DIÁLISIS

Definición: terapia de reemplazo renal que suple 2. Diálisis peritoneal (DP)

parcialmente la función de los riñones en pacientes con
enfermedad renal terminal (ERT) o insuficiencia renal aguda
grave, eliminando productos nitrogenados (urea, creatinina),
corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos, y
controlando el volumen
Se basa en tres principios:
1. Difusión → Movimiento pasivo de solutos desde un
compartimento de mayor a menor concentración. Es
bastante bueno para la movilización de moléculas de
bajo peso molecular. Ocurre principalmente en los Características clave:
túbulos. Ø Utiliza el peritoneo como membrana semipermeable
2. Ultrafiltración → Movimiento de agua por presión Ø Se infunde una solución dializante rica en glucosa
osmótica o transmembrana. dentro de la cavidad peritoneal
3. Convección → Transporte pasivo en el que el agua Ø La difusión ocurre hacia el dializado según gradiente
se mueve a través de una membrana semipermeable. de concentración
Este arrastre se produce por diferencias de presión Ø La ultrafiltración ocurre por gradiente osmótico
hidrostática entre los dos compartimentos. A (glucosa)
diferencia de la difusión, esta ayuda a la Ø Es una técnica intracorporea
movilización de moléculas de mayor peso
Modalidades de DP:
molecular. Ocurre principalmente en el glomérulo.
1. DPCA (ambulatoria): intercambios manuales 3-5
TERAPIAS DIALÍTICAS veces al día. Paciente autónomo
1. Hemodiálisis 2. DPA (automática): intercambios nocturnos
automáticos con cicladora
Características clave:
Ventajas clínicas:
Ø Extracción de sangre desde un acceso vascular, que
puede ser fistula AV o catéter Ø Permite mayor autonomía → se puede realizar en
Ø Bomba de sangre la impulsa hacia el dializador (filtro) casa o trabajo.
para evitar que se coagule la sangre Ø Menor impacto hemodinámico → útil en pacientes
Ø La sangre pasa por una membrana semipermeable frágiles o con ICC
donde se realiza: Ø Preserva mejor la función renal residual
o Difusión: eliminación de urea, creatinina, potasio,
Desventajas:
etc. El dializado fluye en sentido contrario a la
sangre Ø Riesgo de peritonitis infecciosa
o Ultrafiltración: eliminación de agua por presión Ø Menor eficiencia en catabolismo alto
transmembrana Ø Puede inducir hiperglucemia y dislipidemia
Ø La sangre limpia regresa al paciente COMPLICACIONES FRECUENTES DE TERAPIAS
Ø Es una terapia extracorpórea DIALÍTICAS:
Ventajas clínicas:
Hemodiálisis Diálisis peritoneal
Ø Depuración rápida y eficaz: se realiza 3 a 4 veces a la o Hipotensión o Peritonitis (principal
semana, durante 4 horas intradialitica complicación): dolor
Ø Es ideal en pacientes con sobrecarga de volumen, o Calambres abdominal, líquido
o Arritmias: por turbio
hiperkalemia grave o síntomas urémicos intensos, e hipokalemia o o Infección de orificio o
incluso acidosis metabólica hipocalcemia túnel del catéter
Desventajas: o Infección del acceso: o Hernias, escape del
bacteriemia, dializado
Ø Requiere centro especializado o unidad domiciliaria endocarditis o Hiperglicemia, DLP
equipada o Síndrome de (por glucosa en el
Ø Acceso vascular crónico (riesgo de infección o desequilibrio dialítico dializado)
(confusión,
trombosis)
convulsiones post-
Ø Hipotensión intradialítica frecuente diálisis)
CAUSAS DE MUERTE SEGÚN TRATAMIENTO • Pericarditis urémica
RENAL SUSTITUTIVO: • Hiperkalemia refractaria
(a) Mayor mortalidad cardiovascular → Causa líder en • Acidosis metabólica refractaria
diálisis peritoneal (DP), cercana al 30%. También • Sobrecarga de volumen resistente a diuréticos
elevada en HD • Síntomas urémicos persistentes
(b) Mortalidad infecciosa → Relativo tanto en HD como
¿CUÁNDO SE OFRECE TRATAMIENTO
en DP, aunque HD muestra un leve aumento
(c) Cáncer → Más asociado a pacientes trasplantados, CONSERVADOR?:
probablemente por inmunosupresión crónica Definición: manejo medico integral del paciente con ERC
(d) Causas no filiadas o indeterminadas son comunes en terminal, sin diálisis, que incluye:
trasplante
• Control de síntomas urémicos
(e) Muerte súbita y eventos vasculares también son
• Soporte nutricional
relevantes en HD
• Manejo de anemia, ELP y sobrecarga
(f) Trastornos psicológicos/sociales y accidentes →
• Enfoque paliativo, centrado en la calidad de vida y
Aparecen marginalmente, pero más frecuentes en HD
preferencias del paciente
VENTAJA INICIAL DE LA DP: en pacientes jóvenes, no
¿A QUIÉN SE LE OFRECE?:
comórbidos, la DP muestra mejor sobrevida en los primeros
2–3 años. Esto se relaciona con mejor preservación de la (a) Rechazo informado (voluntades anticipadas):
función renal residual, menor inflamación y mayor paciente o su representante legal decide no
autonomía. dializarse. Se debe respetar la autonomía
(b) Daño neurológico severo irreversible: el
VENTAJA PROGRESIVA DE HD: a partir del 3o a 5o año,
pronóstico funcional y cognitivo es incompatible
la curva de supervivencia favorece a la hemodiálisis,
con la calidad de vida significativa post-diálisis
especialmente por:
(c) Enfermedad terminal no renal: diálisis no
• Mayor eficacia depurativa sostenida. modifica la evolución (ej. Cáncer metastásico, ELA
• Menor tasa de fallo técnico. avanzada)
• Mayor acceso a unidades con soporte avanzado (d) Condiciones que contraindican el procedimiento
técnico: riesgo desproporcionado → Demencia
CONTEXTO GERIÁTRICO Y COMÓRBIDO: en
avanzada, trastorno psiquiátrico grave, pobre
pacientes mayores, diabéticos, con enfermedad
tolerancia o falta de soporte familiar.
cardiovascular, la HD ofrece resultados similares o incluso
mejores que la DP UNIDAD DE CUIDADO RENAL AVANZADO
¿CUÁNDO INICIAR DIÁLISIS? (UCRA)
Se inicia cuando el paciente con ERC alcanza:
• Estadio G5 (TFG < 15 ml/min/1.73 m2)
• Presenta síntomas urémicos o complicaciones
clínicas no controlables con tratamiento
conservador
SÍNTOMAS CLÍNICOS QUE INDICAN INICIO DE
DIÁLISIS:
Síntoma Mecanismo fisiopatológico
Náuseas y Acumulación de toxinas urémicas que
vómitos irritan el centro del vómito
Retención de Oliguria/anuria → Edema periférico y
líquidos pulmonar
Fatiga o Anemia y acumulación de metabolitos Es un enfoque individualizado, multidisciplinario y
cansancio urémicos
Palidez Anemia normocítica, normocrómica anticipado para el manejo de pacientes con ERC avanzada,
(deficiencia de EPO) que permite:
Prurito Deposición de sales de calcio-fosforo en
piel + toxinas urémicas • Control óptimo de comorbilidades
Calambres Alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, • Educación del paciente y su familia
hipomagnesemia) • Decisiones compartidas sobre inicio de terapia
sustitutiva renal (TSR)
Las indicaciones clínicas absolutas de inicio de diálisis • Derivación oportuna a trasplante, diálisis o cuidados
incluyen: conservadores
• Encefalopatía urémica
ELEMENTOS CLAVE DEL MANEJO INTEGRAL: Ventaja Mejor acceso a largo plazo, menor riesgo
de infecciones y trombosis, mayor
• Control de presión arterial durabilidad (hasta años)
• Control glicémico (por DM) Desventaja Requiere 6-8 semanas para madurar
• Tratamiento nutricional individualizado
• Corrección de anemia y alteraciones óseo-minerales
3. Injerto arteriovenoso (graft)
(PTH, calcio, fósforo, vitamina D)
• Preparación para TSR: colocación de fístula AV o Ubicación Tubo sintético que une una arteria y una
catéter peritoneal vena
Ventaja Útil cuando las venas nativas no son
POSIBLES RUTAS DEL MANEJO INTEGRAL: adecuadas.
Requiere menor tiempo de maduración
que la fistula
Desventaja Mayor riesgo de infección y tasa de
trombosis que la FAV

SÍNTOMAS DE INFECCIÓN DEL ACCESO

VASCULAR:

Todo signo de infección debe ser evaluado ya que puede

progresar a sepsis grave y requiere de hospitalización.
Terapia de reemplazo renal: hemodiálisis (incluyendo HD
incremental si hay función renal residual), DP, trasplante La fístula arteriovenosa (FAV) es considerada el mejor
renal. acceso vascular para pacientes en hemodiálisis crónica, ya
que ofrece la mayor durabilidad, permite flujos sanguíneos
Ø Ideal en pacientes con expectativa de vida funcional, adecuados para una diálisis eficiente, y presenta un riesgo
buen soporte familiar y motivación para tratamiento significativamente menor de infecciones y trombosis en
activo comparación con los catéteres venosos centrales y los injertos
Tratamiento conservador/cuidados paliativos: para sintéticos
pacientes con:
CONSIDERACIONES PARA PACIENTES EN
o Pronostico limitado DIÁLISIS
o Decisión personal de no dializarse
a) Dieta
o Condiciones clínicas incompatibles con TSR
Debe ser personalizada según el estadio, comorbilidades y
Se enfoca en el confort, manejo de síntomas y calidad de vida
tipo de tratamiento renal. Se deben restringir alimentos altos
TIPOS DE ACCESOS VASCULARES en potasio y fósforo si el paciente no está en diálisis, mientras
que en diálisis se debe aumentar el aporte proteico, vigilando
1. Catéter venoso central (CVC)
el equilibrio hidroelectrolítico
Ubicación Vena subclavia, yugular o femoral
b) Control de líquidos
Ventaja Uso inmediato, ideal en diálisis urgente
Desventaja Mayor riesgo de infección, trombosis o Fundamental para evitar complicaciones graves como
disfunción mecánica, menor flujo → hipertensión, edema, disnea y sobrecarga de volumen.
depuración menos eficiente
Uso Transitorio o en pacientes sin opción de ¿Cuánto liquido puede tomar un paciente con ERC?:
fistula
En pacientes en prediálisis o DP, individualizado según:

2. Fístula arteriovenosa (FAV) • Presión arterial

• Presencia de edema
Ubicación Conexión quirúrgica directa entre una • Función renal residual
arteria y una vena (usualmente radial o
braquial con vena cefálica). Acceso de Se permite lo tolerado, pero se debe monitorizar
elección para pacientes con ERC 4-5 que rigurosamente la ganancia de peso intradialitica o la presión.
iniciarán HD
En pacientes con HD → Restricción estricta
 • 500 ml al día + volumen de orina residual (ejemplo: • Linagliptina no requiere ajuste, así que es una
si orina 300 ml al día, puede ingerir hasta 800 ml al opción segura.
día)
Meta glicémica recomendada en hospitalizados con ERC:
• Cuando el paciente deja de orinar completamente, el
límite es máximo 500 ml/día Ø Mantener glicemias entre 110–149 mg/dL, evitando
hipoglicemias (< 70 mg/dL). Se prefiere el control
El control hídrico es tan importante como el control del K+ y
glicémico moderado, no intensivo, para evitar daño por
P, ya que la sobrecarga de volumen es una causa frecuente de
hipoglucemia inadvertida.
hospitalización y mortalidad en pacientes con HD.
Comentario: el control glicémico en pacientes con ERC debe
c) Control de la PA
ser conservador y seguro, evitando el uso de hipoglicemiantes
En pacientes con proteinuria → PA < 130/80 mmHg peligrosos como metformina o glibenclamida cuando la VFG
está < 30 ml/min. Se debe reevaluar la medicación al ingreso
En pacientes sin proteinuria → PA < 140/90 mmHg
hospitalario y optar por fármacos que no requieran ajuste
Este control está orientado a retrasar la progresión de la ERC renal, como linagliptina, cuando sea posible. Tener ojo con
y reducir el RCV. los pacientes en diálisis ya que el riñón sigue metabolizando
la insulina, esta queda dando vuelta en el torrente sanguíneo
En pacientes hospitalizados:
generando la hipoglicemia.
• La hipotensión es común
e) Anemia:
• Recomendación → Suspender antihipertensivos al
ingreso y reintroducirlos progresivamente según Alta prevalencia (una de las más frecuentes) y fisiopatología
evolución clínica, diuresis y signos vitales multifactorial, principalmente por:

Descompensación cardiovascular post hemodiálisis = los • Déficit de eritropoyetina (síntesis renal reducida)
pacientes en HD presentan riesgo elevado de: • Deficiencia de hierro funcional o absoluta
• Hipotensión post-diálisis (por ultrafiltración Empeoramiento durante hospitalización (Común y
excesiva) clínicamente relevante), que puede deberse a:
• Isquemia miocárdica silenciosa
• Hemorragia oculta (digestiva, punción AV,
• Arritmias o síncopes
anticoagulación).
En resumen, el manejo óptimo de la presión arterial en ERC • Dilución por sobrecarga de volumen
es clave para retrasar la progresión de la enfermedad y reducir
En cuanto al tratamiento, se recomienda mantener el
complicaciones cardiovasculares, pero debe ajustarse según
tratamiento habitual con eritropoyetina y hierro, si no hay
el contexto clínico. En pacientes hospitalizados o en HD, el
contraindicación. Las transfusiones de glóbulos rojos deben
enfoque debe ser dinámico y vigilado estrechamente, con
evitarse o limitarse, salvo en anemia severa sintomática
especial precaución ante hipotensión post-diálisis.
Si la anemia cae rápidamente en poco tiempo, siempre
d) Glicemia:
descartar hemorragia activa u oculta (ej. sangrado digestivo,
Alta prevalencia de diabetes en ERC. La diabetes es la causa hematomas).
más frecuente de ERC en el mundo. Muchos pacientes con
Los pacientes con ERC tienen mayor riesgo de, sangrado
ERC avanzada reciben hipoglicemiantes orales o insulina.
espontáneo y coagulopatía. Por eso, se indica profilaxis de
Existe riesgo aumentado de hipoglicemia. En pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) con heparina si hay
ERC, especialmente con VFG < 30 ml/min, hay: inmovilización, a menos que exista contraindicación.

• Disminución del aclaramiento renal de insulina y En resumen, la anemia en ERC requiere un manejo proactivo
fármacos. y cuidadoso durante la hospitalización. Se debe mantener el
• Alteración de la gluconeogénesis. tratamiento de base, evitar transfusiones innecesarias,
• Mayor riesgo de hipoglicemia prolongada. investigar causas de caída aguda y equilibrar el riesgo de
sangrado vs trombosis.
Por ello, se recomienda suspender temporalmente los
hipoglicemiantes crónicos al ingreso hospitalario y revaluar f) Trastornos óseo-minerales (MOM):
su reintroducción según evolución clínica y función renal. Inicio temprano y progresivo
Fármacos contraindicados o ajustar en ERC avanzada: • Las alteraciones del MOM comienzan en etapas
• Metformina: contraindicado en VFG < 30 ml/min. tempranas de la ERC, incluso desde el estadio 3
Tiene riesgo de acidosis láctica • Involucran desequilibrios de calcio, fósforo,
• Glibenclamida: contraindicada, tiene vida media hormona paratiroidea (PTH) y vitamina D activa
alta y riesgo severo de hipoglicemia • Esto lleva a hiperparatiroidismo secundario,
• Otras sulfonilureas: con precaución o evitar resorción ósea y calcificaciones vasculares.
Si el paciente no está en ayuno ni hay contraindicación, se dispositivos invasivos innecesarios y considerar cobertura
debe continuar: antibiótica empírica si el contexto lo amerita, ya que los
pacientes en hemodiálisis tienen contacto frecuente con
• Quelantes de fósforo
servicios sanitarios
• Análogos de vitamina D activa (calcitriol,
paricalcitol) j) Dolor crónico:
• Calcimiméticos si corresponde Alta prevalencia y baja pesquisa. Hasta un 60% de los
Suspender bruscamente estos tratamientos puede empeorar el pacientes en etapas avanzadas de ERC o en diálisis
hiperparatiroidismo y acelerar la desmineralización ósea. experimentan dolor crónico. Sin embargo, suele pasar
desapercibido y no tratarse adecuadamente por temor a
Los pacientes tienen un riesgo elevado de fracturas en etapas
toxicidad farmacológica.
avanzadas o pacientes en diálisis ya que los huesos son
frágiles y desmineralizados Fármacos recomendados:

Implicancia clínica: se debe extremar el cuidado en la • Paracetamol→ Analgésico de primera línea, seguro
movilización, transferencias y prevención de caídas, en todas las etapas de ERC.
especialmente en pacientes frágiles, postrados o que acuden a • Metamizol (dipirona)→Útil en dolor moderado
diálisis. El tratamiento del MOM debe mantenerse siempre • Tramadol → Opioide débil, útil en dolor moderado
que sea posible para evitar daño óseo y cardiovascular a severo (si VFG < 30, ajustar dosis)
g) Ajuste farmacológico: Opioides seguros en ERC avanzada:
Es importante ajustar fármacos en ERC, porque la • Metadona → Alternativa útil, aunque requiere
disminución de la filtración glomerular (VFG) reduce la control estricto
eliminación renal de muchos medicamentos y sus • Fentanilo y Buprenorfina en parches →
metabolitos. recomendados por su menor dependencia de
Esto aumenta su vida media y riesgo de toxicidad, eliminación renal y buena tolerancia
especialmente en: Contraindicados (VFG < 15 ml/min o diálisis):
• Aminoglucósidos, vancomicina, litio, metformina, • AINES
digoxina, colchicina • Morfina
Evitar medicamentos nefrotóxicos innecesarios, como:

• AINES (ibuprofeno, diclofenaco)

• Contraste yodado sin hidratación
• Aminoglucósidos
Suspender temporalmente ciertos fármacos al ingreso
hospitalario, y reintroducir con precaución si la función renal
lo permite.
En pacientes con ERC, cada fármaco debe evaluarse
cuidadosamente. Ajustar la dosis según el nivel de función
renal y evitar nefrotóxicos innecesarios es clave para prevenir
descompensaciones graves, especialmente en contextos de
hospitalización, ayuno o diálisis
h) Contrastes:
Los contrastes deben usarse con extrema precaución en
pacientes con ERC, evaluando riesgos, alternativas
diagnósticas, evitando dosis altas y aplicando medidas de
nefroprotección para prevenir daño renal irreversible, en el
caso de la VFG sea < 45 ml/min. En el caso del gadolinio,
debe evitarse con VFG < 30 ml/min, salvo estricta indicación
clínica y uso de formulaciones seguras.
i) Inmunidad:
La evaluación precoz y proactiva del riesgo infeccioso es
esencial en pacientes con ERC, sobre todo en aquellos en
diálisis. El umbral para investigar y tratar infecciones debe
ser bajo, y siempre deben revisarse accesos vasculares, evitar