CONSTRUCCION DE INSTALACIONES INTERNAS OT No.
62 VDA CRECIENTE
PROLONGUE: DATOS DEL CLIENTE POLIZA:
Nombres y Apellidos: DUVAN STIVEN CASTILLO NIÑO Ciudad: SANTA ROSA
Dirección: VDA LA CRECIENTE CS Teléfono: 3114912033 Barrio: VDA LA CRECIENTE
Trabajos Contratados Cant Trabajos Contratados Cant
INTERNA A LA VISTA EN PEALPE HASTA 12 MTS 1 TRANSICION POLIETILENO DE 1/2" REP EN TIERRA (SOLO 55
TENDIDO)
ELEVADOR DE 1/2" 2
CONEXIÓN DE ARTEFACTO RESIDENCIAL O COMERCIAL 1
BASICO
CONSTRUCCION MURO EN LADRILLO O BLOQUE 1
REJILLA DE VENTILACION PARA INTERNA RESIDENCIAL 1
Se verificó que trazado cumple con NTC 2505 SI ( ) NO ( )
Gasodoméstico Abert. inferior Abert. superior
Recinto
Volumen
(m3) Tipo / Marca (Área cm2) (Área cm2)
T=______ ISOMETRICO
C=______
Directa Directa
Marca RG= ____
Indirecta Indirecta
Estado:
Muro Vidrio Muro Vidrio RJ= ____
A Confinado
Puerta Ducto Puerta Ducto
Estado:
No confinad
_____ x ______ cm _____ x ______ cm
Estado:
Directa Directa
Indirecta Indirecta
Estado:
Muro Vidrio Muro Vidrio
B Confinado
Puerta Ducto Puerta Ducto
Estado:
No confinad
_____ x ______ cm _____ x ______ cm
Estado:
Directa Directa
Indirecta Indirecta
Estado:
Muro Vidrio Muro Vidrio
C Confinado
Puerta Ducto Puerta Ducto
Estado:
No confinad
Estado: _____ x ______ cm _____ x ______ cm
OBSERVACIONES
ESTRATO 2
Predio: Habitado Desocupado En obra
Solicitar medidor: SI NO
Elementos requeridos para dar servicio (cantidad)
Manguera de caucho Niples
Manguera flexometálica Otro
OBRAS (Cantidad – Ejecutado por)
Caja Sencilla Multiple x ____ medidores
Punto principal
Punto(s) adicional(es)
Regata
Rejilla inferior
FT-GT-03-001 V2 - 2016-10
Rejilla superior PLANO DE PLANTA
Asesor Comercial ANGELA AMAYA Con la firma del presente documento acepto el recorrido de la
instalación interna y la ubicación de las salidas de gas propuesta y
Se verificó hermeticidad mediante: que cualquier modificación en este trazado u otras obras
Prueba neumática a _________ psi durante __________ minutos
solicitadas que afecten las condiciones del contrato inicial dará
lugar a modificación de la cotización.
Firma del cliente
Firma del instalador
Fecha de construcción: DIA ______ MES_________ AÑO________ Nombre
c.c.
Impreso: 6-ago.-25