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Adriana Carrizo PDF

El documento es una ficha clínica de podología que recopila información personal del paciente, incluyendo nombre, domicilio, fecha de nacimiento y datos de contacto. También incluye un apartado para registrar trastornos y patologías relevantes, así como información sobre medicación y tratamientos. Finalmente, se solicita el motivo de consulta y se programan futuras citas.

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A.

M Podología
Ficha Clínica
Nombre y Apellido: __________________________________
Domicilio: ___________________________________________
Localidad: ___________________________________________
Fecha de nacimiento: ________________________________
Teléfono:_____________________________________________
Teléfono de contacto: ________________________________

Trastornos y/o Patologías


Alteraciones Cardiacas SI NO Cuales: _______ Firma: ________
Hipotiroidismo: SI NO Cuales: _______ Firma: ________
Alergias: SI NO Cuales: _______ Firma: ________
Varices: SI NO Cuales: _______ Firma: ________
Anticoagulado: SI NO Cuales: _______ Firma: ________
Diabetes: SI NO Cuales: _______ Firma: ________
Problema Circulatorio: SI NO Cuales: _______ Firma: ________
Medicación diaria: SI NO Cuales: _______ Firma: ________
Operación reciente: SI NO Cuales: _______ Firma: ________
Pulso Pédico: ______________ Firma: ________
Tensión Arterial: ______________ Firma: ________

Información adicional: _________________________________


Motivo de consulta: ____________________________________
Observaciones: ________________________________________
Tratamiento realizado: _________________________________
Fecha de próxima consulta: ____________________________

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