INTRODUCCIÓN • Debilidad gen erali zada: sensación anticipada de di-

El cansancio es una de las molestias que se refieren ficultad para iniciar y mantener una actividad.
más a menudo como motivo de consulta o como parte • Fatiga mental: caracterizada por alteración de la oon-
integrante de un cuadro más complejo. Ante estos ca- cenb-ación, pérdida de memoria y labilidad emocional
sos, el primer problema que debe resolver el médico es precoces, como podría ooservarse nonna:mente des-
interpretar con precisión lo que el paciente refiere y así pués de un esfuerzo mental sostenido y prolongado.
orien tar su estudio.
La descripción del cansancio, en cuanto condición La astenia se percibe y se expresa a b-avés del sistema
s ubjetiva, com pleja y mal localizada, se presta a e rrores nervioso y del sistema muscular. Resulta claro que es un
conceptuales; esta circunstancia se agudiza al leer defi- sin toma compiejo que abarca simultáneamente lo físico y
niciones de textos en otros idiomas. lo psíquico en forma global; no es fatiga respira:oria (este es
El Diccionario de la Real Academia Nacional de Medi- un síntoma, la disnea) ni dthilidad muscular (quees un sig-
cina (RANM) define el cansan cio como la disminución no) de causa neurológica, osteoarticular o micpática.
de las fuerzm o de la resistencia física o mental como Todas las personas, aun las más sanas, han experi-
consecuencia de un esfuerzo, de un trabajo o de una ten- mentado la sensación de astenia, por ejemplo, durante
sión intensos o prolongados, por lo general acompañada las in fecciones comunes de la infancia o en los días que
de una sensación de malestar. Este enunciado supone un siguen a la defe,vescencia de un cuadro gripal En esos
hecho que se debe tener en cuenta: el cansancio puede casos, la relación obvia con una enfermedad de claro
ser un fenómeno normal o anormal según su proporcio- diagnóstico y su evolución rápida hacen que la asten ia
nalidad con el ejercicio realizado. no sea, por sí misma, un motivo de preocupación.
Fatiga es, como segunda acepción de la RANM, la Muy distinta es la situación en la cual la asten ia do-
disminución de la capacidad funcional de un nervio, de mina el cuadro clínico y compromete las actividades
un órgano o de un aparato del organismo como conse- habituales, y encierra la amenaza subyacente de enfer-
cuencia de su excesiva activid.a.d previa; y, convalidando medades potencialmente graves.
una confusión frecuente en el léxico de los pacientes, en La determinación de la duración de la ast enia es
s u cuarta acepción la presen ta como equivalen te de dis - útil para su caracterización. Hay cuadros breves, de
nea. pocos días, en los que lafugacidady e carácter au-
El lenguaje médico dispone de un mejor térm ino para torresolutivo no dan tiempo a la realización de es-
describir el cansancio anormal: astenia, del griego a, tudios que aclaren su causa ni la justifican. En otros casos
partícula privativa y sthéneia 'fuerzá puede prolongarse durante semanas, meses o años, y est as
distintas evoluciones orientarán sobre las causas probables,
Desde el punto de vista fisiológico, se puede con- los procedimientos diagnósticos más pertinentes y el pronós-
siderar la fatiga como el cansancio que se produce tico y el tratamiento de la entidad que origina la astenia.
después del esfuerzo y la astenia, como la misma
sen!.ación, pero antes de realizar esfuerzos.
ETIOPATOGENIA
En la astenia pueden identificarse tres com ponentes
que participan en grado variable según el caso: La _gran can tidad de en tidades capaces de producir
astema, a las que se podrían agregar los estadios term i-
• Lasib1d: desfallecimiento, falta de vigor y necesi- nales de prácticamente todas las en fennedacies, permite
dad de descanso ante tareas que antes no la produ- com prender la variedad de mecanismos patogén icos de
cían. producción de este síntoma (cuadro 19- 1).
 Astenia

CUADRO 19-1. Etiolo ías de la astenia del sistema p iram id al median 4-00 milisegundos, que sin
ENTIDADES ORGÁNICAS
duda corresponden a una preelaboració n del movimien-
to e n la q ue inte rvienen procesos volitivos.
Enferm edades cardiovasculares
- Insuficiencia cardiaca En el tronco cerebral, el diencéfalo y el sistema límbico
- Valvulopatías existen estructuras descritas por Olds y M ilner que, al
Enferm edades neoplásica.s
ser estimuladas, proporcionan un refuerzo positivo para
- Diversos tu mores sóli dos la acció n. Próximas a ellas hay o tras á reas de refuerzo
- l eucemias y li nfomas nega tivo localizadas en el mesencéfalo, vecinas a las vías
Enferm edades infecciosas del dol01; c uya estim ulació n e léctrica en las ratas induce
- Tuberculosis y otras infecciones especificas el a prendizaje de cond uctas irrita tivas expresadas a tra-
- Sepsis y endocarditis vés de la disminució n de la movilidad y el agotamiento r.;:: ,,,
- Supuración oculta temprano.
- Virosis crónicas La participación del sistema [Link] vegetativo se
- Parasitosis crónicas: paludismo, leishm aniasi s expresa ta mbién por medio de d iversas formas de dis-
Enferm edades inflamatorias no infecciosas función a uto nóm ica q ue suelen acompaña r a la asten ia,
- Enfermedad infl amatoria intestinal como hipotensión ortostá tica, episodios sincopales, fre-
- Colagenopatías cuencia card íaca poco variable y trastornos gastroin tes-
- Polimialgia reumática tinales.
- Fibromialgia
- Fibrositis Desde la pe rspectiva de la clín ica, la existencia d e es-
tos c ircuitos podría explicar el hecho de que el 70% de
Enferm edades endocrin o-metabólicas
- Hipertiroidismo o hipot iroidismo los pacien tes que reciben irradiac ió n craneal por pade-
- Insuficiencia anterohipofisaria cer le ucemia lin fob lástica aguda experimentan fatiga,
- Hiperfunción o hipofunción suprarrenal depresió n y somnolencia.
- Diabetes mellitus Las enfermedades del sist:emaneuromuscular pue-
- Ferropenia con anemia o sin ella den ma nifestarse con asten ia debido a a lteracio nes es-
- Trastornos hidroelectrol iticos tructurales y funcionales e n d istintos niveles: insercio nes
Enferm edades neurológicas m uscula res, músculos estriad os, unión neuromuscular
- Escl erosis múltiple (en fermedades de la placa), netv ios pe rifé ricos (lesio nes
- Enfermedad de Parkinson de la segunda moto neurona), v ías corticoespina les (pri-
-Trastornos del sueño mera motoneurona), ganglios basales, cerebelo, tmnco
- Efectos adversos de fármacos y hemisferios cerebrales e nca rgad os de las funcio nes
- Antihist amínicos
- Antihipertensivos: beta-bloqueantes, clonidina, superiores v inc ulad as al to no :afectivo y la voluntad. La
alfametildopa miaste nia grave tie ne como man ifestació n cardinal el
- Antiinflamatorios no esteroides síntoma que le da el nombre. Es interesan te destacar que
- Psicofármacos: sedantes, anticonvulsivos, hipnóticos, esta e nfermedad, si b ie n poco frecuente, tiene síntomas
opioides, alcohol m uy característicos y, sin embargo, es us ua l que med ie
- Digitálicos en niveles tóxicos un largo lapso, a veces años, e ntre e l comienzo de s us
Enferm edades psiquiátricas manifestaciones)' el diagnóstico con el consiguien te tra-
- Síndromes depresivos tam ien to.
- Trastornos por ansiedad Las infecciones como las hepa titis e n el período d e
- Trastornos de somatización estado y e n la convalecenc ia (el llamado síndrome pos-
- Neurast enia hepatitis), las virosis respirato rias, la in fluenza, la CO-
TRASTORNOS PSICOSOCIALES \/ID-19 y la mo nonucleosis tienen la asten ia e ntre sus
- Sobreexigencia psicológica y social manifestaciones típicas. La e ndocarditis in fecciosa, una
- Problemas famili ares: enfermedades crónicas, duelo
- Separación, mudanza, pérdida deempleo,jubilación, enfermedad cuyo pronóstico em peora con la de mora
en el d iagnóstico, cursa con m ú ltiples man ifestacio nes
· dependenci a. pe lo~hij,~º- - - - - - - - - - - - -
inespecíficas, entre e llas, la astenia. La tuberculosis, so-
ENTIDADES INDETERMINADAS
ldiopáticas o de causa indeterminada bre todo e n s us formas posprimarias, se caracteriza por
- En más de un tercio de los paci entes, no se encuent ra presentar aste nia progresiva, ca nsancio fácil, dific ultad
una enfermedad de base in telectual de concentración, adelgaza mien to con pé rd i-
da d e masa 111 uscular y pa lidez; la aparició n d e fiebre y
otras manifestaciones d el síndrome febril orientan hacia
Las enferm edades neurológicas, sobre todo en for- la sospecha de una patogen ia in fecciosa. Algo semejan te
mas prolongadas y con afectación de áreas de integra- ocurre con las enfermedades inflamatorias no infeccio-
c ió n s uperior, pueden afectar la inicia tiva, la ejecució n y sas como las colagenopa tías y la granuloma tosis crón ica.
el to no afectivo de determinad as accio nes. Con las mo- La desnutrición calóri co-proteica primaria es u na
d ernas técn icas por imáge nes capaces de estudia r la ac- causa frecue nte de astenia por la patogenia de la en fer-
tividad metab ólica de á reas encefálicas d imin utas, se ha medad y po r el gran número de ind ividuos afectados.
e ncontrado que en tre e l encendido de ciertas zonas vin- El ca lificativo de primaria se .-efiere a q ue se debe a la
c uladas a la c01teza prefro ntal, el hipotá lamo y el sistema falta de una ingesta adecuada d e n utrie ntes y que no es
límbico, y la aparición de manifestaciones de activación un e pifenómeno secunda rio d!e otra e nfermedad. Ante
 Parte IV• Signos y síntomas generales

un insuficiente aporte de calorías el organ ismo recurre el tumor consume nutrientes esenciales, lo cual condu-
para la síntesis de glucosa -esencial para el metabolis- ce a un déficit crítico para el organismo huésped. Este
mo cereb ral- a la gluconeogénesis, es decit; la sín tesis mecan ismo, aunque probado, explica solo en parte la
de glucosa a partir de las p roteínas. Dado que el músculo astenia, por la desproporción entre el volumen tumoral
estriado es el principal reservorio de proteínas, en caso y la masa muscular total. La patogen ia más importan te
de prolongarse la situación carencial, que suele deberse parece ser mediada por sustancias formadas por los te-
a factores económ ico-sociales, la consecuencia obliga- jidos del huésped en respuesta a estímulos proven ientes
da es la fusión muscular. La combinación de pérdida de del tumor: las in terleucinas (IL) 1 a 6; los in terferones
masa y potencia muscular, junto con aspectos anímicos alfa, beta y gamma; el factor de necrosis tumoral (TNF);
derivados de la situación de pobreza o miseria, desem- las linfocitotoxinas; los factores de crecimien to y de dife-
boca en un cuadro com piejo de asten ia, inactividad, renciación de células hemopoyéticas; y los péptidos pro-
falta de iniciativa, deterioro cogn itivo con dificultad ducidos por linfocitos, macrófagos, monocitos y varios
progresiva para el aprendizaje y el desarrollo personal. parénquimas. La administració11 experimental de IL-2 y
La falta de descanso s uficien te es causa de astenia de TNF, así como el uso terapéutico de interferón, produ-
muy frecuente observación en los individuos con jorna- cen un síndrome de debilidad general, anorexia y fatiga
das laborales prolongadas o de horarios cambiantes, como que remedan un cuadro gripal. Cabe señalar que solo
ocurre con los médicos residentes, los miembros de las una minoría de los pacientes oncológicos presen tan una
fuerzas de seguridad y los trabajadores que desarrollan ac- elevación plasmática del TNF II otras citocinas, lo que
tividades a distancia transoceánica por Internet con ofici- hace suponer la existencia de otros mecanismos patogé-
nas cenb-ales ubicadas en Europa o en el Sudeste Asiático. nicos de importancia.
De igual manera, los b-astornos cualitativos o cuantitativos Es probable que estos mecanismos de reacción ante
del sueiio, incluidos los despertares inducidos por episo- tumores a los cuales se percibe como tej idos extralios
dios reiterados de apnea, pueden ser responsables del can- al organ ismo sean com partidos por las enfermedades
sancio con som nolencia durante las actividades diurnas. infecciosas y por las inflamatorias no infecciosas. Por
El ejercicio excesivo puede ser causa de agotamiento ejemplo, se ha observado que los pacien tes con palu-
y asten ia cuando el trabajo impuesto no está de acuer- dismo y leishmaniasis, con in tensa astenia y caquexia,
do con las posibilidades del paciente. Puede ocurrí,; por presentan altas concentraciones séricas de TNF, proba-
ejemplo, en el entrenamiento deportivo mal controlado blemente producido por los macrófagos infectados por
o en los pacientes con enfermedades crónicas que no esos parásitos.
ajustan su actividad a la capacidad funcional de cada pe- La ubicación de algunos tumores, como los del tubo
ríodo evolutivo. digestivo proximal (faringe, esófago y estómago), origina
La falta de ejercicio físico que conduce a la atrofia trastornos de la alimentación, con una desnutrición tem-
muscular por falta de uso, junto con el incremento de prana y la consiguien te consunción muscular, que a nivel
peso por aumento de la masa grasa, constituye una si- subjetivo se expresa como astenia. Menos com prensible
nergia que causa asten ia al paciente por menor potencia es el cuadro de las pacien tes con neoplasia de mama, sin
muscular y mayor peso para transportar en todas las ac- metástasis y con una ingesta calórica, peso corporal y
tividades diarias. masa magra normales, que presentan claros signos de
La isqu emia con hip,o xia tisular de los cuadros de com promiso muscular como aumen to de la producción
hipoperfusión como en la insuficiencia cardíaca crónica de lactato (expresión del predominio del metabolismo
explica las man ifestacio1tes musculares. anaerobio), atrofia de las fibras m usculares blancas con
Las enferm edades endocrino-metabólicas, sobre menor fuerza de contracción, d,smin ución de la veloci-
todo las de evolución crónica, actúan a través de las dad de relajación y aumen to de la fatiga muscular an te la
modificaciones bioquímicas y biofísicas que generan. estim ulación eléctrica del aductor del pulgar.
Varias afecciones endocrinas, como la diabetes des- La quimioterapia con diversos fármacos y la radio-
compensada, el hipopituitarismo, los hipogonadismos, terapi a aun en zonas alejadas del sistema nervioso son
el hipotiroidismo o el hipertiroidismo, la insuficiencia causas bien conocidas de astenia, que muchas veces
suprarrenal crónica y el hiperparatiroidismo presentan puede durar semanas después de concluidas las series
asten ia en su cuadro clín ico típico. terapéuticas.
Un hecho in teresante se observa con el déficit de Diversos fármacos son responsables de producir as-
hierro, que origina la anemia carencial más frecuente ten ia, como las benzodiacepinas, tanto durante su admi-
y uno de cuyos signos característicos es la astenia. Sin nistración como al intentar suprúnirlas. El rasgo común
embargo, otras anemias de distin to mecan ismo, y a ve- de la mayoría es que ejercen acciones directas sobre el
ces de grado extremo, como puede verse en la talasemia, sistema nervioso central.
no presentan el sín toma. Q uizá la explicación resida Con frecuencia, la astenia forma parte del cuadro clíni-
en el hecho de que el [Link], además de participar en co de numerosas enfermedades psi quiátricas, en par-
la estructura de la hemoglobina, lo hace en la de otras ticular, la depresión y como una fonnadecomienzo de la
metaloproteínas como la mioglobina, los citocromos, la enfermedad de Alzheimer y de otros cuadros de demen-
catalasa, la peroxidasa, fa xantino-oxidasa y la enzima cias progresivas. El problema mayor se plantea cuan-
mitocondrial glicerofosfato-oxidasa. do es necesario distinguir una entidad primariamen te
Las n eopl asias, sobre todo en sus períodos avanza- psíquica de una orgánica. Esta diferenciación requiere
dos, suelen provocar asten ia y esta puede deberse a que la identificación concreta de una afección psiquiátrica
 Astenia

según criterios estr ictos, por ejemplo, los en unciados en Síndrome de fatiga crónica
el DSM-5" (5.' edición del Manual Diagnóstico y Esta- Si bien se la conoce en la literatura médica desde la
dístico de los Trastornos Mentales de la American Psy- publicación de Manningham de 1750, el in terés dedica-
chiatric Association). No debe rotularse a los pacientes do al estudio y com prensión de la astenia crón ica ha ex-
como portadores de una enfermedad psiquiátrica por perimentado fluctuaciones tanto desde el punto de vista
el solo hecho de que no se haya encontrado una causa orgánico como psiquiátrico. Entre 1930 y 1950 se produ-
orgánica. En la consideración de estos casos, es útil y a jeron en los Estados Unidos y Europa brotes aislados de
veces imprescindible contar con la colaboración de un cuadros de astenia prolongada que fueron pubhcados en
especialista en salud men tal. la bibliografía médica.
Home y cols. describieron un cuadro de depresión y A comienzos de la década de 1980 adquirió gran in- _
astenia ulterior a diversos pro cedimientos quirúrgi- terés el tema de la astenia, quizá debido a la demanda = ~
cos cardiovasculares, sin asociación con factores de de atención creciente, hasta llegar a dimensiones epidé-
riesgo preoperatorios ni complicaciones posquirúrgicas. micas, de grupos de pacientes jóvenes, de entre 30 y 50
Por último, hay un grupo numeroso de pacientes en años, con franco predomin io de mujeres, por lo general
los que no pueden encontrarse factores causales ni me- instruidas, que presentaban un cuadro de larga evolu-
canismos de astenia razonablemente seguros, sea por- ción y gran polimorfismo de síntomas, cuyo rasgo co-
que no se los ha podido detectar o porque los hallazgos mún era el cansancio que, por su intensidad, duración y
no son concluyentes para adjudicarles una categoría prevalencia, alcanzaba repercusión social. La tecnología
etiológica. dispon ible en esos años perm itió una cantidad de estu-
La ast eni a es un síntoma m uy frecuente en el adul- dios que remozaron una entidad que, desde el punto de
t o mayor y en este grupo etari o puede obedecer a vista clínico, era muy semejante a la neurastenia del siglo
m últ ipl es eti ologías. En ocasiones, resulta difícil di- x,x. Se encontraron muchas alteraciones bioquím icas y
• ferenci arla de la debilidad m uscular propia de es- se detectaron an ticuerpos contra numerosos an tígenos,
t os pacientes, pero nunca debe at ribuirse solo a la edad y re- gran parte de los cuales eran de origen viral. Sin embar-
quiere siem pre considerar el diagnóstic~ de patología_s aso- go, ninguno alcanzó una jerarquía tan excluyente como
ci adas frecuentes com o anem ia, depres1on, 111suf1c1enc1a car-
díaca y diabetes mellit us.
para resolver el prob lema etiológico. Por el con trario,
la profusión de datos no articulados y muchas veces
contradictorios obligó a realizar varias reun iones de ex-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS pertos en el tema (CDC, 1988; Australia, 1990; Oxford,
1991; CDC, 1994) a fin de elaborar consensos de cri-
El paciente asténico muestra una actitud pasiva, con
terios más o menos restrictivos para el diagnóstico del
disminución de la iniciativa y rápido agotamien to. La di-
cuadro al que se denominó sín<h·ome de fatiga a·ónic.a
ficultad psicofísica que experimen ta aun para pequeños
(SFC), uno de cuyos componentes es la asten ia.
esfuerzos le va provocando un progresivo a1slan11en to y
desinterés en los hechos de la vida cotidiana. Desde el Actualmente se define el SFC como una afección
primer contacto, la facies y los gestos expresan el desga- compleja, con debilitamiento y profunda fatiga que no
mejora con el descanso en cama y que puede agravarse
no antes que las palabras.
con la actividad f ísica o men tal. Los pacientes afectados
El examen sistemático por aparatos puede evidenciar
desar rollan menores niveles de actividad y rendim ien-
un resultado más o menos normal que no se condice con
los sín tomas o, por el contrario, grados variables de adel- to que los que evidenciaban antes del comienzo de la
enfermedad. A estas manifestaciones se asocian otras
gazamien to y consunción muscular como expresión de
muchas de diversa naturaleza y difícil vinculación pa-
desnutrición calórico- proteica, que en su grado extremo
togén ic.a, como dolor de garganta, adenomegalias ce,vi-
se denomina caquexia.
cales, dolores musculares difusos, polia1tralgias, cefalea,
A estos síntomas y signos generales e inespecíficos, en
dificultad para pensar o concentrarse, dismin ución de la
algunos casos se suman otros cuya interpretación co-
memoria a corto plazo, dificultad para encontrar pala-
rrecta puede conducir al diagnóstico de la enfermedad
de base que causa la asten ia. Así, la detección de fieb re y bras hab ituales, mareos, náuseas, palpitaciones y febrí-
cula menor de37,5 ·c.
adenopatías en varias regiones superficiales hace pensar
en una infección viral; la hepatoesplenomegalia plantea Los exámenes complementarios tampoco sirven para
definir los límites de la entidad, ya que se encuen tran
la posibilidad de una hepatopatía; la ingurgitación yugu-
numerosas alteraciones en distintas combinaciones en
la,; los estertores crepitantes y el edema maleolar ponen
de manifiesto una insuficiencia cardíaca, y el temblor los diferentes pacien tes como anticuerpos contra her-
pesvirus humano 6, enterovirus, rubéola, Candida al-
fino y la taquicardia sugieren la posibilidad de hiperti-
bicans, bornavirus, micoplasma o alteraciones de los
roidismo.
linfocitos de estirpe B o T.
El recuerdo sistem atizado de l as enti dades capa- En síntesi s, no hay hasta est e m om ent o datos del
ces de provocar asteni a (véase cuadro 19-1) debe- exam en físico ni pruebas complem ent arias que
rá gui ar la búsqueda de síntom as y si gnos físi cos, y sirvan de fu ndam ento obj etivo al diagnósti co del
l a indi cación de estudi os compl em ent ari os. Est as síndrom ede fat i ga crónica.
acciones, m edi ante el mét odo hipot éti co-deductivo, condu-
cirán al diagnóstico presuntivo y proveerán l os argumentos En 2015, la Academia Nacional de Medicina de los
para fundamentarl o o, por el cont rario, refut arlo, a partir de l o Estados Unidos publicó una comunicación sobre en-
que se iniciará un nuevo ciclo de búsqueda. cefalom ielitis miálgica/síndrome de fatiga crón ica con
 Parte IV• Signos y síntomas generales

el título d e Beyond Myalgic Encephalomyelitis/Chronic

Fatigue Syndrome: Redefining an Jllness, en la que re - Anamnesis
s umía la base de evide ncias dis po nibles y propon ía una Examen físico
redefinición de los crite rios para facilitar un d iagnósti- Exámene s complementarios
co oportuno y mejorar la comprensió n del cuad ro entre
profesio nales de la salud y público ge ne ra l. Los criterios
diagnósticos propuestos son más s imples y q uizá ayuden
a reun ir grupos de pacien tes más homogéneos (cuadro Diagnóstico presuntivo
19-2). Ausencia de .. 1
pos itivo diagnóstico presu~

ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Enfrentarse a un paciente con astenia como sínto- Enfermedad orgánica Descarta r primero
ma principal plantea un desafío especial para el o ps íquica enfermedades con
médico. Esto obedece a las siguientes causas: tratamiento efectivo
(infecciones neoplas ias)
- Infinidad de condiciones pueden producirla.
- Result a poco objetivable y difícil de medir.
- Los pacientes temen padecer una enfermedad grave y mu- 1 1
chas veces exigen que se agot en los recursos para descar-
tarla. Ausencia de Diagnóstico '
- Aun despu és de la realización de un examen físico com- diagnóstico presuntivo
pleto y de la indicación de estudios complementarios, la presuntivo pos itivo
etiología de la ast enia puede no aclararse. 1
- Estos mismos pacientes que creen que su astenia tiene
una causa orgánica niegan la existencia de otros aspectos
l
psicológicos o sociales que pueden ser la verdadera causa Revaluar
de sus síntomas. periódicamente

Por todos estos motivos, es muy importan te seguir 1

una s is te mática (fig. 19-1) para el estudio de estos pa- l 1
c ie ntes que puede resum irse e n los s iguien tes pasos:
Astenia crónica Síndrome de
idiopática fatiga crónica
l. Media nte la an amnesis, e l examen físico y los exáme-
nes comple mentarios de o rien tación (mal llamados
·de rutiná'), se debe intentar precisar el contexto clí- Fig, 19-1 , Conducta ante un paciente con astenia.
1 1
n ico e n el que aparece la as ten ia y establecer si es más
probable que se deba a una causa o rgán ica o funcio nal.
En el cu adro 19-3 se presentan los eleme ntos que Una afección de evolución no muy prolongada
orientan hacia una ca usa o rgán ica o psicológica (fun- (días, semanas o hasta 1 a 5 meses), con debili dad
cional) de la asten ia (Casos clínicos 19 -1 y 19-2). física y agotamiento de predominio vespertino,
exacerbados por la actividad y aliviados por el sue-
ño, con pérdida de peso no intencional, est ado general com-
prometido y hallazgo de signos físicos anormales sugiere una
CUADRO 19-2. Criterios diagnósticos de la causa orgánica de la ast enia que deberá investigarse en forma
encefalitis miálgica o síndrome de fatiga crónica exhaustiva.
Se requiere que el paáente tenga los siguientes tres
Por el contrario, una difi cultad evidente para iniciar las acti-
síntomas: vidades del día, que coincide con el agravamiento matutino
- cuadro de comienzo reáente, con fecha precisa y de la ast enia, con mejoramiento pau latino con el correr de las
con una persistencia mínima de 6 meses caracterizado horas hast a llegar por la tarde a la norm ali dad casi absoluta;
p or una reducción sustancial de la capacidad para una evolución prolongada de más de 6 meses de duración,
realizar t areas ocupacionales, educacionales, sociales o con un cortejo numeroso de síntomas concomitantes, cam-
actividades personales, habit uales antes del comienzo biantes e inespecíficos, sin gran repercusión física a pesar de
de los síntomas; est a limitación se acomp aña de fatiga, la duración; la clara vinculación con situaciones de tensión
a menudo profu nda y no es causada por actividad física y la ausencia de hallazgos físicos que orienten respecto del
excesiva ni es aliviada por el descanso compromiso de un determinado sistema orgánico hablan en
- Malestar despu és de un ejercicio moderado favor de un trastorno funcional.
- Su ello no reparador 2. Sea la asten ia orgá nica o funcio nal, es de buena prác-
Y por lo menos uno de los siguientes síntomas: tica para evaluar su evolución clínica y la respuesta a l
- Deterioro cognitivo tratamiento efectuar u na medición de s u intensidad,
- Intolerancia ortost át ica q ue como ocurre con otros fenómenos esenciahnen -
Se deberá evaluar cuidadosamente la frecue ncia y severidad de te s ubjetivos como la disnea o e l do lo r, es difícil de
los sintom as. El diagnóstico sera discutible en pacientes que no c uan tificai: Aunque no ha)' un patrón aceptado, se
presenten estos sintomas con intensidad moderada o severa d ispone de varios instrumentos que tiene n e n cuen ta
dJrante por lo m enos la mitad del t iempo de observación.
una o varias características; en tre ellos se encuen tra
 Astenia

CUADRO 19-3. Características distintivas de la astenia orgánica y funcional

Característica Orgánica Psicol!igica (funcional)
Demandante Familiar o amigo Paciente
Déficit pr im ario Capacidad Deseo
Inicio r elacionado con No Sí
el estrés
Duración Menos de 2 meses Más de 4 meses o recidivante
Momento del día en Por la tarde Por la mañana o la noche
que predomina
Evolución
Relación con la actividad física
Relación con el suello
Progresiva
Empeora
Alivia
----- -•
...... Fluctuante
Mejora
No cambia
Síntomas asociados Específicos lnespecíficosy múltiples y pocos
Problemas previos de salud Habitualmente orgánicos Habitualmente fu ncionales
Situación familiar Continente Tensionante
Pérdida de peso Sí No
Hallazgos físicos Positivos Negat ivos

CASO CLÍNICO 19-1 CASO CLÍNICO 19-2

Eisa tiene 42 años, es viuda. ti ene dos hijos sanos y está emplea- Margarita. de 65 años, consulta por un cuadro de astenia de va-
da como cajera en un supermercado. Tiene a su cargo, desde ri as semanas de evolución. Refiere además aumento de peso,
hace 1Omeses, a su macre crónicamente enferma (diabética. somn olencia y gran dificultad para realizar las tareas de la casa,
hipertensay con secuelas de un accidente cerebrovascular). Sus que antes hacía con facilidad Continuando con el interrogato-
hijos adolescentes le dan muchos problemas, no colaboran en ri o. usted seent erade que ella debe cuidar asu esposo. que hace
lacasay tienen un pobre rendimiento escolar. El ingreso econó- 1Oaños padeció un accidente cerebrovascular y se encuentra
mico in suficiente la ha llevado a trabajar los fines de semana en desde entonces afásico y con una hemiplejía derecha. le cuenta
tareas de limpieza en domicilios particulares. Desde hace 6 me- además que su hijo menor, el úni c,, que vive aún con ellos, se
ses presenta cansancio fácil frente a tareas habituales, dificultad casará dentro de 2 meses. En el examen físico solo encuentra
para conciliar el sueño, se siente débil y agotada aun después comodato positivo la presenci a de obesidad.l a tensión arterial
de haber dormido por más de 12 horas. Ha teni do episodios de es de 130-80 mm Hg; la frecuencia cardíaca, de 92 por minuto,
hipertermia. nun ca su perfores a 38 •Caxilar y dolores articulares regul ar. y el examen neurológico, totalmente normal.
esporádicos. Su cansancic no ha mejorado con el abandono de ¿Cuálesson lasposibles causas de lo astenia en esto paciente?
las tareas de fin de semana. Ha perdido el interés por su vida ¿Qué datos del interrogatorio lo ayudarían a inclinarse hacia
personal y familiar. También refiere problemas laborales por dis- una causa en particular?
tracción en su trabajo de cajera ¿Cuál seria la conducta más adecuada?
Consultó con el médico de su obra social quien. luego de exa-
minarl a y realizar una evaluación bioquímica y radiológica. que Comentario
fueron normales, le hi zo el diagnóstico de sín drome de fatiga La astenia, la somnolencia y el aumento de peso podrían suge-
crónica. Desde hace 30 dias ha empeorado, presenta hiperter- rir un hipotiroidismo. Sin embargo, el relato de la paciente del
mia a diario, ha bajado 5 kg de peso, ha perdido el apetito y esfuerzo cada vez mayor que le significa cuidar a su marido y
refiere palpitaciones. Consulta nuevamente a su médico qui en. la angustia que le genera la pronta ida del hogar de su única
a pesar del diagnóstico anterior, decide reexaminarla. Un hallaz- compañía. su hijo, hacen sospechar una causa psicosocial de la
go en la auscultación card aca determina la internación urgente astenia. En este caso, la ausencia de datos positivos en el exa-
de la paciente. men físico que apoyen el diagnóstico de hipotiroidismo alejaría
¿Fue correcto el procedermédico en la primera consulta? esta posibilidad De todas maneras, la conducta correcta sería
¿Qué auscultó el médico en la segunda consulta? solicitar estudios mínimos de labo·atori o (hemograma, eritro-
¿Qué enseñanza deja este caso? sedimentación, hepatograma) y determinación de hormonas
tiroideas yTSH. que permitirían des,:artar hipotiroidismo y otras
Comentario posibles causas de astenia y, a la vez. servirían para tranquilizar
la paciente tenía un cuadro compatible con el diagnóstico de a la paciente, hacer un seguimiento estrecho y plantearle un
síndrome de fatiga crónicay el médico procedió correctamente eventual apoyo psicológico.
tratando de descartar ca~sas orgánicas. En la segunda consul-
ta el médico auscultó un soplo sistólico mitral por insuficiencia
que, unido al cuadro clínko, le hizo presumir el diac;t1óstico de
endocarditis infecciosa. la prueba mult1d1111ens1onal de t dmon ton (J:dmonton
Se debe destacar el hecho de que, a pesar de presentar un cua- Functional Assessment Too/ EFAT), que par tiendo
dro similar, en la segunda consulta el médico decidió reexarni- de 10 variables: comunicación, dolo1; estado de aler-
narla. teni endo presente que la astenia funcional pude coexistir
con la astenia orgánica y que siempre debe hacerse una evalua- ta, tipo de respiración, balance de posición sed en te y
ción periódica de un paciente con astenia funcional a través de de pie, movilidad, locomoción, actividades de la vid a
una anamnesis minuciosa y un examen físico exhaustivo. cotidiana, cansancio y motivación, puede calcula r u n
puntaje cuya utilidad se ha validado reiteradamente.
 Parte IV • Signos y síntomas generales

CUADRO 1~4. Escala GEF 10 para la evaluación semiológica de la astenia

1. Est ado general Debilidad Decaimiento Lipotim ia
Palidez Sudoración
2. Apetito, digestión Falta de apetito Náuseas Pérdida de peso
Flatulencia Espasmos digestivos
Biofisiologia 3. Sueño Difi cultad para Despertar nocturno Pesadillas
conciliar el sueño Fatiga al levantarse
4. Actividad sexual Deseo reducido Reducción de la Dificu lt ades en la
Eyaculación precoz actividad sexual, erección
impot encia o frigidez
S. Fatiga muscular Dolores Calambres Temblores
Agotamiento Fatiga d e esfuerzo
6. Síntomas cefáli cos y Cefaleas Fotofobia Visión borrosa
sensoriales Zumbidos Vértigos
Vidasodal
7. Fatiga intelectual Reducción del Bradipsiquia Atención lábil
pensamiento racional Difi cultades de
Pérdida de memoria concentración
[Link] Inquietud Aprensión Pesimismo
Tensión en la garganta Opresión t orácica
9. Alteraciones del Inestabilidad Irritabilidad
Vida afectiva
carácter emocional
1O. Fuerza de voluntad, Abulia Falta de interés Falta de iniciativa
fuerza vital
subraye los sintomas existen tes y/ o añada otros sintomas. Evalúe la gravedad de cada item con un a puntu ación entre O (ausencia) y 1O
(gravedad m áxima).

Otro instrumento es la Escala de Evaluación Clín ica mas psicosociales que no siempre se expresan en la
GEF- 10 (Grupo de Estudio de la Fatiga), que incluye primera en trevista.
50 signos y síntomas agrupados bajo 10 ítems diferen- 7. El paciente debe ser revaluado en forma periódica.
tes que abarcan las esferas biofisiológica, de la vida En este pun to suelen ser útiles las consultas con otros
de relación y afectiva (cuadro 19-4). La gravedad de médicos clín icos, para abordar el caso desde una nue-
cada ítem se califica de Oa 10 y permite defin ir el per- va perspectiva y ver lo que por rutina o proxim idad
fil de la asten ia del paciente en cuatro grupos (por ex- escapa al médico tratan te.
ceso de trabajo, reactiva, somática y psicopatológica). 8. Si el cuadro de asten ia se mantiene por más de 6 me-
3. Si se ha podido establecer una presunción diagnósti- ses sin que aparezcan elementos definitorios para el
ca razonable, se la debe verificar con procedimientos diagnóstico de una determ inada afección y si el pa-
clínicos adecuados. cien te cumple los criterios, se lo clasifica como porta-
4. Si se ha podido establecer una etiología probable, so- dor del síndrome de fatiga crón ica.
bre ella se basará el tratamiento. 9. En caso de que persistiera sin cumplir los criterios,
5. Si no hubiera un diagnóstico presuntivo definido y la quedará encasillado en el diagnóstico de asten ia cró-
astenia persistiera, se deben buscar las causas que por nica idio pática.
el contexto clínico sean más probab les y aquellas en las
cuales una demora en el diagnóstico podría dism inuir Otra forma frecuen te y eficaz de enfocar el diagnós-
las posibilidades de éxito terapéutico (p. ej., infecciones). tico clínico de la astenia es efectuar una separación de
6. Una vez descartadas estas entidades, puede conti- los casos según presenten o no marcadores in flamato-
nuarse el estudio del paciente utilizando el tiempo rios y/ o pérdida de peso (fig. 19-2). La astenia de tipo
como un recurso diagnóstico. En esta fase, es fun- orgán ico, con pérdida de peso, se encuadra en las dos
damental el fortalecimien to de la relación médico- primeras categorías (in flamatoria y metabólica) y se ca-
paciente para tolerar la situación de incertidumbre y racteriza por ser permanente, mejorar con el reposo y
evitar caer en los extremos de un excesivo in terven- acentuarse por la tarde. La tercera categoría (funcional),
cionismo o, por el contrario, en un nihilismo diagnós- sin pérdida de peso, se distingue por ser in termitente o
tico y terapéutico. Al mismo tiempo, esto perm itirá fluctuan te, predomina duran te la maliana y no se alivia
avanzar en el interrogatorio sobre eventuales proble- con el reposo.
 Astenia

Astenia

1
Sin pé•dida de peso Con pérdida de peso

• •
Astenia f\Jncional Astenia metabólica Astenia inflamatoria

l
Depresión y otros
trastornos psíquicos Hiponatremia
Apnea del sueño Infecciones
Hipopotasemia
Pos infecciosa Enfermecades
Hipercalcemia
Posparto inflamatorias
Disfunción suprarrenal,
Cronoastenia y autoinmunes
tiroidea, hipofisaria
Abuso de drogas Neoplasias
y sexual
Síndrome de fatiga
crónica

Fig. 19-2, Di agnóstico clíni co de la astenia.

Véase Bibliografía cap. 19 Astenia. t.

Véanse Casos clínicos adicionales cap. 1 9 Astenia. t
Véase Autoevaluación cap. 19 Astenia. ,"!:)