HERNIAS
❖ Definicion.
➢ Es la protrusión o salida anómala, ocasional o permanente, de un órgano o
tejido, revestida de un saco a través de un orificio o defecto en la pared
circundante, anatómicamente constituido, o adquirido
➢ Herniorrafia
■ Este término se utiliza cuando se realiza la reparación de una hernia
con los tejidos de los pacientes los cuales son suturados
➢ Hernioplastia
■ Cuando la reparación se realiza con una prótesis sintética, que son la
mallas quirúrgicas, entre la más conocidas son las de polipropileno,
poliéster, politetrafluoretileno y las de colágeno tabien hay mallas
mixtas, cuya composición es una combinación de estos componentes
➢ Componentes de la hernia
■ Anillo
■ Saco
■ Contenido
➢ Clasificacion
■ Según localización:
En primer lugar se divide a las hernias de la pared abdominal en 2
grupos: Primarias son aquellas hernias que aparecen por orificios
anatómicamente constituidos. Secundarias son las hernias que se
producen por debilidad de la pared abdominal ocasionada por
incisiones o traumatismos penetrante
● Hernias primarias
○ Estas hernias pueden ocurrir en:
■ La línea media, desde el apéndice xifoide hasta el
ombligo, son las hernias epigástrica y umbilical
■ Lateral al músculo recto, la hernia de Spiegel y hernias
lumbares
■ En la región Inguinofemoral
■ Hernias secundarias
● se divide el abdomen en 2 zonas, una medial cuyos límites
son apendice xifoides, el pubis y el borde lateral del
rectoanterior del abdomen y otra zona lateral cuyos limites
son: arriba reborde costal, abajo la region inguinal, hacia
adelante el borde lateral del recto anterior y hacia atrás las
region lumbar.
● En la zona medial (M) hay 5 posibles tipos de hernias
denominadas: subxifoidea(M1), Epigastrica (M2),
umbilical(M3), infraumbilical o hipogástrica(M4) y
suprapubica(M5)
● La zona lateral(L) puede acoger a 4 tipos de hernias
denominadas: hernia subcostal(L1),Flanco(L2), Iliaca(L3) y
lumbar(L4)
■ Según su Condición:
● Reducible: son aquellas hernias cuyo contenido se puede
reducir a la cavidad abdominal, estas a su vez puede ser
◆ Coercible; es aquella hernia que se mantiene
reducida en decúbito y protruye con un nuevo
esfuerzo
◆ Incoercible; es aquella hernia que se reduce pero se
reproduce en forma espontánea inmediatamente al
dejar de presionar el contenido
● Irreductible: son aquellas hernias cuyo contenido no se puede
reducir a su vez esta puede ser:
◆ Incarcerada cuando produce dolor o síntomas de
obstrucción intestinal
◆ Estrangulada cuando el contenido sufre de isquemia
■ Según su contenido: las hernias pueden contener cualquier órgano
de la cavidad y se denominan
● enterocele contienen intestino
● epiplocele contiene epiplón
● cistocele contiene la vejiga
● Hernia de Richter: contiene sólo parte de la pared del
intestino, normalmente el borde antimesentérico.
● Hernia de Littré: la que contiene un divertículo de Meckel
● Hernia de Amyand: la que contiene el apéndice cecal con
apendicitis o no.
■ Según su etiología
● Hernias primaria o congénitas
● Hernias secundarias o post incisionales o eventraciones
❖ Hernia Inguinocrural
➢ Definición. es la protrusión de una víscera abdominal a través de la región
inguinal o femoral
➢ Clasificación.
■ Según su localización. La European Hernia Society propuso en 2007
una clasificación simplificada que divide las hernias en tres grupos:
● M (medial o directa), que ocurre por dentro de los vasos
epigástricos inferiores
● L (lateral o indirecta) , el defecto herniario está por fuera de los
vasos epigástricos inferiores
● F (femoral). la hernia se produce por el anillo femoral
● Se Añade el carácter P (primaria) o R (recidivada)
■ Segun su extension
● Hernia de punta; es cuando el contenido de la hernia apenas
protruye en el canal inguinal
● Intersticial;es cuando el contenido llega hasta el trayecto
inguinal
● Inguinoescrotal; es cuando el contenido llega hasta el escroto
➢ Tratamiento quirúrgico
■ Herniorrafia
● Técnica de Bassini consiste en aproximar mediante sutura el
tendón conjunto al ligamento inguinal
● Técnica de Mc Vay consiste en aproximar mediante sutura el
tendón conjunto al ligamento de Cooper
● Técnica de Shouldice implica 2 líneas de sutura
◆ primera linea de ida y vuelta une el tracto iliopúbico al
arco del transverso
◆ Segunda línea de ida y vuelta une el oblicuo menor al
ligamento inguinal
■ Hernioplastia
● Técnica de Lichtenstein consiste en la colocación de una malla
la cual se fija hacia arriba al tendón conjunto y hacia abajo al
ligamento inguinal
● La técnica laparoscópica TAPP consiste en la reparación
laparoscópica transabdominal preperitoneal de la hernia
inguinal. Como su nombre indica, se realiza desde el
interior de la cavidad peritoneal; se fundamenta en la
colocación de una malla de tamaño suficiente para cubrir
todos los orificios herniarios en el plano preperitoneal
accediendo a este espacio por vía posterior con la
apertura previa del peritoneo
● Técnica Laparoscópica TEP hernioplastia totalmente
extraperitoneal, también la malla se coloca en el espacio pre
peritoneal pero sin ingresar a la cavidad peritoneal
➢ Complicaciones más frecuentes
■ Infección del sitio operatorio (ISO)
■ Seroma
■ Hematoma
■ Edema del cordón espermático,
■ Retención urinaria,
■ Orquitis
■ Fístulas entéricas
■ Lesiones vasculares por la utilización del tapón oclusivo en el
anillo inguinal interno,
■ Dolor crónico
■ Recidiva, siendo esta última la que mide el éxito de la
intervención
❖ Hernia umbilical
➢ Definicion Protrusión de contenido abdominal a través del orifcio umbilical.
Durante la infancia se consideran congenitas. En el adulto se considera defecto
adquirido, por debilidad de la fascia umbilical profunda, o de origen incisional
➢ Clasificacion según el tamaño del anillo Herniario
■ a) < 2 cm: hernia pequeña.
■ b) ≥ 2-4 cm: hernia mediana.
■ c) ≥ 4 cm: hernia grande.
➢ Trataiento quirurgico
■ Herniorrafia se realiza en casos de hernias pequeñas de menos de 2
cm.
● La técnica de cierre simple o de borde a borde: es la más
usada y la que ofrece mejores resultados. Tras la abrir piel,
tejido celular subcutáneo y disecar el saco herniario
introduciéndolo al espacio preperitoneal, luego se identifica el
anillo y se suturan los bordes con puntos separados o con
una sutura continua, aunque se recomienda realizar esta
última para repartir la tensión a lo largo de todo el defecto. El
sentido de la sutura depende de la forma del orificio aunque
por lo general se efectúa en el sentido transversal con
Prolene
● La tecnica de mayo consiste en solapar la hoja aponeurótica
superior por encima de la hoja inferior a manera de chaleco
sobre pantalón, es la que da mayor recidiva
● La técnica de Zeno es el Mayo invertido, suturando el borde
inferior del defecto sobre el borde superior
● La técnica de Morestein consiste en realizar doble línea
de sutura para el cierre. Se da un primer plano inicial y,
posteriormente, un plano imbricante que protege la primera
línea de sutura
■ Hernioplastia sin tensión. En este tipo de técnica se utiliza
material protésico, que son las mallas quirúrgica, la que más se
utiliza es la malla de polipropileno, sin embargo esta está
contraindicada si es que la malla va a ser colocada en el
espacio intraperitoneal. Esta técnica está indicada en orificios de
más de 2 cm y/o múltiples y cercanos entre sí o cuando la
aponeurosis es delgada y frágil con riesgo de recidiva, aunque se
trate de un orificio pequeño.
La malla debe ser del tamaño suficiente para que sobrepase en 5cm
todo el diámetro del anillo herniario y esta malla se puede colocar en
los siguientes espacios de la pared abdominal
● Pre Aponeurótica (Onlay) En este caso la malla se coloca por
delante de la aponeurosis
● Preperitoneal es decir por delante del peritoneo parietal por lo
que la malla queda separada de los órganos abdominales por
el peritoneo parietal
● Retromuscular se conoce como la técnica de Rives Stoppa, la
malla se coloca detrás del músculo recto anterior del abdomen
● Intraperitoneal (IPOM) es la técnica habitual para la
reparación laparoscópica. La prótesis se coloca por
detrás del peritoneo parietal quedando la malla en
contacto directo con los intestinos, por lo que se utiliza
mallas con capa antiadherente para proteger a las
vísceras de erosiones o adherencias.
➢ Complicaciones más frecuentes
■ Infección del sitio operatorio (ISO)
■ Seroma
■ Hematoma
■ Fístulas entéricas
■ Lesiones vasculares
■ Dolor crónico
■ Recidiva, siendo esta última la que mide el éxito de la
intervención
❖ Hernia epigástrica
➢ Definición. Son aquellas hernias que se sitúan en la línea alba en el
segmento comprendido entre la apófisis xifoides y el ombligo.
➢ Clasificación según el tamaño del anillo Herniario
■ a) < 2 cm: hernia pequeña.
■ b) ≥ 2-4 cm: hernia mediana.
■ c) ≥ 4 cm: hernia grande.
➢ Tratamiento quirúrgico
■ Herniorrafia
● La técnica de cierre simple o de borde a borde: luego de
identificar el anillo se suturan los bordes de este con puntos
separados o con una sutura continua, aunque se recomienda
realizar esta última para repartir la tensión a lo largo de todo
el defecto, utilizando hilo monofilamento no absorbible
● La técnica de Morestein consiste en realizar doble línea de
sutura para el cierre. Se da un primer plano inicial y,
posteriormente, un plano imbricante que protege la primera
línea de sutura
■ Hernioplatia
● consiste en utilizar malla quirurgica la cual se puede colocar
en los mismos espacio que la hernia umbilical sobrepasando
el anillo herniario en 5 cm de todo su diametro
➢ Complicaciones más frecuentes
■ Infección del sitio operatorio (ISO)
■ Seroma
■ Hematoma
■ Fístulas entéricas
■ Lesiones vasculares
■ Dolor crónico
■ Recidiva, siendo esta última la que mide el éxito de la
intervenció
❖ Diastasis
➢ Definición. Es la separación de los músculos rectos del abdomen como
resultado del adelgazamiento y laxitud de la línea alba. Esta separación
puede comprometer la función de la pared abdominal.
➢ Tratamiento quirurgico
■ Vía abierta. Existen múltiples opciones quirúrgicas. Podemos
dividirlas en:
● Sin malla:
◆ Sutura simple de los músculos rectos en un solo plano.
◆ Sutura en varios planos: uno muscular y dos
aponeuróticos (Quenu).
● Con malla:
◆ Rives: sitúa la malla de polipropileno retromuscular.
◆ Chevrel: Sitúa la malla pre músculo aponeurótica.
■ Vía laparoscopia
● Cierre del plano aponeurótico mediante sutura simple por
vídeoparietoscopia.
● Aproximación de los músculos rectos y la posterior colocación
de una malla Composite intraabdominal
❖ Hernias Incisionales o Eventración
➢ Definición. La hernia incisional es la protrusión anormal de un órgano
intraabdominal a través de una incisión quirúrgica o traumática, que
interesa los planos músculo-fascio-aponeuróticos y que puede contener o
no una víscera abdominal y/o tejidos.
➢ Clasificación
■ Localización. Se utiliza la clasificación de la sociedad europea de
hernia
■ Tamaño
● Pequeñas: menor de 5 cm.
● Medianas: más de 5 y hasta 10 cm.
● Grandes: de 10 a 20 Cm
● Gigantes: diametro mayor a 20 cm.
■ Recurrencia
● R 0 hernia incisional primaria
● R 1 Hernia recidivada
■ Según su etiología
● Post Laparotomía (hernias incisionales
propiamente dichas).
● Postraumática. por heridas de la pared abdominal
por arma blanca
● Por trocar.
■ Según el número de loculaciones
● Uniloculares.
● Multiloculares.
➢ Tratamiento quirurgico
Independientemente del tamaño del defecto, todas las hernias tienen
indicación de manejo quirúrgico
■ Herniorrafia esta se utiliza solo cuando la herida está contaminada
por ejemplo si tiene perforacion de viscera hueca
● Cuando los tejidos lo permitan, hacer un cierre fisiológico
por planos es una buena opción, siempre que no queden
tensos los tejidos.
● Otra forma de reparar el defecto es superponiendo los
planos fascio aponeuróticos mediante sutura continua o
puntos discontinuos, con sutura no reabsorbible, sin dejar
de cerrar la lámina posterior de la vaina del recto anterior
del abdomen.
■ Hernioplastias
● Según la relación de la prótesis con las estructuras de la
pared se clasifican en:
◆ A Preaponeurotica la malla se coloca sobre la fascia
(onlay),
◆ B Entre ambos bordes fasciales del músculo recto
anterior (inlay).
◆ C Retromuscular entre el músculo recto anterior y la
fascia posterior del mismo (sublay),
◆ D Detras del peritoneo (underlay o intraperitoneal
(IPOM)),
La colocación sublay es la más frecuentemente utilizada y preferida por la mayoría de los
grupos cuando se trata de una reparación abierta de la hernia incisional.
❖ Prevencion de las hernias incisionales
➢ Puede actuarse sobre los factores preoperatorios: mejorando la nutrición, las
comorbilidades, el control del peso corporal y suspendiendo el tabaquismo.
➢ Prevención mediante sutura estandarizada según recomendaciones de la
Sociedad Europea de Hernia (EHS) y de Israelsson, en cirugía electiva y en
cirugía urgente:
■ Emplear siempre que sea posible incisiones fuera de la línea media.
■ Cierre de la laparotomía media con sutura continua utilizando la
técnica de puntos pequeños. Hay que colocar los puntos solo en la
aponeurosis, sin cerrar el peritoneo, a 5-8 mm desde el borde de la
herida y con separación de 4-5 mm.
■ Respetar la relación de Jenkins: longitud de sutura y longitud de
incisión de al menos de 4:1.
■ Evitar material de sutura de rápida absorción.
■ Usar material monofilamento de absorción lenta. Bastaría con un
polidioxanona de 2/0 montado en aguja pequeña.
❖ Otras hernias de la pared abdominal
➢ Hernias de Spiegel: se producen a través de la línea semilunar que
corresponde al borde externo del músculo recto, son poco frecuentes y
difíciles de diagnosticar (a menudo es intramural) con mayor prevalencia
entre el sexo femenino
➢ Hernias lumbares: se originan en el llamado cuadrilátero de Grynfelt o en
el triángulo de Petit, entre los músculos yuxta espinales y laterales. Se
puede manifestar como una masa subcondral en el cuadrante superior y
pueden ser congénitas (raras) o adquiridas.
➢ Hernia de Hiato: La Hernia Hiatal (HH) es una condición anatómica
adquirida que se define como la protrusión o prolapso del estómago proximal
o cualquier estructura u órgano abdominal a través del hiato esofágico
■ Clasificacion
● Tipo I: también llamadas hernias deslizantes, aparecen
cuando el ligamento freno-esofágico (membrana
freno-esofágica) no mantiene la Unión Gastro-Esofágica
(UGE) en la cavidad abdominal. Así pues, el cardias se
desplaza entre el mediastino posterior y la cavidad peritoneal.
● Tipo II: llamadas hernias paraesofágicas o rodantes, se
producen cuando la UGE está anclada al abdomen pero el
hiato, que suele ser grande, deja espacio para que las
vísceras se desplacen al mediastino. La presión relativamente
negativa del tórax facilita el desplazamiento visceral.
Habitualmente, el fondo del estómago se desplaza al
mediastino.
● Tipo III: también llamadas mixtas, son una combinación de la
tipo I y II, en las que la UGE y el fondo se desplazan
libremente por el mediastino.
● Tipo IV: aparecen cuando otros órganos en lugar o además
del estómago se hernian a través del hiato. De forma
característica estas hernias son grandes y contienen parte del
colon o del bazo, además del estómago, dentro del tórax
■ Tratamiento quirurgico
■ El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una funduplicatura en la
cual se tracciona el fondo gástrico al rededor del esofago
confeccionando una válvula anti-reflujo con técnica de Nissen 360°, si
la valvula es de solo 270° quedando el esofago parcialmente rodeado
por la pared posterio se llama Toupet, si la valvula es de solo 180°
quedando el esofago parcialmente rodeado por su pared anterior es
la tecnica de Door
