CASO CLINICO FINAL
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: RAFAEL COLINA
EDAD: 44 AÑOS
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: MARACAIBO, 17 DE NOVIEMBRE DE 1980
NACIONALIDAD: VENEZOLANO
PROFESION: MECANICO
BACHILLER : SILENI BOLAÑOS
MOTIVOS DE CONSULTA: Evacuaciones oscuras, vómitos con sangre y dolor
abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL:
paciente masculino de 44 años de edad con diagnóstico previo establecido de
diabetes mellitus tipo 1 en tratamiento con insulina NPH 20 unidades predesayuno 8
unidades precena, enfermedad hepatocelular difusa complicada con varices
esofágicas en tratamiento actual con carvedilol tableta 6,25,miligramos vía oral
orden día lactulosa solución 10 centímetros vía oral cada 12 horas, quien inicia
enfermedad actual 24 horas previos a su ingreso caracterizado por evacuaciones
mecánicas de abundante cantidad en número de 2, así mismo , hematemesis en
número de 1 asociado a dolor abdominal de inicio insidioso y curso progresivo,
generalizado de carácter punzante de moderada intensidad sin crisis o acalmias,
motivo por el cual asiste a esta institución, donde previa valoración médica se decide
su ingreso.
DIAGNÓSTICOS DE ADMISIÓN:
1. Enfermedad Hepatocelular crónica complicada con:
1.1 Hemorragia de vías digestiva superior de etiología varicela. GLASGOW
BLATCHFORD 12 Puntos.
1.2 ascitis de grado 2,
2. Anemia severa microcítica hipocrómica
3. Diabetes mellitus tipo 1 controlada
HISTORIA CLINICA PARTE II
1. ANTECEDENTES PERSONALES:
Niega infectocontagiosas de la infancia.
Niega Intervenciones Quirúrgicas
Refiere Hospitalizaciones médicas en número de 2:
- enero del 2024 hospital Chiquinquirá de Maracaibo por complicaciones de
la diabetes, que requirió 7 días de estancia intrahospitalaria.
- diciembre 2024 en hospital central por hemorragia de vías digestiva de
etiología varicial durante 7 días
Niega alergias conocidas a fármacos o alimentos.
Niega patología Tiroidea, hipertensión, asma bronquial.
2. ANTECEDENTES FAMILIARES.
Madre fallecida por cirrosis hepática, no especifica edad
Padre fallecido por infarto agudo de miocardio no especifica edad.
Hermanos en número de 5, 1 fallecido por hecho violento, 3 vivos, 1 diabetes
mellitus tipo 2, 2 aparentemente sanos.
Hijos Niega.
3. HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS.
Refiere Hábito alcohólico en la juventud de manera ocasional llegando a la
embriaguez.
Refiere Habito Tabáquico, desde los 14 años hasta la actualidad, 20 cigarrillos
diarios, para un índice Tabáquico de 29.
Refiere habito cafeico de 1 taza al día desde la juventud hasta la actualidad.
Niega consumo de chimó, drogas ilícitas.
Ocupación: mecánico.
Parejas sexuales en número de 1 heterosexual.
EXAMEN FUNCIONAL
4. General: Refiere pérdida de peso de aproximadamente 10 Kilogramos en los
últimos 6 meses no asociado a dieta hipocalórica. Niega fiebre, sudores nocturnos,
temblores
5. Piel: Niega cianosis, edemas, erupciones, pigmentación, prurito.
6. Cabeza: Niega caída del cabello, cefaleas, mareos, síncope, traumatismo.
7. Ojos: Niega amaurosis, cansancio ocular, diplopía, dolor, fotofobia.
8. Oído, nariz, boca y garganta: Niega secreción, obstrucciones, alteración de los
sentidos de la audición, olfato y gusto, tinnitus, acúfenos, rinorrea, epistaxis, rinitis,
trastornos dentarios, halitosis, disfagia, disfonía.
9. Respiratorio: Niega disnea, enfisema, hemoptisis, tuberculosis.
10. Cardiovascular:.Niega palpitaciones, niega arritmias, chagas, claudicación
intermitente, frialdad de los pies, cianosis, varices.
11. Gastrointestinal: refiere deposiciones melánicas y hematemesis en múltiples
ocasiones ultima hace 3 meses valorado y tratado por especialista con Diagnostico
de varices esofágicas refiere habito evacuatorio dos diarias con heces Bristol 2 sin
moco, niega, náuseas, vómitos, pirosis, llenura posprandial, diarrea, hemorroides,
parasitosis, flatulencia.
12. Genitourinario: Normoconfigurado, Niega oliguria, disuria.
13. Articulaciones y huesos: Refiere fractura de tibia derecha tratado por
especialista de manera conservadora, niega artralgias, mialgias.
14. Neurológico: Niega alteraciones de la conciencia, alteraciones motoras,
alteraciones de la sensibilidad, movimientos anormales, temblor, epilepsia, trastorno
de marcha, vértigo.
HISTORIA CLÍNICA PARTE III
EXAMEN FÍSICO
PA: A 127/65 mmHg PAM: 85 mmHg Pulso: 87 lpm
PA: S 125/92 mmHg PAM: 99mmHg Pulso: 80 lpm Sat02: 96% Respiración: 16
rpm Temperatura: 36.5°C Peso: 67 Kg Talla: 1,60 m2 IMC: 26.2 kg/m2
1. Inspección general:
Paciente en condiciones clínicas regulares, acude en silla de ruedas, colaborador al
interrogatorio y al examen físico
2. Piel:
Piel y mucosas con marcada palidez cutáneo-mucosa, mucosa oral seca, no se
evidencian fistulas, cicatrices ni deformidades.
3. Cabeza:
Normocefalo, cabello normo implantado, no se evidencia deformidades, no se palpan
tumoraciones.
4. Ojos:
Cejas normo implantadas, párpados móviles sin ptosis ni edema, escleróticas,
corneas, conjuntivas de coloración normal, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz,
movimientos oculares conservados.
5. Oído, nariz, boca y garganta:
Pabellón auricular normo implantados, sin secreciones, conductos auditivos externos
permeables, sin secreciones, fosas nasales permeables sin secreciones, tabique nasal
central, labios secos, mucosa oral seca, lengua móvil, simétrica, oro faringe
normoconfigurada sin secreciones.
6. Cuello:
Móvil, simétrico, tráquea central, no se evidencia ingurgitación yugular, no se palpan
adenomegalias, tiroides no palpable. Pulsos carotídeos presentes, simétricos, de
buena amplitud, no se ausculta soplo carotideo.
7. Columna vertebral: Alineada, simétrica, móvil, sin deformidad.
8. Tórax y pulmones:
Simétrico, normoexpansible, no se palpan adenomegalias axilares ni
supraclaviculares, frémito vocal palpable bilateral, normorresonante, murmullo
vesicular audible en ambos campos pulmonares sin agregados.
9. Mamas:
Masculinas normoconfiguradas, sin secreción por pezón, no se evidencian fístulas,
cicatrices ni deformidad.
10. Corazón:
Punto de máximo impulso en quinto espacio intercostal izquierdo con línea medio
clavicular ipsilateral. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplo, sin tercer ni cuarto ruido ni
frote pericárdico, ni disociación de pulso.
11. Abdomen:
globoso a expensas de panículo adiposo y liquido ascítico simétrico, ruidos
hidroaéreos presentes en número de 4 por minutos, blando, depresible, no doloroso a
la palpación superficial, doloroso a la palpación profunda en todos los cuadrantes,
puntos ureterales superior y medio negativos se apalpa hepatomegalia en línea
clavícula anterior , 12 cms línea media clavicular 14 CMS y línea anterior axilar
derecha 16 cs , así mismo esplenomegalia grado I , sin signos de irritación peritoneal,
puño percusión izquierda y derecha negativa.
12. Genitales: masculino normo configurados sin secreción uretral
13. Ano y recto: normo configurado, no se evidencia paquete hemorroidal externo,
tacto rectal ampolla normotonica normotensa, con dedo de guante positiva para
melena.
14. Extremidades:
Miembros superiores: Eutróficos, móviles, sin edema, pulsos braquial, radial, cubital
palpables simétricos, de buena amplitud, llenado capilar menor a 2 segundos.
Miembros inferiores: Eutróficos, móviles, sin edema, pulsos femoral, poplíteo, tibial
posterior y pedio palpables simétricos, de buena amplitud, llenado capilar menor a 2
segundos.
15. Neurológico:
Consciente alerta, orientado en tiempo, Espacio y persona. Lenguaje fluido y
coherente, sensibilidad superficial y profunda conservada, Pares craneales: pupilas
isocóricas, normoreactivas a la luz 2 mm bilateral. Resto de pares craneales
indemnes. Fuerza muscular V/V global, reflejos osteotendinosos ++/++++ global,
reflejo cutáneo plantar flexor bilateral, marcha en bipedestación. Pruebas cerebelosas
sin alteraciones. Sin rigidez de nuca, sin signos de irritación meníngea.
PARACLINICOS
INSTITUCIONAL:
TIPIAJE GRUPO O RH POSITIVO
EXTRAINSTITUCIONAL
16/11/24 ECOGRAMA ABDOMINAL
enfermedad hepatocelular difusa: hepatitis, esplenomegalia, colon inflamado.
17/12/24 ENDOSCOPIA ELECTIVA
duodenitis eritematosa intensa, gastropatia hipertensiva moderada, reflujo
duodenogastrico, varices esofagicas grado iv con signos de mal pronostico
22/06/25
CB 6,8 mm3 SEG 60%, LINF 40%, HB 6.8 GR/DL, HCT 23%, MCV 68 FL, MCHC 20
G/DL, PLT 232 000, GLICEMIA 144 MG/DL, UREA 60 MG/DL, CREATININA 1.50
MG/DL, TFG 64,69 CC/MIN/1.73.
TGO de 45 ui/l , tgp 21 u/l, bilirrubina total de 0,47 mg/dl , directa de 0,21 mg/dl
indirecta de 0,26 , GGT de 18/ul
