ANAMNESIS
I. IDENTIFICACIÓN
Nombre RUT
Fecha de Nacimiento Edad
Domicilio Fono
Establecimiento Escolar Escolaridad
Lateralidad
Informante
Derivante
Fecha entrevista
II. MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de consulta
Qué- Desde Cuándo –
Cómo se da- Frecuencia
- Intensidad
Consultas Previas (a
qué profesional y qué
diagnóstico fue
entregado)
Enfermedades
importantes
(tratamiento y/u
hospitalizaciones)
Antecedentes
familiares
III. ANTECEDENTES FAMILIARES Y RELACIONALES
NOMBRE ROL EDAD OCUPACIÓN RELACIÓN
Relación Conyugal
Otras relaciones
significativas
Redes de apoyo
IV. HISTORIA PERSONAL DEL NIÑO
A. EMBARAZO
Actitud emocional de la madre ante el embarazo
(deseado o no?, n° de embarazo?)
Desarrollo del embarazo (complicaciones, síntomas
de perdida, enfermedades de la madre, ingestión de
medicamentos, exámenes realizados, complicaciones
en el bebé, situaciones estresantes)
B. PARTO
DURACIÓN
Prematuro (36 semanas o menos)
Normal (37- 41 semanas)
Post maduro (42 semanas o más)
TIPO DE PARTO
Normal Inducido Fórceps Cesárea
C. PERIODO PERI-NATAL
Peso Talla APGAR (4 o - :asfixia; 5 a 7 puede indicar algo; + de 7
normal)
Síndrome de dificultad respiratoria
Necesidad de incubadora
Infecciones peri-natales, luminoterapia, recambio
sangre, retraso en la entrega de la madre
Malformaciones congénitas (problemas cardiacos,
pulmones, riñón, sd.congénitos)
D. PRIMEROS MESES DE VIDA
ALIMENTACIÓN
Duración de amamantamiento
Dificultades de succión
Dificultad en alimentación (sólidos)
ALERTA
Nivel de actividad
(motilidad activa /pasiva)
Reactividad
(irritable o calmo, de difícil
consuelo o autoconsuelo, tolera o
rechaza movimientos en el espacio,
experiencias táctiles)
E. VINCULACIÓN
Muestra interés por el entorno
Muestra interés por los otros
Diferencia familiares de extraños
F. DESARROLLO PSICOMOTOR
Tonicidad Muscular
(tono modulado, postura flectada,
estabilidad de cabeza, sedestación,
giros)
Gateo
(edad, modo, complicaciones)
Marcha
(edad, complicaciones)
Control de Esfínteres
(edad, método, complicaciones)
Observación Motricidad Fina
(pinzas, coordinación óculo-manual,
prensiones)
LENGUAJE
Comunicación Gestual
(presencia de gestos o señalizaciones
que muestran intención para
resolver un problema o para
comunicarse, responde a través
de gestos o
señales)
Primeras palabras
(edad, cuáles)
V. HISTORIA ESCOLAR
SI NO EDAD ESTABLECIMIENTO
Sala Cuna
Jardín Infantil
Ed. Básica
Ed. Diferencial
Escuela de Lenguaje
Repitencia Escolar
Integración al grupo de pares
Relación con profesores
Hábitos de estudio
Descripción de su rendimiento
escolar
Presentó dificultades para
incorporar los procesos de
lectura, escritura y cálculo
Considera que va a gusto a la
escuela, si, no, ¿por qué?
Le cuesta mantener la atención
(casa-escuela)
VI. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Alimentación
(horarios,
independencia, qué
come [TABLA])
Higiene
(menor, mayor y
control esfínter)
Vestuario
(independencia,
elecciones)
Sueño y descanso
(horarios, reponedor,
con quién duerme,
conciliación,
duración, nivel de
actividad en el sueño,
despertar)
AIVD
(realiza alguna,
correlación con
edad, roles en el
hogar)
VII. CIERRE
Información relevante que
considere importante
mencionar, dudas
Expectativas de la evaluación
y/o tratamiento del niño
