N
IDENTIFICACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 79438316
Paciente: SERGIO ALONSO TRUJILLO POSADA
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 02/11/1965 00:00
Edad y sexo: 59 Años, Masculino
Identificador único: 836563-8 Financiador: EPS SURA
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HISTORIA CLÍNICA
INFORME DE EPICRISIS
INGRESO DEL PACIENTE
Servicio de Ingreso: URGENCIAS HMUA Fecha y hora de ingreso: 14/07/2025 15:17 Número de ingreso: 836563 - 8
Remitido de otra IPS: No Remitido
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN INICIAL
Fuente de la información, motivo de consulta y enfermedad actual
Sergi Alonso Trujillo, 59 años Residente de Envigado Clase funcional I, independiente para su ABC basico e instruemtnado..Motivo de
consulta/Enfermedad actual. " Me dio otra vez el dolor"Paciente quien consulta por cuado clinico de mas de 2 dias de eovlucion, consistente en astenia,
adinamia, dolor en region paraesternal izquierdo refiere se irradia miembro superior izqueirdo, refiere dolor desde el viernes (11/07/2025) , acudio a otra
institucion donde realizan troponinas I y EKG ambos negativos para sindrome coronario, envian ecocardiografia estres el cual no se ha realizado, ahora
refiere desde el dia de hoy en la mañana con dolor mas fuerte, con irradiaicon delmismo por lo cual de nuevo acude al servicio, no diaforesis, no disnea,
no otros sintomas generales..Antecedentes- Patologicos: Dislipidemia, SAHOS - Alergicos: Niega - Toxicologicos: Niega - Farmacologicos: Atovastatina y
utiliza CPAP- Quirurgicos: Niega
Revisión por sistemas:
Sistema neurológico: Normal.
Examen físico
GENERAL - ASPECTO GENERAL: Normal. Examen fisico
Paciente estable, no fascies algicas, no signos de dificultad respiratoria, no ictericia, orientado en todas esferas.
Normocefalo, mucosas humedas, cuello movil, no adenopatias
Ruidos cardiacos ritmicos, no soplos.
Murmullo vesicular conservado, no agregados
Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacion, no masas, no
megalias, no signos de irrtacion peritoenal.
Extremdiades no edemas, no deformidades, no cambios en coloraciion,
no deficit motor, no deficit sensitivo, no focalizaciones.
Diagnósticos al ingreso
Diagnóstico principal
Código Descripción del diagnóstico Estado
I209 ANGINA DE PECHO, NO ESPECIFICADA En estudio
Conducta
- Ve ordnes medicas
Responsable: MARIANA GIRALDO VASQUEZ, MEDICINA GENERAL, Registro 1037645764, CC 1037645764
RESUMEN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO
Resumen general de la estancia del paciente
14/07/2025 23:42
Evolución - MEDICINA GENERAL
Justificación para que el paciente continúe hospitalizado/Objetivo: .
15/07/2025 07:51
Evolución - CARDIOLOGIA
Plan de manejo: CONTINUAR MANEJO
Justificación para que el paciente continúe hospitalizado/Objetivo: .
15/07/2025 09:32
Nota Egreso Vivo - MEDICINA GENERAL
Resumen de Egreso: Paciente de 59 años, reconsultante por dolor toracico, tiene pendiente eco de stress, ahora con nuevo episodios de dolor, se descarto
infarto, con ecocardio que evidencia FEVI de 53%, ahora con mejoria clinica del dolor, se da de alta con signos de alarma y recomendaciones.
Código Descripción del diagnóstico Tipo Estado
I209 ANGINA DE PECHO, NO ESPECIFICADA Principal En estudio
Código CUPS Descripción de exámenes Total
890428 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA 1
890701 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL 1
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 15/07/2025 [Link]
IDENTIFICACIÓN ACTUAL DEL PACIENTE
Tipo y número de identificación: CC 79438316
Paciente: SERGIO ALONSO TRUJILLO POSADA
Fecha y hora de nacimiento (dd/mm/aaaa hh:mm): 02/11/1965 00:00
Edad y sexo: 59 Años, Masculino
Identificador único: 836563-8 Financiador: EPS SURA
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INFORME DE EPICRISIS
RESUMEN DE LA ATENCIÓN DEL PACIENTE, DIAGNÓSTICOS Y TRATAMIENTO
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS 1
LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
903439 TROPONINA T CUANTITATIVA 2
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1
Descripción medicamentos
Ketorolaco 30 mg/2 ml Solucion Inyectable
Tramadol Clorhidrato 50 mg/ml Solucion Inyectable
Tipo de tratamiento recibido durante la estancia Médico X Quirúrgico
INFORMACIÓN DEL EGRESO
Causa de egreso: ALTA
Condiciones generales a la salida:
Paciente de 59 años, reconsultante por dolor toracico, tiene pendiente eco de stress, ahora con nuevo episodios de dolor, se descarto infarto, con
ecocardio que evidencia FEVI de 53%, ahora con mejoria clinica del dolor, se da de alta con signos de alarma y recomendaciones.
IMAGENES
- ECOCARDIOGRAMA DE STRESS CON PRUEBA DE ESFUERZO O CON PRUEBA FARMACOLOGICA: Realizar el: 2025-07-15
INTERCONSULTAS
- CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA: Realizar el: 2025-07-15
Unidades de estancia del paciente
URGENCIAS
Diagnóstico principal de egreso
Código Descripción del diagnóstico Estado
I209 ANGINA DE PECHO, NO ESPECIFICADA En estudio
Remitido a otra IPS: No
Servicio de egreso: URGENCIAS HMUA
Fecha y hora: 15/07/2025 10:20
Médico que elabora el egreso: SARA MELISA LONDOÑO CARVAJAL, MEDICINA GENERAL, Registro 1037638816, CC 1037638816
Médico que elabora la epicrisis: SARA MELISA LONDOÑO CARVAJAL, MEDICINA GENERAL, Registro 1037638816, CC 1037638816
Firmado electrónicamente Documento impreso al día 15/07/2025 [Link]
