Universidad Autnoma de Santo Domingo
Godwin arismendyz aquino ciprian
Matrcula: 100038627 Sec. Profesor: Dra.atile Tema: Historia Clnica Asignatura: Semiologa Quirrgica
Historia Clnica
No.de record: 212352 Hospital Marcelino Vlez, Santo Domingo, Republica Dominicana, Herrera. Habitacin 301, cama D
Nombres y apellidos: Jean Carlos Pereyra Capelln Alas: Yogueta Edad: 22 aos
Sexo: Masculino Ocupacin: Vendedor de comida Religin: Pentecostal Raza: Mestiza Procedencia: Santo Domingo, Rep.Dom. Residencia: Calle San Leonardo, Barrio Enriquillo, Herrera. Lugar de nacimiento: Santo Domingo, Distrito Nacional Fecha de nacimiento: 11/ dic /1989 Nacionalidad: dominicana Escolaridad: Primaria: 1ero de bachiller Fecha de consulta: 11/12/11 Fecha de Ingreso: 10/12/11 Hora de ingreso: 7:30 pm Lugar de Ingreso: Hospital Marcelino Vlez. Fuente o informante: Paciente y familiares Porcentaje de veracidad: Alto
Motivo de consulta:
Dolor en epigastrio Vmito Naseas Fiebre
Histeria actual de la enfermedad:
Paciente masculino refiere que fue trado con dolor en el estmago (epigastrio) de moderara intensidad a las diez de la maana (10:30 am) que fue en aumento, y era de tipo privante. El dolor se traslado a la fosa iliaca derecha y se haca ms fuerte al caminar, con alivio al acostarse. Le iniciaron nuseas una hora despus del dolor, ingiri una cerveza a las once de la maana (11:00am) para mejorar pero de igual modo fue estas fueron progresivas. Llego al hospital a las siete y media de la noche (7:30 pm) del dia 10 de abril del dos mil once en donde vmito a las nueve cuarenta y cinco de la noche (9:45pm) Solo una vez y se le calmo el dolor ligeramente pero luego volvi.
Antecedentes personales patolgicos: Niez: Varicela, sarampin Adolescencia: Amigdalitis tratada como medicamentos caseros y Benzetacil; Sinusitis. Adultez: No recuerda patologas Quirrgicos: Ninguno Alrgicos: Ninguno Traumticos: No recuerda Anestsicos: Ninguno Medicamentosos: acetaminofen cuando tiene fiebre. Hospitalarios: Ninguno Psicosexuales: Activo, ms de una pareja, una proteccin con todas excepto con su pareja fija. Hbitos txicos: Caf: Si; 7 veces a la semana aproximadamente. Tabaco: Si, 1 a 3 cigarrillos al da. Alcohol: Si, 3 veces a la semana, 2 a 4 botellas de cerveza. Drogas: Si; Pachuche (Marihuana), una o dos veces cocana hace menos de dos aos.
Antecedentes familiares patolgicos: Madre: Santa Eduvirgen Capelln
Edad: 40 aos Viva: Si Patologas: Ulcera pptica Padre: Gregorio Pereyra Daz Fallecido: a los 56 aos Causa: Infarto Patologas: Cardiomegalia Hermanos: Fallecidos: 1 Causa: Asesinado Abuelos: Vivos Patologas: Diabetes: Si Hipertensin: Si Tuberculosis: No
Antecedentes personales no patolgicos: Vivienda: Casa Composicin de la vivienda: Blocks y plato No. de personas que habitan: 1 Deposicin de excretas: Adecuada Deposicin de basura: Adecuada Ingreso mensual aproximado: $10,000.00 pesos Vacunas: Al da Agua potable: Si Aspecto del paciente antes del examen fsico: Lcido y adolorido. Signos vitales: Temperatura: 37 gradoc C Presin arterial: 130/110 Mm Hg Pulso:
Frecuencia cardaca: 72 lat/min. Frecuencia Respiratoria: 17 resp/min.
Revisin por sistemas: Sistema Nervioso Central (SNC) Tinnitus: Negativo Insomnio: Negativo Hiposmia: Negativa Visual: Negativa Sistema respiratorio: Disnea: ligera Taquipnea: Negativa Bradipnea: Negativa Tos: Negativa Sistema cardiovascular: Arritmia: No Taquicardia: No Bradicardia: No Sistema Gastrointestinal: Anorexia: No Vmitos: si Flatulencias: No Diarrea: Negativa Constipacin: Negativa Acidez: positiva
Genito- urinario: Disuria: Negativa Poliuria: Negativa Nicturia: Negativa Locomotor y seo:
Artritis: Negativa Ataxia: Negativa Mialgias: Negativa Endocrinolgico: Abdomen en pndulo: No Obesidad: Tipo I Hematopoytico: Anemia: Negativa Sangrado por las encas: A veces Purpuras: No Petequias: No Piel y faneras: Piel hidratada Sin lesiones aparentes
Examen Fsico: Cabeza: Cabello: Crespo, de buena implantacin. Normo ceflica Ojos: Simtricos Nariz: Normal
Boca: hidratada Orejas: Simtricas de implantacin media. Cuello: Cilndrico Mvil Sin masas visibles ni palpables. Pulso carotideo: Normal Trax: Simtrico, normo dinmico, no retraccin. Pulmn: Normo Ventilados, murmullo vesiculares normales. Corazn: Ruidos cardacos regulares, no soplos audibles. Abdomen: Semigloboso a expensas adiposo, con incisin en fosa iliaca derecha por apendicetoma Ruidos peristlticos ligeramente disminuidos Hiperestsico debido a la incisin.
Extremidades Superiores: Presentes y mviles
Extremidades inferiores: Presentes y mviles Pruebas de referencia: Radiografa simple de trax normal Radiografa simple de abdomen con heces presentes en el coln.
Diagnstico presuntivo: Abdomen agudo- Apendicitis. Basndonos a que la sintomatologa del paciente, signo de Rovsing, Obturador y psoas positivos. Nota: Al paciente se le realizo una apendicetoma.
