coronal [gris-café] Movilidad grado 1-2
› Movilidad grado 1-2 Prueba sensibilidad Anamnesis
- pruebas térmicas Sintomatico o asintomático
Prueba sensibilidad Anamnesis + percusión vertical Dolor a la masticación
+ percusión horizontal Sintomatología aguda que no cede
- pruebas térmicas › Sintomatico o asintomático + palpación completamente con analgésicos
+ percusión vertical › Dolor a la masticación comunes [no pudo dormir]
+ percusión horizontal › Meses-años de evolución Tratamiento
+ palpación › Endodoncia
Tratamiento
› Endodoncia

11. Necrosis pulpar 12. Necrosis pulpar con ABCESO APICAL AGUDO
con periodontitis apical CRONICA SUPURATIVA
 Se produce dolor como consecuencia del gran aumento de presión hidrostativa de los  INCISIÓN QUIRURGICA
tejidos. Evolución de necrosis y PAA NO TRATADAS. Respuesta negativa a estímulos  DRENAJE  TRATAMIENTO DE NECROSIS
 Sintomatología a la percusión y palpación PULPAR
 RX: con o sin rarefacción apical inicial. Respuesta inflamatoria avanzada, con exudado, Tratamiento sistémico
causada por contaminantes procedentes del conducto que producen cantidades  ANTIBIOTICO
constantemente crecientes de exudado inflamatorio [edema], infiltración leucocitaria  ANTIINFLAMATORIO
y supuración. Paciente: no durmió y tiene fiebre.
 Dolor palpitante y continuo urgencia!!

Clínicamente RX
ABSCESO ALVEOLAR CRONICO
› Caries grado 3 › Ensanchamiento del lig.
› Pigmentación coronal [gris-café] Periodontal -no dolor
› Tumefacción localizada fluctuante › Zona radiolúcida apical -no hinchazón
› Movilidad grado 1-2 › Trabeculado óseo puede -gran lesión caries
presentar características
normales en RX. Diagnostico pulpar: necrosis pulpar con contaminación
Prueba sensibilidad Anamnesis
Tratamiento de conducto
- pruebas térmicas › Sintomático
+ percusión vertical › Dolor masticación
+ percusión horizontal › Refiere sintomatología
+ palpación aguda que no cede
completamente con
analgésicos comunes [no
pudo dormir]
› Siente parte de la cara
inflamada
Tratamiento
› Endodoncia
[drenado y medicación oral e intraconducto]
Tratamiento de conducto [ 2da sesión]

En el absceso apical agudo, el 90% de los microorganismos son anaerobios, de tipo

polimicrobiana y mixta, este se da por aumento de microorganismos y defensas
disminuidas del huésped.

ABSCESO ALVEOLAR AGUDO

13. Necrosis pulpar con OSTEITIS CONDENSANTE
Orientación terapéutica
 APERTURA CAMERAL Tratamiento endodóntico
Respuesta ósea periapical ante una irritación crónica [aumento de la densidad ósea] Pigmentación coronal [gris- café] Zona radiolúcida apical circunscripta
definida.
Clínicamente RX Prueba sensibilidad Anamnesis
- pruebas térmicas Asintomático
› Caries grado 2-3 › Ensanchamiento del lig. + percusión vertical Años de evolución
› Restauración deficiente próxima a la pulpa Periodontal - percusión horizontal
› Zona radiolúcida apical - palpación
› Trabeculado oseo puede Tratamiento
presentar características › Endodoncia
normales en RX.
Prueba sensibilidad Anamnesis

- pruebas térmicas › Sintomatico o asintomatico

- percusión vertical › Presento sintomatología
- percusión horizontal crónica
- palpación › Meses de evolución

Tratamiento
› Endodoncia

14. Necrosis pulpar con QUISTE PERIAPICAL

1- Pulpa previamente tratada con
Clínicamente RX
periodontitis apical crónica
Caries grado 3 Ensanchamiento del lig. Perio
Clínicamente RX
› Prótesis fija › Zona radiolúcida apical
› Prótesis fija › Ensanchamiento del lig. › Restauración coronal
› Restauración coronal provisional Periodontal provisional
› Acceso abierto › Zona radiolúcida apical › Acceso abierto
Prueba sensibilidad Anamnesis
Prueba sensibilidad Anamnesis
- pruebas térmicas › asintomatico
- pruebas térmicas › Sintomatico o - percusión vertical › presento sintomatología, se realizo
+ percusión vertical asintomático - percusión horizontal tratamiento endodontico
+ percusión horizontal › Dolor a la masticación - palpación
- palpación
Tratamiento
Tratamiento › Seguimiento rx cada 6 meses
› Seguimiento rx cada 6 meses
› Si hay sintomatología o fistula se indica retratamiento o apicetomia

2- Pulpa previamente tratada con osteítis condensante

3- HERIDA PULPAR [ULCEROSA PRIMARIA]
Clínicamente RX
  Laceración del tejido
 Hemorragia › Características clínicas: Asintomática.
 Reacción inflamatoria de tipo agudo seroso › Dolor a la presión masticatoria
› Diagnóstico:
› Prueba de sensibilidad: Respuesta disminuída
La reparación va a depender de: › Rx: Caries,restauración, fractura etc.
› Puede presentar aumento del espacio periodontaly/ o imágen radiolúcida
 Tiempo de exposición periapical.
 Condiciones de contaminación › Tratamiento de urgencia: No requiere
 Intensidad de la agresión
 Edad del diente
REABSORCIÓN DENTINARIA INTERNA
Reabsorción que se produce en la superficie de las paredes que forman la cavidad
Orientación terapéutica: protección pulpar directa o biopulpectomia parcial o total. pulpar.
Patogenia: Pulpitis crónica, traumatismos, movimientos ortodónticos,
biopulpectomias parciales .
Características clínicas: Generalmente asintomática con mayor incidencia en incisivos
(por traumatismos)
Diagnóstico: Hallazgo radiográfico, la cámara o el conducto aparecen ensanchados en
forma de balón o ampolla de bordes regulares y redondeados.
Prueba de sensibilidad: positiva, si hay necrosis parcial puede ser negativa.
Orientación Terapéutica: BIOPULPECTOMIA TOTAL

¨En lo que se refiere a la pulpa, clínicamente no es indispensable, ni quizás posible,

ULCEROSA SECUNDARIA ABIERTA establecer un diagnóstico exacto y minucioso de la afección pulpar con todas sus
características anatomopatológicas. Basta con conocer en que etapa de la evolución
Patogenia: Por profundización del proceso de caries. Clinicamente, se presenta como de la enfermedad se encuentra la pulpa en el momento del diagnóstico¨ (O. Maisto).
una úlcera sobre la superficie pulpar, expuesta al medio bucal.
 › Sensibilidad [ + o - ]
› No presenta características RX

RESPUESTAS DE LOS TEJIDOS APICO – PERIAPICALES

1. PERIODONTITIS APICAL AGUDA

2. PERIODONTITIS APICAL CRONICA
3. ABSCESO ALVEOLAR AGUDO
4. ABSCESO ALVEOLAR CRONICO
5. GRANULOMA APICAL
6. GRANULOMA APICAL CON PRESENCIA DE EPITELIO
7. QUISTE APICAL
8. HIPERCEMENTOSIS
9. OSTEOESCLEROSIS
10. REABSORCION CEMENTO DENTINARIA EXTERNA

PERIODONTITIS APICAL CRONICA

“Este tipo de cuadros no puede detectarse desde el punto de vista clínico, pues no es
dolorosa y la alteración a nivel radiográfico no existe”. “Es habitualmente una
consecuencia de la lesión aguda… sólo puede ser detectada en cortes histológicos,
como una infiltración linfoplasmocitaria”

› Dolor
› Sensación de diente extruido
› Percusión +
› Palpación +