Epistaxis:

Es la hemorragia proveniente de las fosas nasales o de los senos paranasales.

Clasificación según la etiología:

Desencadenantes locales o de acción directa sobre la mucosa nasal:

 TRAUMATISMOS -> pueden ser internos (se ven en los niños, relacionados con la introducción
del dedo) o externos (golpes sobre la pirámide nasal).
 ENFERMEDADES ESPECÍFICOS ->
 Leishmaniasis: se caracteriza por lesiones vegetantes del tabique nasal, de aspecto
aframbuesado, que pueden ulcerarse y sangrar.
 Sífilis: es una manifestación de terciarismo que produce destrucción de los huesos
propios y del tabique óseo.
 Lepra: se manifiesta como una rinitis atrófica, con ulceraciones en la zona de
Kiesselbach que llevan a la perforación y destrucción del tabique cartilaginoso.
 Micosis:
 La rinosporidiosis se caracteriza por la formación de un granuloma vegetante
en la zona anterior del tabique.
 La paracoccidioidomicosis produce lesiones infiltrativas en la mucosa nasal,
las que se ulceran y se llenan de microabscesos.
 Rinoscleroma: comienza como una rinitis atrófica inespecífica de evolución lenta y
progresiva, y que puede extenderse a la narina, el labio superior y la pirámide nasal.

Desencadenantes generales: son todas aquellas afecciones que modifican las estructuras
normales de la mucosa y de los vasos que la irrigan o de los factores de coagulación.

 ENFERMEDADES FEBRILES -> por lo general en su período agudo, en que se produce congestión
y desecación de las mucosas. Provocan epistaxis que por lo común son leves y de la zona
de Kiesselbach.

[Link] | 1
  HIPERTENSIÓN ARTERIAL -> es la causa más frecuente, junto con las coagulopatías
medicamentosas, de epistaxis grave.
 VASCULOPATÍAS -> toda patología que produzca fragilidad vascular, ya sea de los grandes
vasos o de los capilares, es capaz de desencadenar una hemorragia.
 Arterioesclerosis
 Enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria: es una alteración
de las anastomosis arteriovenosas que se traduce macroscópicamente por
múltiples puntos o nódulos del tamaño de un grano de arroz, que se detectan en: las
fosas nasales, los labios, la lengua, la piel del tronco y de las extremidades.
 COAGULOPATÍAS -> pueden ser provocadas por tratamientos con anticoagulantes o por el
consumo de AAS.
 ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

Clasificación según la localización:

 Epistaxis anteriores: la zona sangrante más frecuente es el área vascular de Kiesselbach; la

hemorragia puede provenir en otras ocasiones del piso de las fosas nasales, y rara vez, de
los cornetes. Son de poca intensidad y muchas veces ceden espontáneamente. Se ven en
niños y adolescentes y no suelen comprometer el estado general del paciente, ya que son
de difícil tratamiento.
 Epistaxis posteriores: constituyen las grandes hemorragias nasales. La salida de sangre se
produce a través de 1 o ambas fosas nasales, con abundantes coágulos que cuelgan por la
rinofaringe y se eliminan por la boca. Se ven en adultos y ancianos. La importante
hemorragia se debe a las lesiones de vasos de mayor calibre, como los de los troncos de
las arterias terminales de la esfenopalatina. Comprometen el estado general del paciente y
pueden llevarlo a la muerte.
 Epistaxis superiores: corresponden al territorio de las etmoidales anteriores.

[Link] | 2
Clasificación según la frecuencia:

 Epistaxis únicas: se denominan así cuando se trata del 1º episodio.

 Epistaxis recurrentes: son epistaxis que se repiten varias veces en el año, y habitualmente
ceden con el taponamiento.

Clasificación según la repercusión general:

 Epistaxis leves: ceden de modo espontáneo sin repercusión sobre el estado general del
paciente.
 Epistaxis moderadas: necesitan un tratamiento instrumental para su solución, pero no
llegan a comprometer el equilibrio hemodinámico.
 Epistaxis graves: afectan la estabilidad hemodinámica del paciente.

Diagnóstico:

Interrogatorio:

 ¿Cómo empezó la epistaxis? Cuándo?

 ¿Traga sangre? Es de mayor cantidad que la que sale por las fosas nasales?
 ¿Es el primer episodio?
 ¿Existen antecedentes de enfermedades previas?
 ¿Qué medicaciones recibe?
 ¿Hubo traumatismo?
 ¿Existe el antecedente de obstrucción nasal?
 ¿Recibió tratamiento antes del actual?

Examen físico:

Es importante verificar si la sangre forma coágulos; si no lo hiciera, indicaría la posibilidad de una

coagulopatía.

1. Control de la PA en aquellos pacientes con epistaxis importantes

2. Examen de la faringe: se puede observar la presencia de coágulos y el escurrimiento de
sangre fresca por sus pardes laterales y posterior.
3. Rinoscopía posterior: siempre dificultosa por la hemorragia.

4. Rinofibroscopía: permite visualizar el sitio del cual proviene el sangrado y descartar

patología tumoral, es difícil de realizar cuando el sangrado es importante.
5. Rinoscopía anterior o microrrinoscopía: previa limpieza de las fosas nasales por soplo nasal o
por aspiración de los coágulos, y la colocación de un algodón con lidocaína al 4% con una
sustancia vasoconstrictoria como la adrenalina al 1%.
Permite observar el vaso o la zona de donde viene la sangre. Si se ve que la sangre
proviene del techo de las fosas nasales se debe pensar en una lesión de las arterias
etmoidales, si viene de atrás o del piso, se debe sospechar lesión de las ramas de la arteria
esfenopalatina.

[Link] | 3
Estudios por imágenes:

Rx mentonasoplaca
Rx frontonasoplaca
Rx de perfil de rinofaringe
TAC del macizo craneofacial: es el examen más relevante que se puede solicitar cuando se
sospecha patología tumoral.

Evolución y pronóstico:

 Una epistaxis anterior de la zona de Kiesselbach es de evolución favorables y de buen

pronóstico. En la enfermedad de Rendu-Osler-Weber donde es multilocular y recidivante,
llega a producir agotamiento de los órganos hematopoyéticos, la evolución puede ser
tórpida y de mal pronóstico.
 En caso de epistaxis posteriores abundantes, la evolución es rápida y puede llevar en
pocas horas a la anemia, al shock hipovolémico y a la muerte del paciente.

[Link] | 4
Tratamiento:

Tratamiento médico inmediato:

Está destinado a restablecer la hemodinamia normal, alterada por la hemorragia, y la volemia. Se

basa en la clínica y en el laboratorio.

 En la hemorragia aguda, el hematocrito sólo es importante si presenta valores bajos. Si su

valor es normal pero el paciente presenta signos clínicos de hipovolemia, hay que recurrir
a la transfusión sanguínea, y mientras ello no sea posible, se administrarán expansores
plasmáticos.
 Si la epistaxis coexiste con una crisis hipertensiva, se indicarán: hipotensores, diuréticos y
sedantes.

Tratamiento médico mediato:

Está dirigido a controlar la enfermedad que originó la epistaxis.

Epistaxis anteriores ->

 Cauterización con sustancias químicas: la sustancia química más utilizada es el nitrato de

plata. Está indicada en niños cuando la hemorragia es capilar.
Se calienta sobre una llama la punta de un portaalgodón y se toca con este una barra de
nitrato de plata, con lo cual se forma una perla. Con la fosa nasal ya anestesiada con un
algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1%, se hacen toques en la zona
sangrante, lo que produce una escara blanquecina.

 Cauterización con galvanocauterio: es el tratamiento de elección cuando se visualiza el

vaso sangrante. Previa anestesia, con la punta del galvanocauterio, se hacen toques en el
vaso produciendo la formación de una escara.

 Taponamiento anterior: se indica ante la imposibilidad de cauterizar el vaso sangrante o

bien cuando la patología así lo requiere.
El objetivo es bloquear el 1/3 anterior de la fosa nasal donde se visualiza la zona sangrante.
Puede realizarse con gasas vaselinadas o bien con sustancias sintéticas expansibles. El
taponamiento debe ser bien compresivo, pues éste es su mecanismo hemostático.
Su duración depende de la intensidad de la hemorragia, por lo general se lo retira entre las
48 y 72hs. Se medica con antibióticos por vía sistémica para evitar la sobreinfección que
podría ocasionar.

[Link] | 5
Epistaxis posteriores y superiores ->

 Infiltración: la infiltración de la fosa pterigomaxilar en las epistaxis posteriores o de la

etmoidal anterior en el ángulo interno de la órbita en las epistaxis superiores logra una
disminución importante o el cese del sangrado. Para su realización se utiliza lidocaína al
2% asociada a adrenalina al 1%.

 Taponamiento anteroposterior: se anestesia la fosa nasal, la rinofaringe y la orofaringe con

lidocaína en aerosol para evitar el dolor, los reflejos nauseosos y los estornudos. Se realiza
con una sonda de doble balón o bien de balón único.
Si no se dispone de estos elementos, se usa la sonda de foley de la siguiente manera:
1. Se introduce la sonda por la fosa nasal afectada hasta la aparición de su extremo por detrás del velo
del paladar.
2. Con una jeringa se infla el balón con aproximadamente 7-10ml de aire o agua, y se tracciona suave
pero firmemente del extremo nasal para lograr que impacte en la zona de la coana y el 1/3 posterior
d ela fosa y procurar la compresión del vaso lesionado.
3. A continuación se agrega un taponamiento anterior que transforma la fosa nasal en una cavidad
cerrada. Con una pinza bayoneta se van colocando tiras de gasa vaselinadas de 10cm de longitud, una
sobre otra, comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, siguiendo con el
techo y completando por último la zona media. Las tiras de gasa deben llegar con su extremo distal
hasta la coana y su extremo proximal quedará expuesto en la narina.
4. Se coloca un retén de gasa por delante de la narina y un alfiler de gancho que impida el deslizamiento
de la sonda.
5. Se fija la sonda en la mejilla o en el dorso nasal con una cinta adhesiva.

[Link] | 6
[Link] | 7
El taponamiento anteroposterior se deja aproximadamente 5 días y el paciente debe quedar
internado. Se debe advertir al paciente y a sus familiares que van a percibir un fuerte olor fétido
por la descomposición de la sangre y las secreciones acumuladas.

Durante el período que dura el taponamiento, se medicará con antibióticos: amoxicilina,

cefalosporina, para evitar la sobreinfección facilitada por la retención de las secreciones en los
senos, junto con analgésicos y protectores gástricos.

La extracción del balón es simple: se extrae el aire o líquido, luego se retiran las gasas y por
último la sonda.

Compllicaciones del tratamiento:

Consisten en sinusitis, otitis y celulitis orbitaria, por retención de secreciones e infección

agregada.

Tratamiento quirúrgico:

Está indicado:

 Epistaxis recurrentes: cuando se han descartado desencadenantes orgánicos (tumores,

aneurismas)
 Epistaxis graves
 Fracaso del taponamiento.

Técnicas:

 Electrocoagulación del vaso sangrante

 Electrocoagulación de las ramas terminales de la arteria esfenopalatina
 Electrocoagulación de la arteria etmoidal anterior
 Ligadura de la arteria maxilar interna y de sus ramas terminales en la fosa pterigomaxilar
por vía transantral
 Ligadura de la arteria etmoidal anterior
 Ligadura de la arteria carótida externa en el cuello.

[Link] | 8