INCAPACIDAD -ENFERMEDAD GENERAL N° 20002365403
Dirección: 9-47 CL ,6 Teléfono: 3125301431 HOBO HUILA
Primer apellido: MENDEZ Segundo apellido: LEITON
Primer nombre: DARWIN 2025/07/03 [Link]M
Identificación: CC 1117505479- Sexo: Masculino Tipo de usuario: otro -otro
Fecha de Nacimiento: 2001/03/18 – Edad: 24 Años Contrato E.P.S Nueva eps 10-9888725-1-1
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN
Nombre del paciente: Darwin Méndez Leitón
Cédula de ciudadanía: [Link]
Edad: 24 años
Fecha de ingreso: 03 de julio de 2025 – 07:00 AM
Fecha de egreso: 03 de julio de 2025 – 9:00 PM
Motivo de consulta: Paciente refiere dolor intenso e inestabilidad en la rodilla derecha por traumatismo.
.
MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente de 24 años, previamente sano, quien consulta por dolor intenso, edema importante e imposibilidad para
apoyar la pierna derecha derrame articular visible, sensación de inestabilidad marcada y bloqueo ocasional al
intentar la flexión.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente masculino de 24 años, sin antecedentes patológicos de relevancia, quien consulta por cuadro de dolor
intenso, inflamación severa e impotencia funcional en rodilla Refiere haber escuchado un chasquido en el
momento del evento, seguido de caída al suelo y dificultad inmediata para ponerse de pie. desde entonces, presen
apoyar el miembro afectado y sensación de inestabilidad articular. Niega fiebre u otros síntomas sistémicos,
Consulta por aumento del dolor, incapacidad funcional y preocupación por posible lesión ligamentaria grave
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO:
Signos vitales al ingreso:
• Tensión arterial: 115/80 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 79 lpm
• Frecuencia respiratoria: 14 rpm
• Temperatura: 38.7°C
• Saturación O₂: 98% al aire ambiente
Examen por sistemas:
• Neurológico: Orientado en las tres esferas, sin focalización neurológica.
• Osteoarticular: A la inspección, rodilla derecha con edema importante, dolor a la palpación en
compartimento externo, signo del bostezo articular positivo, prueba de Lachman negativa, McMurray
negativo. Limitación para la flexión mayor de 30°. No signos de fractura.
• Piel: Sin lesiones evidentes, buena perfusión periférica.
• Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado bilateralmente.
PARACLÍNICOS SOLICITADOS:
• Radiografía de rodilla derecha (AP y lateral): sin evidencia de fractura, congruencia articular conservada.
• Resonancia magnética de rodilla derecha: se evidencia ruptura parcial de ligamento colateral lateral, sin
compromiso de ligamentos cruzados ni meniscos.
• Laboratorios:
o Hemograma: dentro de parámetros normales.
o PCR levemente elevada.
o Creatinina y función hepática normales.
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
Diagnóstico principal:
• Esguince y distensión del ligamento colateral lateral de la rodilla derecha, episodio inicial
(S83.421A)
MANEJO HOSPITALARIO:
Tratamiento farmacológico durante la hospitalización:
• Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas por 48 horas
• Tramadol 50 mg VO cada 8 horas según dolor
• Omeprazol 20 mg VO cada 24 horas
• Hielo local cada 4 horas
• Férula inmovilizadora tipo Zimmer
• Elevación del miembro inferior
• Control de dolor con seguimiento diario por ortopedia
Interconsultas:
• Ortopedia: evaluación inicial y seguimiento diario. Se descartó necesidad de intervención quirúrgica
inmediata.
• Rehabilitación física ambulatoria tras egreso.
EVOLUCIÓN CLÍNICA:
Paciente continúa con dolor moderado a severo en rodilla derecha, con aumento del edema periarticular y sensación de
inestabilidad. Se mantiene con limitación funcional importante para la marcha, No hay signos de infección ni fiebre. Se observa
leve mejoría del dolor con manejo analgésico, pero persiste la incapacidad para realizar actividades laborales o físicas. Se
sugiere continuar con reposo, control de dolor, inmovilización parcial y remisión a ortopedia para evaluación quirúrgica. Se
mantiene seguimiento por consulta externa.
TRATAMIENTO AL EGRESO:
• Reposo relativo y descarga del miembro afectado.
• Uso de férula inmovilizadora por 2 semanas más.
• Paracetamol 500 mg VO cada 8 horas por 5 días
• Ibuprofeno 600 mg VO cada 12 horas por 7 días (con alimento)
• Omeprazol 20 mg VO cada 24 horas por 7 días
• Terapia física ambulatoria: iniciar 1 semana posterior al egreso, durante 10 días.
INCAPACIDAD MÉDICA:
Se expide 5 días de incapacidad laboral, desde el 3 de julio de 2025 hasta el 7 de julio de 2025, por
limitación funcional de rodilla derecha secundaria a lesión ligamentaria.
MEDICO DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL TRAMITE
Dra. LAURA SOFIA PAEZ CARDENAS
CC 1032484238 RM 1032484238 Firmado Electrónicamente: Laura paez 04/07/2025 [Link]pm
OBSERVACIONES MÉDICAS/ RECOMENDACIÓN LABORAL
Debido a la rotura del ligamento colateral anterior en la rodilla derecha, el paciente presenta limitación funcional,
dolor intenso e inestabilidad articular, por lo cual no se encuentra en condiciones para realizar labores físicas,
trabajos pesados ni actividades que impliquen bipedestación prolongada, caminatas, carga de peso o
movimientos bruscos. Se recomienda reposo relativo, uso de soporte ortopédico y evaluación por ortopedia para
manejo quirúrgico o rehabilitación según evolución clínica.
