Dengue

El dengue es una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue (DENV), un arbovirus
perteneciente al género Flavivirus de la familia Flaviviridae. Transmitido por la hembra del
mosquito Aedes aegypti. Se reconocen cuatro serotipos antigénicos distintos: DENV-1, DENV-2,
DENV-3 y DENV-4, todos capaces de provocar desde infecciones asintomáticas hasta formas graves
de la enfermedad.

Fisiopatología y clínica

Incubación: 4-7 días. Se produce replicación en los ganglios linfáticos locales, luego se disemina
por vía hematógena a diferentes tejidos. Se genera una respuesta inmune de tipo humoral
mediada por linfocitos, la tormenta de citoquinas resultante genera modificación en el glucocalix y
uniones estrechas del endotelio vascular favoreciendo la hiper-permeabilidad y la fuga capilar. Se
generan:

 Anticuerpo neutralizante específico de serotipo, de larga duración para virus homólogos.

 Anticuerpo no neutralizante: para otros serotipos, que produce inmunidad de corta
duración para virus heterólogos. Una segunda infección por serotipo heterólogo, activará
los Ac no neutralizantes formando complejos Ag-Ac reconocidos por los macrófagos, el
virus se replica en el aparato reticuloendotelial y se potencia la enfermedad [Teoría de
Halstead).

1. Fase febril, que suele durar entre 2 y 7 días, el DENV se replica en células dendríticas,
monocitos y macrófagos, desencadenando una respuesta inmune innata caracterizada por la
liberación de interferón gamma (IFN-γ), interleucina-6 (IL-6), interleucina-8 (IL-8) y factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-α). Esta fase se manifiesta clínicamente con fiebre alta súbita,
mialgias, artralgias, cefalea, dolor retroocular, náuseas, vómitos y exantema. En pediatría,
también pueden presentarse síntomas respiratorios inespecíficos y convulsiones febriles en
niños pequeños. Aunque esta fase es generalmente autolimitada, debe vigilarse la aparición
de signos de alarma que indiquen progresión a la fase crítica, como dolor abdominal intenso,
vómitos persistentes o sangrado mucoso.
2. Fase crítica, que aparece entre los días 3 y 7 de la enfermedad, se produce un aumento
abrupto de la permeabilidad capilar, mediado por citoquinas proinflamatorias y la proteína
NS1 del virus que actúan en el glucocálix y uniones estrechas del endotelio vascular. Esto
permite la extravasación de plasma hacia el intersticio, lo que conlleva a hemoconcentración,
hipovolemia y riesgo de choque hipovolémico. En esta etapa también ocurre una marcada
trombocitopenia, resultado tanto de la destrucción periférica de plaquetas como de la
supresión medular inducida por el virus. Simultáneamente, se desarrolla una coagulopatía
caracterizada por el consumo de factores de coagulación, que junto a la fragilidad vascular
favorece hemorragias importantes. Si no se maneja de manera oportuna, la hipoperfusión
puede generar falla multiorgánica, incluyendo hepatopatía, encefalopatía o miocarditis.
3. Fase de recuperación, se inicia una vez que cesa la fuga capilar, usualmente a partir del día 7
de la enfermedad. En esta fase se restablece la integridad endotelial y se reabsorbe el líquido
intersticial hacia el espacio intravascular. Esto conlleva a un aumento del volumen circulante
efectivo, que puede desencadenar sobrecarga de volumen si previamente se administraron
 líquidos en exceso. En consecuencia, pueden presentarse edema pulmonar, derrames serosos
o insuficiencia cardiaca, especialmente en niños pequeños. A su vez, el recuento plaquetario
comienza a normalizarse y desaparecen progresivamente los signos de alarma. Clínicamente,
es frecuente la aparición de prurito, exantema confluente y diuresis aumentada.

Clasificación clínica

• Dengue ± signos de alarma

Dengue probable: residencia o viaje a zonas endémicas y fiebre más dos o más de estos síntomas:

• Náuseas/vómito
• Erupción cutánea
• Dolores generales
• Prueba de torniquete positiva
• Leucopenia
• Cualquier signo de alarma

Dengue confirmado: diagnóstico de laboratorio (útil si no hay extravasación de plasma).

 Signos de alarma:
 Dolor abdominal severo o abdomen sensible a la palpación
 Vómitos persistentes
 Evidencia clínica de acumulación de líquidos
 Sangrado en mucosas
 Letargo o agitación
 Hepatomegalia mayor a 2 cm
 Resultados de laboratorio: aumento del hematocrito junto con una rápida
disminución del número de plaquetas

Dengue grave El dengue grave se caracteriza por una o más de las siguientes condiciones:
extravasación de plasma que puede llevar a choque o acumulación de líquidos con o sin
insuficiencia respiratoria, sangrado severo, o fallo grave de órganos. El choque típicamente ocurre
tras la caída de la fiebre, entre los días 4 y 7 de la enfermedad, y es precedido por signos de
alarma.

Criterios de dengue grave: •

 Extravasación grave de plasma que puede causar:

- Choque (SCD)
- Acumulación de líquidos con insuficiencia respiratoria
 Sangrado intenso, según valoración médica.
 Compromiso orgánico grave:
- Hígado: AST o ALT ≥ 1000
- SNC: alteración de conciencia
- Corazón u otros órganos
Diagnostico

El diagnóstico del dengue combina evaluación clínica, epidemiológica y pruebas de laboratorio. En

niños, debido a su mayor riesgo de progresión rápida a dengue grave, es esencial una valoración
clínica meticulosa y uso adecuado de pruebas complementarias.

Anamnesis, Clínica y Evaluación Epidemiológica

La anamnesis debe ser exhaustiva e incluir:

• Historia de exposición: residencia o viajes en los últimos 14 días a zonas endémicas.

• Inicio y curso de la fiebre: documentar día y hora del inicio, frecuencia de picos.
• Síntomas constitucionales: cefalea (retroocular), mialgias, artralgias, náuseas, vómitos,
intolerancia oral.
• Signos de alarma: dolor abdominal progresivo, vómitos persistentes, sangrado mucoso,
alteración del sensorio (irritabilidad en niños), oliguria, hepatomegalia súbita (>2 cm).

En niños pequeños, observar irritabilidad, llanto inconsolable, rechazo oral, letargia o llanto agudo
como posibles alarmas tempranas.

Examen Físico Debe incluir:

• Signos vitales y presión arterial en posición supina y erecta, valorando presión de pulso
≤20 mm Hg como indicador de choque incipiente en niños
• Llenado capilar prolongado (>2-3 s), extremidades frías, pulso débil, taquicardia
compensatoria
• Evaluación de hidratación: mucosas secas, fontanela hundida (infantes), ojos hundidos,
pliegue cutáneo prolongado.
• Prueba del torniquete: detección de fragilidad capilar; útil como dato orientador, pero
no diagnóstico definitivo de gravedad
• Exploración torácica y abdominal: búsqueda de signos de derrame (tirajes respiratorios,
hepatomegalia, ascitis), dolor abdominal, hepatomegalia brusca
• Evaluación neurológica: irritabilidad, convulsiones, alteraciones del estado de conciencia

Tratamiento:

Grupo A (Dengue sin signos de alarma):

Criterios: Pacientes con fiebre, dolor de cabeza, mialgias sin presencia de signos de alarma o
comorbilidades, tolerando vía oral y con diuresis presentes en las últimas 6 horas.
Manejo De Dengue Sin Signos De Alarma:
1. Reposo Absoluto En Cama.
2. Dieta Normal Con Abundantes Líquidos Vía Oral.
3. Instruir Al Cuidador Respecto A Los Signos De Alarma.
4. Medios Físicos Para Disminuir Temperatura.
5. Acetaminofén / Paracetamol 15mg/Kg/Dosis Vo C/6h.
 6. Uso De Mosquitero.

Grupo B (Dengue con signos de alarma o condiciones de riesgo):

Criterios: pacientes con signos de alarma, comorbilidades (embarazo, obesidad, diabetes,
enfermedad renal, hemoglobinopatías), y condiciones sociales desfavorables (viven solos, zonas
remotas sin acceso médico).
Tratamiento: Hospitalización para observación estricta.

• Grupo B1: Sin signos de alarma con como condiciones asociadas

Manejo De Dengue Con Comorbilidades:

1. Hospitalizar En Observación (Sala De Dengue)
2. Estabilizar Y Manejar Comorbilidades.
3. Hidratación Vo, Si No Tolera Parenteral Según Holliday-Segar.
4. Curva Térmica
5. Control De Líquidos Ingeridos Y Eliminados.
6. Uso De Mosquitero.

• Grupo B2: Si hay signos de alarma:

 Obtener hematocrito basal antes de iniciar líquidos IV. o Iniciar soluciones isotónicas: SSN
0,9 %, lactato de Ringer o Hartmann:
- 10 ml/kg en 1h → 5–7 ml/kg/h por 2–4 h → 3–5 ml/kg/h por 2–4 h → 2–4 ml/kg/h
o menos según evolución.
 Reevaluar constantemente con signos clínicos y hematocrito:
- Si estable: continuar ritmo de infusión actual.
- Si empeora con aumento de hematocrito: aumentar a 5–10 ml/kg/h por 1–2 h y
reevaluar.
 Administrar el volumen mínimo necesario para mantener perfusión y diuresis (>0,5
ml/kg/h).
 Líquidos IV usualmente necesarios solo 24–48 h. o Disminuir volumen progresivamente
cuando haya mejoría clínica, reaparición de diuresis y descenso del hematocrito por
debajo del basal.

Monitoreo clínico y paraclínico estricto:

 Signos vitales y perfusión periférica (cada 1–4 h).
 Diuresis (cada 4–6 h).
 Hematocrito (antes y después de líquidos, luego cada 6–12 h).
 Glucemia, función renal y hepática, perfil de coagulación según evolución.

La mejoría clínica está dada por:

 Desaparición progresiva de los signos de alarma.
 Remisión progresiva de la sintomatología general.
 Signos vitales estables.
 Diuresis normal o aumentada.
 Disminución del hematocrito a menos del valor base en un paciente estable.
 Buena tolerancia a la vía oral.
  Recuperación del apetito.

Grupo C (Dengue grave):

Criterios: Extravasación grave de plasma que produce choque o insuficiencia respiratoria, sangrado
masivo, o disfunción orgánica severa (encefalopatía, insuficiencia hepática o renal, miocarditis).
Tratamiento: Hospitalización inmediata en unidad de cuidados intensivos.

ABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 min + Oxigenoterapia

Shock compensado (Presión sistólica estable con signos de perfusión reducida):

 Reanimación con liquidos IV en bolos con cristaloides isotónicos 5-10 ml/kg en 1 h →

reevaluar situación, si hay mejoría 5-7 ml/kg en 1-2 h→ 3-5 ml/kg/h por 2-4 h →2-3
ml/kg/h por 24-48 h según evolución, debe haber monitoreo horario.
 Si hay respuesta inadecuada, evaluar hematocrito, en caso de aumento de hematocrito:
administrar 2º bolo solución cristaloide 10-20ml/kg en 1 h, si el paciente mejora, reducir 5-
7 ml/kg en 1-2 h y continue reduciendo.
 Si sigue inestable y el hematocrito disminuye bruscamente sugieren sangrado y necesidad
urgente de tomar una prueba cruzada y transfundir sangre o derivados. Tratamiento de la
hemorragia: glóbulos rojos 5-10 ml/kg o sangre fresca a 10-20ml/kg.

Shock hipotensivo:
 Reanimación con liquidos IV en bolos con cristaloides isotónicos 20 ml/kg en 15-30 min →
reevaluar situación, si hay mejoria 10 ml/kg en 1-2 h→ 5-7 ml/kg/h por 4-6h3-5 ml/kg/h
por 2-4 h→ 2-3 ml/kg/h por 24-48 h según evolución, debe haber monitoreo horario.
 Si hay respuesta inadecuada, administrar 2º bolo solución cristaloide 20ml/kg en 30 min 1
h, evalúe hematocrito, tras persistencia de signos de choque administrar 3° bolo 10-20
ml/kg en 1 h.
 Si sigue inestable y el hematocrito disminuye bruscamente sugieren sangrado y necesidad
urgente de tomar una prueba cruzada y transfundir sangre o derivados. Tratamiento de la
hemorragia: glóbulos rojos 5-10 ml/kg o sangre fresca a 10-20ml/kg.
 Si no mejora, evaluar nuevamente la situación hemodinámica. Evaluar la función de
bomba (miocardiopatia, miocarditis) y defina uso de aminas.
 Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatia, neumopatia, vasculopatía,
nefropatia, diabetes, obesidad, embarazo).
 Estabilizar la afección de base.
 Valorar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia oculta y tratarlas.

La mejoría clínica está dada por:

 Remisión de los signos de choque.
 Signos vitales estables.
 Diuresis normal o aumentada.
 Disminución del hematocrito a menos del valor base en un paciente estable.

Criterios de Hospitalización
Se sugiere hospitalizar aquellos pacientes que presenten:
 Dengue con signos de alarma.
 Dengue grave.
 Intolerancia a la via oral.
 Dificultad respiratoria.
 Coagulopatia.
 Acortamiento de la presión de pulso.
 Prolongación de llenado capilar (mayor de 2 segundos).
 Hipotensión arterial.
 Insuficiencia renal aguda.
 Embarazo.

Criterios de egreso
 Ausencia de fiebre por 24-48 horas.
 Mejoría del estado clínico (bienestar general, buen apetito, estado hemodinámico normal,
diuresis normal o aumentada, sin dificultad respiratoria y sin evidencia de sangrado).
 Tendencia recuento de plaquetas, >50.000
 Hematocrito estable, sin liquidos intravenosos.

Vacunación contra el dengue

En los últimos años, la vacunación ha surgido como una herramienta adicional en la prevención del
dengue. Existen actualmente dos vacunas con distintos perfiles de uso:
1. Dengvaxia® (CYD-TDV): Es la primera vacuna autorizada contra el dengue. Su aplicación
está limitada a personas entre 9 y 45 años que ya han tenido una infección previa por
dengue, ya que en individuos seronegativos puede aumentar el riesgo de enfermedad
grave tras una infección posterior. Por ello, su uso requiere prueba serológica previa.
2. QdengaⓇ (TAK-003): Es una vacuna tetravalente aprobada más recientemente, con la
ventaja de que puede aplicarse sin necesidad de conocer el estado serológico previo del
paciente. Está indicada para personas entre 4 y 60 años y ha mostrado alta eficacia y
seguridad, incluso en población pediátrica seronegativa. Estudios han demostrado su
eficacia global cercana al 80% para prevenir la enfermedad sintomática y más del 90%
para prevenir hospitalizaciones.