ANAFILAXIA

- La anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad sistémica rápidamente progresiva y potencialmente mortal.

- Es una EMERGENCIA MÉDICA.
- No tiene una definición universalmente aceptada
- Puede presentarse con gravedad variable, con o sin shock
- Y, además, en algunos pacientes puede resolverse de manera espontánea.

Todo esto hace que sea una entidad subdiagnosticada y, por lo tanto, subtratada.
EPIDEMIOLOGÍA

- Su prevalencia es del 0,3 al 5,1%, con una mortalidad de hasta el 2%.

Las causas más frecuentes EN PEDIATRÍA son:

- Los alimentos
- Seguidos por los fármacos
- Y lluego las picaduras de himenópteros.
Dentro de los alimentos, la leche y el huevo son los más frecuentes en los niños más pequeños. En los niños un poco más grandes
ya aparece el maní, los frutos secos, mariscos y pescados.
Dentro de los fármacos, los betalactámicos y los AINEs son los más frecuentemente involucrados.
En cuanto a las picaduras de himenópteros, la hormiga colorada es la más frecuentemente involucrada en nuestro país, seguida
por las abejas y las avispas. Si buscan en bibliografías de otros países como Estados Unidos o Europa, las hormigas no son las
más frecuentes porque son autóctonas de nuestra zona.

- En adultos, las causas son las mismas, pero el orden es diferente.

- Fármacos
- Picaduras de himenópteros
- Alimentos

- Recurrencia: Quien tuvo una anafilaxia tiene hasta un 54% de posibilidades de tener un segundo episodio.
FISIOPATOLOGÍA
Tiene dos etapas.

→ Una primera etapa de sensibilización, donde el antígeno entra en contacto con el organismo por primera vez y es
presentado y procesado por el sistema inmunológico, generando inmunoglobulina E específica para ese antígeno, que
queda circulando y unida a la superficie de mastocitos y basófilos.
→ En una segunda etapa, cuando el antígeno vuelve a ingresar al organismo, se une a esa inmunoglobulina E preformada
en la superficie de los mastocitos y basófilos, generando la liberación de mediadores que son los que van a producir los
síntomas de esta entidad.

Esta fisiopatología antes descripta, es la de las reacciones tipo I de Gell y Coombs, es decir, la anafilaxia clásica.
Sin embargo, hay otros tipos de anafilaxia, gatilladas por una activación directa de mastocitos y basófilos, por activación del
complemento o por mecanismos mixtos. Clásicamente, se las llamaba reacciones anafilactoides. → En las clasificaciones más
actuales, todas estas entidades se consideran dentro de la anafilaxia y todas deben ser tratadas con el mismo medicamento,
que es la adrenalina, como ya vamos a ver.

CLÍNICA
Estamos frente a una anafilaxia cuando tenemos síntomas en dos o más sistemas, minutos a pocas horas después de la
exposición a un alérgeno. ¿Cuáles pueden ser los sistemas involucrados?
• Sistema mucocutáneo: es el más frecuente en pediatría. Puede presentar urticaria, prurito, eritema generalizado, edema
de labios, lengua o úvula.
• Compromiso respiratorio: broncoespasmo, estridor, edema de glotis.
• Compromiso cardiovascular: fundamentalmente hipotensión.
• Compromiso digestivo: dolor abdominal intenso y agudo, vómitos y diarrea de rápida instauración.
• Manifestaciones neurológicas: cefaleas, acúfenos, convulsiones, pérdida de conciencia.
 - Lo más frecuente en pediatría es el compromiso mucocutáneo sumado al respiratorio, pero no siempre es esta la
presentación típica.
- A veces, por ejemplo, puede haber compromiso cutáneo con síntomas digestivos como vómitos y diarrea de rápida
instauración. En ese caso, es un poco más difícil hacer el diagnóstico.
Cuando hay hipotensión, estamos frente a un SHOCK ANAFILÁCTICO.
También estamos frente a una anafilaxia cuando hay hipotensión minutos u horas después de la exposición a un alérgeno
al que el paciente ya se sabe alérgico. Por ejemplo, un paciente alérgico al maní consume maní y presenta una hipotensión
brusca: sabemos que está iniciando una anafilaxia.

TIENE TRES FORMAS CLÍNICAS: anafilaxia unifásica, bifásica y

prolongada.
• UNIFÁSICA: el paciente se expone al antígeno, presenta síntomas,
instauramos el tratamiento y los síntomas desaparecen.
• BIFÁSICA: tiene una primera etapa igual a la unifásica, pero entre
1 y 8 horas después, sin reexposición al antígeno, aparece otro
pico de síntomas que requiere tratamiento nuevamente.
• PROLONGADA: sucede cuando no instauramos tratamiento.
Los síntomas comienzan y, como no se trata, se desarrollan más
lentamente. Es la forma con mayor mortalidad.
 Entonces, como dijimos, estamos frente a una emergencia que no nos da mucho tiempo para actuar.
 Lo primero que tenemos que hacer es aplicar ADRENALINA, que es el fármaco de elección.

- Se administra por vía intramuscular en la cara anterolateral del muslo.

Se utiliza la presentación en ampollas (1 mg/mL).

- La dosis es de 0,1 mL cada 10 kg del paciente, con una dosis máxima de 0,5 mL (algunas
bibliografías indican 0,3 mL).
- También existen los autoinyectores: Vienen dos:
Uno pediátrico, para niños de 10 a 29 kg
Y otro para mayores de 30 kg (incluidos adultos).
El pediátrico no debe usarse en menores de 10 kg, porque la dosis sería excesiva.

¿Qué hace la adrenalina? Inhibe la liberación de mediadores mastocitarios, broncodilata y estimula el sistema cardiovascular.

- Su acción es muy corta: en 15 minutos ya no hay más adrenalina en el organismo

- Por eso puede repetirse a los 10–15 minutos si el paciente persiste con síntomas.
- Si hay que repetirla, es importante sumar EXPANSIÓN CON SOLUCIÓN FISIOLÓGICA, porque probablemente el
paciente esté en hipovolemia funcional.
- No hay contraindicaciones para el uso de adrenalina en un paciente que está en anafilaxia.

 También debemos ASEGURAR LA VÍA AÉREA.

- Si hay dificultad respiratoria o vómitos, colocar al paciente semisentado
- Retirar restos de alimentos de la boca si vomitó
- Administrar oxígeno si está disponible
- Y usar b2 agonistas inhalados - SALBUTAMOL si hay obstrucción bronquial.

 DEBEMOS TRATAR LA HIPOVOLEMIA.

- Si no hay dificultad respiratoria o vómitos, podemos colocar al paciente en Trendelenburg para favorecer la circulación.
- Si hay hipotensión o no responde a la primera dosis de adrenalina, debemos considerar fluidos endovenosos.

También hay que evaluar si el niño tiene FACTORES DE RIESGO asociados a anafilaxia de mayor gravedad: haber tenido
una anafilaxia previa, ser un lactante pequeño, estar usando medicamentos que interfieren con la adrenalina, ser embarazada o
anciano.
ES PRIMORDIAL NO RETRASAR LA ADMINISTRACIÓN DE ADRENALINA.

- Este retraso es el principal factor asociado al riesgo de muerte.

- La administración precoz, incluso antes de llegar al hospital, disminuye significativamente la mortalidad.
- Pero incluso ya en el hospital, muchas veces la administración se demora porque el médico no reconoce la anafilaxia o
tiene miedo de usar adrenalina al considerarla una medicación “de terapia”.

 La SEGUNDA LÍNEA DE TRATAMIENTO incluye antihistamínicos y corticoides.

- ¿Por qué no son de primera línea? Porque tardan alrededor de 30 minutos en actuar.
- Pero los usamos porque, como la adrenalina se elimina rápidamente, estas drogas ayudan a prevenir el segundo pico
de la anafilaxia bifásica.

 Todo paciente que tuvo una anafilaxia debe quedarse en OBSERVACIÓN POR LO MENOS 12 HORAS; si hubo
hipotensión, 24 HORAS.

 AL ALTA

- Se va con indicación de antihistamínicos y corticoides por tres días

- Junto con normas para evitar el alérgeno desencadenante.
- Debe llevar alguna identificación
- Tener siempre adrenalina con él (preferentemente autoinyector)
- Y realizar una interconsulta con inmunoalergología para identificar bien el alérgeno responsable.
- Si está indicado, podrá hacer inmunoterapia (por ejemplo, en el caso de picaduras de himenópteros).
- También es importante garantizar una escolarización y socialización segura, y entregar un plan de acción por escrito por
si la anafilaxia vuelve a suceder.
Resumen - Algoritmo de acción:
1. Evaluación ABC.
2. Calcular peso para dosificación.
3. Eliminar el alérgeno.

Tres escenarios posibles:

• Paro cardiorrespiratorio: iniciar reanimación.
• Urticaria o angioedema sin compromiso sistémico (no anafilaxia): ANTIHISTAMÍNICO (y corticoide si hay mucho
angioedema). Observar. Si agrega compromiso en algún otro sistema, recién ahí estamos frente a una anafilaxia que
requiere adrenalina.
• Anafilaxia: urticaria + síntomas respiratorios o shock → APLICAR ADRENALINA INTRAMUSCULAR en la cara
anterolateral del muslo.

- Si estamos en la comunidad y hay autoinyector, usarlo. Si estamos en el hospital, usar adrenalina en ampolla (0,1 mL
cada 10 kg, dosis máxima 0,5 mL).
- Como segunda línea, el antihistamínico y el corticoide.
- Si además el paciente está hipotenso, le vamos a hacer una expansión.
- Si está con estridor laríngeo, se administra adrenalina nebulizada;
- Y si tiene sibilancias, se utiliza salbutamol.
Si no responde en diez o quince minutos, vamos a repetir la adrenalina, sumada a una expansión.
El paciente debe quedar sí o sí en observación por 12 horas, por la posibilidad de una anafilaxia bifásica.
Y si tuvo hipotensión o estuvo en shock, se debe quedar 24 horas y evaluar si necesita ser controlado en una sala de terapia
intensiva.
Ante la mínima duda, es preferible colocar la adrenalina. La administración precoz es primordial para una evolución
favorable.

Al alta, se indican:
• Antihistamínicos y corticoides por tres días.
• Normas de evitación.
• Identificación visible.
• Llevar siempre la adrenalina.
• Interconsulta con especialista.
• Plan de acción por escrito.

Yo acá les traje un EJEMPLO DE PLAN DE ACCIÓN:

1. Llamar al servicio de emergencias médicas.
2. Asegurar la vía aérea y mejorar la circulación.
Colocar al niño acostado boca arriba con las piernas elevadas. En caso de vómitos o
dificultad respiratoria, mantenerlo sentado.
Retirar los restos de alimentos de la boca si vomitó.
Evitar cambios posturales bruscos. Es muy importante no ponerlo de pie rápidamente
porque eso puede favorecer la hipotensión y empeorar la anafilaxia.

- Por ejemplo, si es un alimento, detener la ingesta.

- Si es un medicamento que el paciente está tomando, suspenderlo.
- Si está hospitalizado y recibiendo un antibiótico o un AINE endovenoso, cortar el goteo.
- Alejarlo del agente causal, como insectos. Si el paciente es alérgico a las hormigas y lo están picando, es muy
importante sacarle toda la ropa, calzado, medias y pantalones, porque las hormigas se meten por dentro de la ropa y siguen
picando. Son muy agresivas.
- En el caso de alergia a picaduras de abejas, hay que recordar que la abeja deja clavado el aguijón en la piel. Este
aguijón tiene un saco lleno de veneno y un músculo que continúa contrayéndose, inyectando veneno. Hay que extraerlo
sin apretar, para evitar liberar todo el veneno. Se recomienda usar un objeto romo, hacer una presión lateral y desprenderlo
de la piel.

Una vez realizado todo esto, hay que evaluar la gravedad de la situación: si el niño tiene o no FACTORES DE RIESGO para
anafilaxia grave.
Valorar su estado general en ese momento, y si los síntomas que presenta corresponden realmente a una anafilaxia.
Por ejemplo, si el niño es alérgico a las hormigas y solo tiene una urticaria, o si ya tiene compromiso de dos o más sistemas.

Si se trata de una anafilaxia, los padres deben aplicar la adrenalina intramuscular en el muslo.
La primera elección es el autoinyector. Si no es posible, se utilizarán las ampollas.

- Es nuestra responsabilidad enseñarles cómo se aplica la adrenalina, tanto con autoinyector como con ampolla.
- El autoinyector viene dentro de un tubo transportador. Para activarlo, hay que retirar la tapa de seguridad azul.
Una vez retirada, el dispositivo está listo para usarse.
No se debe agitar ni tocar la punta naranja, ya que puede activarse accidentalmente e inyectarse en el dedo del adulto.

Se debe colocar perpendicularmente a la cara externa del muslo, apoyar la punta firmemente contra la piel y la dosis
se disparará sola. Hay que mantenerlo apoyado durante 10 segundos, luego retirarlo y masajear la zona para
favorecer la absorción.
Después de usarlo, hay que revisar la ventana transparente del autoinyector: si la dosis fue aplicada correctamente, la ventana
estará oscura, indicando que el dispositivo está vacío.

¿Qué va a pasar después? El paciente se empezará a sentir mejor: respirará con mayor facilidad, la urticaria comenzará a
desaparecer. Es común que sienta ansiedad o taquicardia, efectos esperables de la adrenalina.

- También hay que enseñar cómo aplicar la adrenalina en ampollas.

Se hace por vía intramuscular en la cara lateral del muslo, con un ángulo de 90°, igual que con el autoinyector.
La dosis es de 0,01 mL por kg de peso, o de forma práctica, 0,1 mL cada 10 kg, con una dosis máxima de 0,5 mL.
Se utiliza una jeringa de 1 mL para calcular correctamente la dosis.
La aguja dependerá del tamaño del niño: la que se usa para subcutánea puede utilizarse en lactantes pequeños, y la aguja para
extracciones endovenosas en niños más grandes.

 Quien tuvo una anafilaxia debe llevar siempre una identificación, un plan de acción por escrito y un BOTIQUÍN DE
EMERGENCIA.
¿Qué debe contener el botiquín?
• Autoinyector (si es posible).
• Si no, adrenalina en ampollas (al menos dos, por seguridad, alguna se puede romper).
• Jeringas.
• Agujas.
• Algodón y alcohol.
• Antihistamínico oral (útil si solo hay urticaria, pero no reemplaza a la adrenalina en anafilaxia).

 EDUACIÓN
Toda la familia ampliada, no sólo la familia cercana, sino todo el grupo familiar debe estar informada de la condición del niño
y entrenada para evitar exposiciones accidentales y aplicar la adrenalina en caso necesario.

Si la edad lo permite, el niño también debe:

• Conocer su patología.
• Verificar alimentos o medicamentos antes de consumirlos.
• Conocer medidas para evitar picaduras si es alérgico a himenópteros.
• Reconocer los síntomas de la anafilaxia y pedir ayuda a un adulto responsable cuando los empieza a sentir.
• Aprender a usar la medicación de rescate.

 EN LA ESCUELA, la situación es compleja.

Tanto el paciente como el personal deben estar entrenados para aplicar la adrenalina.
Estos niños muchas veces sufren bullying, por lo que es fundamental garantizar su integración.
La familia o los responsables deben:
• Informar a la escuela sobre la condición del niño.
• Aportar un informe médico actualizado con pautas para el manejo diario y en urgencias.
• Proveer los medicamentos necesarios, acompañados de receta médica con instrucciones.
• Controlar que la medicación esté en la escuela, disponible y no vencida.
• Establecer un protocolo de actuación junto con la dirección escolar.
• Actualizar anualmente tanto los medicamentos como el protocolo.
• Colaborar en actividades extracurriculares (excursiones, festejos) donde pueda haber mayor riesgo de anafilaxia.

 NO EXISTE UNA LEGISLACIÓN NACIONAL CLARA respecto a la administración de medicación en las escuelas.
Se requiere una legislación nacional y provincial que permita abordar estas situaciones de riesgo vital.
En Argentina, el cuidado escolar de niños con anafilaxia está muy por debajo de los estándares deseables. Estos niños están en
riesgo, y su calidad de vida se ve seriamente afectada.
CONCLUSIONES:
• La anafilaxia es una EMERGENCIA MÉDICA que puede ser difícil de diagnosticar.
• La ADRENALINA INTRAMUSCULAR EN LA CARA LATERAL DEL MUSLO es el tratamiento de primera línea.
• Se debe aplicar LO ANTES POSIBLE. Su aplicación tardía o la falta de aplicación son causas importantes de mortalidad.
• Es fundamental que la familia, el entorno y el personal escolar estén entrenados para reconocer y tratar la anafilaxia.
• El paciente y su entorno deben estar educados para evitar el alérgeno desencadenante.
• El paciente DEBE LLEVAR SIEMPRE ADRENALINA CONSIGO.
• Es vital trabajar en la creación de una legislación clara que permita actuar adecuadamente ante anafilaxias en escuelas o
clubes, asegurando una escolarización y socialización segura.
Bibliografía consultada: (se incluye según la presentación que se haya usado en la charla).