INSPECCIÓN Fecha de Revisión: _
DE Nº de Revisión: 0
EQUIPOS DE PROTECCION Fecha de Aprobación: 02-09-2013
FORM-SS PERSONAL Página: 1 de 1
Proyecto: Código:
Nº de Contrato: Área: Fecha:
Nº de Personal: Frentes de Trabajo:
Supervisor del Trabajo: Nº de Inspección:
Ítem Cuestionario Si No N/A Observaciones
1 Todo el personal utiliza botas de seguridad
2 Son adecuadas las botas según la actividad
3 Todas las botas poseen punta de acero
4 Todo el personal utiliza casco de seguridad
5 Son adecuados los cascos según la actividad
Todo el personal posee y utiliza guantes de
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seguridad
7 Son adecuados los guantes según la actividad
En los trabajo de altura se utiliza arnés
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corporal C-3
El arnés esta sujeto a una estructura
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independiente
10 Todo el personal utiliza lentes de seguridad
Los lentes son adecuados según las
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actividades
Todo el personal expuesto al ruido utiliza
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protección
13 Los protectores auditivos son adecuados
14 Se utilizan mascarillas contra partículas
15 Se utilizan mascarillas contra gases toxico
16 Los filtros están en condiciones de uso
17 La escafandra se encuentra en condiciones
Se dispone de suministro de aire fresco de la
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escafandra
19 El pulmón de la escafandra posee filtro
El filtro se encuentra en buenas condiciones y
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vigencia
21 Requiere el uso de mascarillas en la soldadura
22 Existe ventilación en las áreas de soldadura
23 Los soldadores utilizan protección de cuero
Los ayudantes de soldadura utilizan careta
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facial
El personal de gammagrafía utiliza dosímetro
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personal
Las actividades eléctricas se utilizan los EPP
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adecuados
27 Los E.P.P utilizados se encuentran bajo norma
Se encuentran en sitio los certificados de los
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E.P.P
Existe otra actividad que requiera otro tipo de
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E.P.P
30 Estos equipos cumplen con las normas
Personal Apto O Personal No Apto O
Inspeccionado Por: Supervisor-Encargado: Revisado Por:
Fecha: Fecha: Fecha: