8
(Sello y
Firma)
Municipalidad de
FORMULARIO ÚNICO DE
Nº de Expediente
EDIFICACIÓN - FUE
Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN:
1.1 TIPO DE TRÁMITE:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA REGULARIZACIÓN DE LICENCIA
X LICENCIA DE EDIFICACIÓN REVALIDACIÓN DE LICENCIA
MODIFICACIÓN DE PROYECTO
1.2 TIPO DE OBRA:
X EDIFICACIÓN NUEVA POR ETAPAS: SI NO Nº de Etapas: Etapa:
X por Autorizar
AMPLIACIÓN CERCADO
REMODELACIÓN ACONDICIONAMIENTO (*)
DEMOLICIÓN TOTAL REFACCIÓN (*)
DEMOLICIÓN PARCIAL PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL (*)
(*) Sólo para obras que se ejecutan en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN:
A APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE C APROBACIÓN DE PROYECTO CON
X EVALUACIÓN PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS
B APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D APROBACIÓN DE PROYECTO CON
EVALUACIÓN POR: PREVIA POR:
MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA
REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS
1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES
B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS
2. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI NO
2.1 PERSONA NATURAL : (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A)
HUAMANI RUBIO EDGAR
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
09119797
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
ANCASH SANTA CHIMBOTE
Departamento Provincia Distrito
URB LA CALETA 200 LOS PINOS
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge
CORNEJO CHAUCA FLOR MARIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
10077240
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
FUE-Edificaciones (Pág. 2 de 12)
2.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B)
Razón Social o Denominación Nº RUC
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lot Av. / Jr. / Calle / Pasaje N° Int
2.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
Nº DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
3. TERRENO:
3.1 UBICACIÓN:
ANCASH SANTA NUEVO
CHIMBOTE
Departamento Provincia Distrito
Urb. VILLA LA PRADERA D 57 calle z
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote (s) Sub Lote (s) Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº (s) Int. (s)
3.2 ÁREA Y MEDIDAS PERIMÉTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perímetro es irregular debe
90.76 6.00 15.13 15.13
6.00
Área Total (m²) Por el frente (m) Por la derecha (m) Por la izquierda (m Por el fondo (m)
4. EDIFICACION:
4.1 EDIFICACIÓN EXISTENTE: (Llenar solo para Ampliaciones, Remodelaciones, Demoliciones totales y parciales)
Licencia de Construcción / de Obra / de :
Edificación Nº
Certificado de Conformidad de Obra / de :
Edificación / de Finalización de Obra N°
Declaratoria de Fábrica / de Edificación N°
Inscrita en el Registro de Predios: (**) :
Código del Predio
O en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
(**) En caso se cuente con más de un documento inscrito, detallar en el rubro 8 Observaciones.
FUE-Edificaciones (Pág. 3 de 12)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Documento que acredite el derecho a edificar Copia documento y ( ) planos que
acreditan la declaratoria de fabrica o de edificacion de ser el
caso(4)
( ) Certificado Factibilidad de Servicios de: Agua ( ) ( ) Copia de planos y documentos de
independización Alcantarillado ( ) Energía Eléctrica ( ) Otros ( ) del inmueble
materia de solicitud(2) (4)
Plano de Ubicación y Localización según formato Copia del Reglamento Interno (2) (4)
X ( ) Planos de Arquitectura Copia del Certificado de Finalizacion de obra o de
Conformidad de obra y Declaratoria de Fabrica, de ser el caso
(4)
( ) Plano de seguridad y Copia de la Licencia de obra o de Edificacion, de ser caso
evacuación ( ) Planos de (4) Autorización de la Junta de Propietarios (2)
Estructuras Póliza CAR (Todo Riesgo Contratista) (3)
( ) Planos de Instalaciones ( ) Informe(s) Técnico(s) Favorable de Revisor(es)
Sanitarias ( ) Planos de Urbano(s) Copia del comprobante de pago de la multa
Instalaciones Eléctricas por construir
( ) Plano de cerramiento, para demolicion total
en Modalidad C y D sin licencia, para tramite de Licencia de Regularizacion de
Edificaciones.
( ) Planos de Instalaciones Documento que acredite la fecha de ejecucion de la Obra para
el trámite de Licencia de Regularizacion de Edificaciones.
( ) Plano de sostenimiento de excavaciones Autorizaciones para uso de explosivos: SUCAMEC (
), Otros (de corresponder)
X ( ) Memoria(s) Descriptiva(s) de cada especialidad Copia del cargo del documento dirigido a los
propietarios y/u ocupantes de las edificaciones
colindantes comunicando
fecha y hora de las detonaciones, en el caso de uso de
explosivos.
Estudio de Mecánica de Suelos ( ) Copia(s) de comprobante(s) de pago por revisión de
proyecto
Certificación Ambiental Archivo digital
Estudio de Impacto Vial
(1) Carta de Seguridad
de Obra Otros:
(1) De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
(2) Para inmuebles sujetos al régimen de propiedad exclusiva y propiedad común.
(3) Se entregada obligatoriamente a la Municipalidad como maximo el dia habil anterior al inicio de la obra, incluye poliza de
responsabiliad civil. (4)Solo para ampliaciones, remodelaciones, demoliciones totales y demoliciones parciales.
Numero de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente
Fecha de pago de tasa municipal correspondiente / / Monto pagado S/.
5.1 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS: (Para ser llenado por la Municipalidad)
Fecha:
……………………………………………………………………………
Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FUE-Edificaciones (Pág. 4 de 12)
6. PROYECTO:
6.1 CUADRO DE ÁREAS (m²):
PISOS Nueva (*) Existente Demolición (**) Ampliación Remodelación (***) SUB-TOTAL
(m²) (m²) (m²) (m²) (m²) (m²)
1° PISO 124.00
124.00
2 do piso 124.00
124.00
Otros (****)
A. TECH. PARCIAL
ÁREA TECHADA TOTAL 248.00
ÁREA LIBRE ( 3 0 )% 57.56 m²
7. VALOR DE OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO: (Cuando existe más de un tipo de Obra, llenar los rubros que correspondan)
a) Para edificación nueva o ampliación, el valor de obra se calcula en base a los Valores Unitarios Oficiales de Edificación,
actualizados de acuerdo a los índices aprobados por el INEI. b) Para remodelación, refacción, puesta en valor y
acondicionamiento, en base al presupuesto estimado de la obra. c) Para demolición, en base a los Valores Unitarios
Oficiales de Edificación actualizados, aplicando la máxima depreciación por antigüedad y estado de conservación.
Tipo de Obra Unid. Área Valor Unitario (S/.) Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIÓN NUEVA m² 124 m2 771.08 S/ 95,613.92
AMPLIACIÓN m²
REMODELACIÓN m² (No (No
corresponde) corresponde)
REFACCIÓN (***) m² (No (No
corresponde) corresponde)
ACONDICIONAMIENTO (***) m² (No (No
corresponde) corresponde)
(*) PUESTA
Para EN VALOR
edificaciones (***)
nuevas consignar m² sólo en esta
información (Nocolumna. (**) Para el cálculo(No
del área subtotal se resta el área a demoler.
(***) Para remodelación no se suma al área subtotal. corresponde) corresponde)
(****) Detallar el área acumulada (pisos superiores, sótanos, semisótanos, etc.) en el rubro 8 Observaciones.
CERCADO ml (No (No
corresponde) corresponde)
DEMOLICIÓN (**) m²
(*) No aplicable para calcular tasas y derechos.
OTROS
(**) m²
De tratarse de demolición parcial: consignar los valores de la edificación remanente.
(***) Aplica sólo para obras que se ejecuten en bienes integrantes del Patrimonio Cultural de la Nación.
8. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES: ( Indicar monto y numero de recibo de derechos de tramite municipal)
FUE-Edificaciones (Pág. 5 de
12)
9. PROYECTISTAS:
9.1 ARQUITECTURA
AMADEO VELIZ MALPICA 1576
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP N° Planos
9.2 ESTRUCTURAS
ERNESTO CASTAÑEDA CRUZALEGUI
93533 Nº CIP N° Planos
Nombre(s) y Apellidos
9.3 INSTALACIONES SANITARIAS
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos
9.4 INSTALACIONES ELÉCTRICAS
Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N° Planos
9.5 OTRAS : (*)
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / N° Planos
CIP
Nombre(s) y Apellidos
Nº CAP / N° Planos
CIP
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / N° Planos
CIP
Nombre(s) y Apellidos Nº CAP / N° Planos
CIP
Nombre(s) y Apellidos
Nº CAP / N° Planos
CIP
Nombre(s) y Apellidos
Nº CAP / N° Planos
CIP
(*) Para el trámite de regularización consignar los datos del
constatador de obra.
10 07 24
10. DECLARACIÓN Y FIRMA: DÍA MES AÑO
1. El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y
verdaderas, respectivamente.
(El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario).
Firma del
Administrado
FUE-Edificaciones (Pág. 6 de
12)
Municipalida
d: Expediente Nº :
Fecha de emisión :
Fecha de vencimiento :
RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN
N° :
ADMINISTRADO:
PROPIETARIO: SI
NO
LICENCIA DE:
USO :
ZONIFICACIÓN: ALTURA: ml
Pisos
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
P ÁREA TECHADA TOTAL:
m² TOTAL N° DE PISOS:
N° Sótano(s) :
Semisótano :
Azotea :
OBSERVACIONES (1):
1. Cuando el administrado no sea el propietario, debe indicarse en observaciones los datos del propietario ( nombre completo,documento de identidad)
2. A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar el Anexo H.
3. La obra a ejecutarse debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad
puede disponer la adopción de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del artículo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion
de Habilitaciones Urbanas y de Edificaciones.
4. La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses , debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.
5. Vencido el plazo de la Licencia, ésta puede ser revalidada 36 meses, por unica vez.
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la Licencia
FUE-Edificaciones (Pág. 7 de
Municipalida
d: Expediente Nº :
Fecha de emisión :
RESOLUCIÓN DE NUMERACION
N° :
ADMINISTRADO: PROPIETARIO: SI
UBICACIÓN DEL INMUEBLE:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Numeraciones
Sello y firma del Funcionario Municipal que otorga la numeracion
FUE-Edificaciones (Pág. 8 de
DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL
PERSONA JURÍDICA
Apellidos y Nombre(s)
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Poder inscrito
o en:
en:
Asient Foja Tom Fich Partida Electrónica
o s o a
Registro de
Registro Oficina Registral de:
Mandatos
Mercantil
Declaro tener representacion vigente segun la información consignada en
la presente Declaracion Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad
en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes,
sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha
informacion y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para
lo cual firmo el presente documento.
Fecha:
FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
FUE-Edificaciones (Pág. 9 de
DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ
ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL
PERSONA JURÍDICA
Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Ca. / Nº Int.
Otro . Pje
Propieda
Propieda En Nº de
d
d Copropieda Condómino
Individua d
Conyuga s
l
l
Inscrito en el Registro de Predios de:
Asiento Foja Tomo o Ficha Partida Electrónica
en:
Ficha Partida Electrónica
Asiento Foja Tomo o
en:
Otros:
Declaro que la propiedad se encuentra debidamente inscrita segun la información
consignada en la presente Declaracion Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad
en ellas se me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes sin perjucio de
declarar la nulidad de la autorizacion sustentada en dicha informacion y de interposición de
la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente documento.
Fecha:
FIRMA DEL ADMINISTRADO
FUE-Edificaciones (Pág. 10
DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del
proyecto y elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado
en:
ANCASH SANTA NUEVO
CHIMBOTE
Departamento
Provincia
Distrit
o
URB. VILLA LAS PRADERAS D 57 CALLE Z
Urbanización / A.H. / Mz. Lot Sub Av. / Jr. / Calle / Pasaje Int.
Otro e Lote
N°
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion
son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la
presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.
AMADEO VELIZ MALPICA 1576
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electronico
ERNESTO CASTAÑEDA CRUZALEGUI 93533
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electronico
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electronico
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electronico
FUE-Edificaciones (Pág. 11
DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL
Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del
proyecto y elaboracion de planos correspondientes a mi especialidad del inmueble ubicado
en:
Departamento Provincia Distrito
Urbanización / A.H. / Otro Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Int.
N°
Mz.
Asi mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaracion
son verdaderos, sometiendome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad de la
presente declaracion, para lo cual sello y firmo el presente documento.
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electronico
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electronico
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electronico
Nombre(s) y Apellidos N° CAP/CIP Sello y Firma
Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito
Correo Electrónico Notificar por correo electronico
FUE-Edificaciones (Pág. 12
DECLARACION JURADA DE CARGAS Y/O GRAVAMENES
ADMINISTRADO PROPIETARIO X DERECHO A EDIFICAR
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
Apellidos y Nombre(s)
N° DNI / CE
Ubicación del
inmueble
ANCASH SANTA NUEVO
CHIMBOTE
Departamento Provincia Distrito
URB. VILLA LAS PRADERAS D 57 CALLE Z
Urbanización / A.H. / Mz Lote Sub Av./ Jr./ Calle / Nº Int.
Otro Lote Pasaje
Inscripcion en el Registro de Predios como:
Propieda X
Propieda En Nº de
d
d Copropieda Condómino
Individu
Conyuga d s
al
l
Inscrito en el Registro de Predios de:
P 11082954
Asiento Fojas Ficha Partida Electrónica
Tomo
Ficha Partida Electrónica
Asiento Fojas
Tomo
X Declaro que en la propiedad que se encuentra debidamente inscrita segun la información
consignada en la presente Declaracion Jurada, NO RECAE NINGUNA CARGA Y/O GRAVAMEN.
Autorizo la DEMOLICION TOTAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la informacion
consignada en la presente declaracion.
Autorizo la DEMOLICION PARCIAL de la propiedad que se encuentra inscrita según la
informacion consignada en la presente declaracion.
Fecha:
FIRMA DEL ADMINISTRADO / PROPIETARIO FUE-Edificaciones (Pág. 13
