BRONQUIOLITIS

Dra. Silvia E. Giorgi

Prof. Titular Área Clínica Pediátrica
Facultad de Ciencias Médicas. UNR
BRONQUIOLITIS

• Es la infección respiratoria aguda

baja más frecuente en los lactantes
• Diversidad en los criterios
diagnósticos
• Variabilidad en el tratamiento en la
práctica clínica
• Gran utilización de los recursos
sanitarios
 DEFINICIÓN

• Enfermedad infecciosa aguda, de etiología viral, de la vía aérea

inferior que afecta a niños < 2 años , caracterizada por
inflamación y necrosis del epitelio bronquial que compromete al
pulmón en forma difusa y bilateral, causando incapacidad
ventilatoria obstructiva.
AAP
ETIOLOGÍA

• El agente etiológico más importante es el

Virus Sincicial Respiratorio (VSR), es un
virus ARN, de la familia Paramixoviridae.
• Otros : rinovirus humano (HRV) ,
metapneumovirus humano (HMPV), virus
infuenza, parainfluenza 3, adenovirus y
coronavirus.
• Se transmite por contacto directo con
secreciones contaminadas.
• VSR es un virus de alta contagiosidad
 EPIDEMIOLOGÍA

• En el hemisferio sur, las epidemias se producen desde

mediados de otoño hasta el comienzo de la primavera.
• La mayoría de los niños presenta infecciones leves con escasa
sintomatología.
• Entre 0.5% a 1.5% va a requerir internación.
• La mortalidad causada por la bronquiolitis es de 1% en países
desarrollados, pero puede llegar al 7% en países
subdesarrollados.
EPIDEMIOLOGÍA

• Edad de presentación: la bronquiolitis

es más frecuente en los lactantes
menores de 6 meses, alcanzando su
mayor incidencia entre el segundo y el
tercer mes de vida.
• Sexo : Es más frecuente en los varones,
en una proporción de 2 a 1 con respecto
al sexo femenino.
FACTORES DE RIESGO
para BRONQUIOLITIS

• Sexo masculino
• Edad entre 3 y 6 meses
• No haber recibido lactancia materna
• Malas condiciones socioeconómicas
• Concurrir a jardines maternales
• Hermanos en edad escolar
• Exposición pasiva al humo del tabaco
Factores de riesgo para
BRONQUIOLITIS GRAVE

• Edad menor a 3 meses

• Prematurez (< 35 semanas)
• Enfermedad pulmonar crónica (DBP, FQ,
EPOC)
• Cardiopatías congénitas
• Enfermedades neurológicas o metabólicas
• Desnutrición
• Inmunodeficiencias congénitas o
adquiridas
Patogenia

• Necrosis epitelial lo que desencadena la

respuesta inflamatoria: infiltración
neutrofílica del tejido peribronquial,
edema, aumento de la secreción mucosa,
desprendimiento de las células epiteliales y
el deterioro de la actividad ciliar.
• La obstrucción parcial produce hiperinsuflación distal por un
mecanismo valvular.
• La obstrucción total determina la formación de atelectasia
En resumen

ATELECTASIA
INFECCION
OBSTRUCCION
VIRAL AGUDA
ATRAPAMIENTO
AEREO
 CUADRO CLÍNICO

• Luego de 2 a 3 días de rinitis acuosa, sin fiebre o con fiebre

baja, comienza la tos seca y se agregan: taquipnea, retracciones
intercostales y subcostales, crepitantes finos al final de la
inspiración, con o sin sibilancias.

• La dificultad respiratoria va en aumento hasta el tercer o cuarto

día. Después el paciente comienza a mejorar, a alimentarse mejor.
Se auscultan crepitantes más gruesos y los roncus reemplazan a
las sibilancias. La duración habitual de los síntomas es de 12 días
• La apnea es un síntoma
común en niños pequeños
que nacieron prematuros o
con enfermedad pulmonar
crónica; en ellos la apnea
puede preceder o suceder a
los síntomas de BQL o
manifestarse como el único
signo de la infección.
EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD

• LA ESCALA O "SCORE" DE TAL

•
ESCALA DE TAL
• La valoración a través del puntaje de Tal
modificado permite establecer
categorías de gravedad que se
correlacionan con la saturación de O2
por oximetría de pulso del paciente
que respira aire ambiental:
• 4 puntos o menos: leve (≥ 98%).
• De 5 a 8 puntos: moderada (93%-97%).
• 9 puntos o más: grave (≤ 92%).
Diagnóstico

EL DIAGNÓSTICO
ES CLÍNICO
RADIOGRAFÍA DE
TORAX

• No realizar Rx de tórax de
rutina en niños con
bronquiolitis aguda típica leve
o moderada. (NIVEL DE
EVIDENCIA MEDIO -
RECOMENDACION FUERTE)
RADIOGRAFÍA DE
TORAX

• Se justifica realizar una Rx de

tórax cuando existe
enfermedad cardio-pulmonar
previa, agravamiento brusco,
o dudas diagnósticas. (Ej:
descartar enfisema lobar
congénito, malformación
pulmonar, cardiopatía
congénita y cuerpos extraños).
DETECCIÓN VIRAL

• No es necesaria para el manejo de la

mayoría de los niños con bronquiolitis.
• La determinación del VSR y otros virus
resulta útil para estudios epidemiológicos.
• El diagnóstico puede realizarse por
inmunofluorescencia indirecta (IFI) o ELISA
en el aspirado nasofaringeo
Hemograma, cultivos y estado ácido base:

• No se recomiendan realizar de rutina. Los cultivos se efectúan

sólo en aquellos pacientes que permanecen con fiebre elevada
y no existe certeza diagnóstica.
• Indicar estado ácido-base arterial sólo en niños con distrés
respiratorio grave o riesgo de fallo respiratorio.
• El VSR produce neutrofilia con un aumento de formas inmaduras
por lo cual el hemograma no tiene ningún valor para
diagnosticar sobreinfección bacteriana.
 OXIMETRÍA DE PULSO

Es la estimación de la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en forma no

invasiva, usando emisores de luz y un receptor colocados a través de un
lecho capilar pulsátil.

Controlar saturometría con oxímetro de pulso..

(NIVEL DE EVIDENCIA MEDIO - RECOMENDACION FUERTE)
BRONQUIOLITIS - CRITERIOS
DE INTERNACIÓN

• Rechazo del pecho o biberón, o vómitos.

• Deshidratación.
• Letargo o excitación.
• Episodios de apnea.
• Quejido, aleteo nasal, tirajes marcados o
cianosis.
• Saturación de O2 < 92% en aire ambiente.
• Presencia de un factor de riesgo para IRAB
grave.
• Edad menor a 2 meses.
 BRONQUIOLITIS - CRITERIOS DE INTERNACIÓN

Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores para decidir el ingreso:

• el inicio de la sintomatología < 24-48 h y la evolución rápida de la
sintomatología,
• situación socioeconómica del entorno, factores geográficos y dificultad de
transporte,
• capacidad de los padres o cuidadores para evaluar la gravedad del niño/a.
BRONQUILITIS -
CRITERIOS DE
INTERNACION EN UCIP

• Saturación de O2 <90% bajo

oxigenoterapia
• Progresión de la dificultad
respiratoria con signos de
fatiga muscular o
agotamiento
• Apnea recurrente
BRONQUIOLITIS -
ALTA HOSPITALARIA

• Evaluación clínica de
estabilidad respiratoria y
saturación por un período de 12
hs en niños >3 meses y por 24 hs
en menores
• la SpO2 sea 94% en aire
ambiente
• la ingesta sea adecuada
• los recursos del entorno
adecuados
Bronquiolitis TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE
SOSTÉN

• Posición : semisentada, con el cuello

ligeramente extendido.
• Desobstrucción de fosas nasales :
colocar gotas de suero salino en fosas
nasales, varias veces al día, controlando
que las cánulas nasales se encuentren
permeables
• Normotermia: Controlar la
temperatura ya que la hipertermia
aumenta el consumo de oxígeno.
TRATAMIENTO DE
SOSTÉN

• Alimentación: Realimentar precozmente,

por SNG si la FR es > 60 por minuto .
Suspender la alimentación si la FR es > 80
por minuto

•
TRATAMIENTO DE
SOSTÉN

• Hidratación : En un lactante normo-

hidratado, no indicar volúmenes mayores
a 100 ml/kg/día.
TRATAMIENTO DE
SOSTÉN

• Kinesioterapia : No indicar
kinesioterapia en forma rutinaria. (NIVEL
DE EVIDENCIA ALTO -
RECOMENDACION FUERTE)
• La fase catarral puede aliviarse mediante
el tratamiento realizado por personal
especializado. Las atelectasias
importantes también.
 • Oxígeno: Es el único tratamiento que ha probado
ser efectivo. Los niños con dificultad respiratoria
TRATAMIENTO grave y/o cianosis y/o porcentaje arterial de menor o
FARMACOLOGICO igual a 92% deben recibir oxígeno suplementario.
OXÍGENO

• El suministro de oxígeno por cánula nasal

habitualmente es suficiente para corregir
la hipoxemia. Para la mayoría de los niños
con bronquiolitis, alcanza con aportar 1 a
2 litros de oxígeno por minuto, en forma
directa, sin humidificar ni calentar
 SISTEMAS FIO2
Mascarilla simple Menor a 35

Cánula 25 - 35%

Máscara de NO re inhalación 60-95%

Halo 80 %
SALBUTAMOL

• A pesar que los broncodilatadores β adrenérgicos se usan

en el tratamiento de la BQL, hay poca evidencia de su
eficacia.
• No se recomienda el tratamiento broncodilatador con
agonistas b2-adrenérgicos para la bronquiolitis aguda de
forma sistemática.
• En caso de que se considere oportuna la utilización de un
broncodilatador, se recomienda realizar una prueba
terapéutica y sólo continuar con el tratamiento si existe
respuesta clínica.
CORTICOIDES
• No están indicados los corticoides orales, inhalados, ni
parenterales en lactantes con bronquiolitis.
• En caso de tratarse de un segundo episodio con
semiología obstructiva, puede realizarse una prueba
terapéutica. Recabar factores de riesgo (antecedentes
familiares de asma, eczema, alergias).
• Suspender el tratamiento corticoideo si no se evidencia
mejoría
 SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA

• La solución salina hipertónica nebulizada aumentaría la depuración mucociliar.

• Una revisión Cochrane informa la reducción en un día de la estadia hospitalaria.
• Según las recomendaciones de la AAP, la solución salina al 3%, nebulizada, puede
mejorar los síntomas en las bronquiolitis moderadas, sólo si el período de
permanencia en el hospital es mayor a 3 días y no indica su uso en la SALA DE
EMERGENCIAS.
• SAP: falta evidencia
 ADRENALINA

• Diferentes meta-análisis han demostrado que su uso no

disminuye el riego de internación en pacientes en tratados en
sala de emergencias ni tampoco los días de internación ni de
requerimiento de oxígeno en los lactantes internados
• Los autores concluyen que no hay evidencia suficiente para
recomendar el uso de adrenalina en niños con BQL.
BROMURO DE IPATROPIO

• En los escasos trabajos publicados el bromuro de

ipratropio no ha demostrado tener utilidad clínica.
• La destrucción del epitelio por parte del virus deja
expuestos y sensibilizados receptores neurógenos que
pueden ser estimulados por mediadores como la
acetilcolina y la neuroquinina A, es lógico suponer que el
bromuro de ipratropio, anticolinérgico, puede aliviar la
obstrucción bronquial.
Oxigenoterapia de alto flujo en
Pediatría

• OAF es aportar, a través de una cánula nasal, un

flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire, por
encima del flujo inspiratorio del niño.
• El gas se humidifica y se calienta hasta valor
cercano a la temperatura corporal (37°C)
Oxigenoterapia de Alto Flujo

• Impacto clínico de la implantación de la ventilación por alto flujo de oxígeno en el tratamiento de la bronquiolitis en una
planta de hospitalización pediátrica.

• An Pediatr 2013;78:210-5 - Vol. 78 Hospital Infantil Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España.

• La ventilación con alto flujo consigue una mejoría significativa de la

frecuencia cardiaca, respiratoria y de la escala de gravedad en los
pacientes con bronquiolitis.
• Permite un tratamiento de estos pacientes en las plantas de hospitalización
de pediatría general y permite disminuir el porcentaje de ingreso en la
UCIP, con el consiguiente ahorro de estancias y el impacto económico que
ello representa.
Oxigenoterapia de Alto Flujo

• La OAF produce :
➢ lavado del espacio muerto nasofaríngeo
➢ disminuye la resistencia inspiratoria
➢ mejora la compliancia y elasticidad pulmonar
➢ reduce el trabajo metabólico
➢ aporta cierto grado de presión de distensión para
el reclutamiento alveolar.
 ANTIBIOTICOS

• Los ATB no están indicados en su tratamiento, aún cuando se

observen en las Rx áreas de consolidación en parche. A pesar
de esto en Argentina, según un reporte del Ministerio de Salud
de la Nación en 11 provincias, más del 40% de pacientes con
BQL reciben ATB.
• No existe suficiente evidencia sobre el valor de los macrólidos en la bronquiolitis aguda. No se
recomienda su uso.
• Cuando existe infección bacteriana (p. ej., infección urinaria u otitis media aguda), se debe tratar igual que
sin la presencia de la bronquiolitis.
• La incidencia de infección bacteriana secundaria en BQL es muy baja,
Otros

• Rivavirina: No está recomendada para el

tratamiento de la BQL en niños previamente sanos.

• Sedantes o antihistamínicos: Su uso está

contraindicado
 Prevención mediante profilaxis pasiva
Anticuerpo Monoclonal anti VSR (Palivizumab):

• La dosis recomendada de palivizumab es de 15 mg/kg, IM en

forma mensual durante los meses que dura la epidemia.
• La administración de palivizumab reduce en un 55% las
internaciones en la población seleccionada y disminuye los días
de internación y de oxigenoterapia.
• No se observó reducción en la mortalidad
PALIVIZUMAB
En el Ministerio de Salud de la Nación se definió a los siguientes grupos de riesgo :

• Prematuros < 32 semanas de edad gestacional o con peso al nacimiento < 1500
gramos , hasta los 6 meses de edad cronológica.
• Prematuros con diagnóstico de displasia broncopulmonar y requerimiento de
oxígeno suplementario hasta los 1 2 m e s e s de
• Niños < 12 meses al inicio de la temporada invernal portadores de cardiopatías
congénitas que presenten inestabilidad hemodinámica significativa
 • Personas gestantes entre las semanas 32 a 36 del embarazo,

VACUNA VSR durante la temporada de circulación del virus.

• Esquema: Una dosis única de 0,5 ml en cada embarazo
EMBARAZADAS • Vía y sitio de administración: Intramuscular en la región del
músculo deltoides.
GAP 2013: Actualización 2015 Manejo de la Bronquiolitis HOSPITAL DE PEDIATRÍA
“JUAN P. GARRAHAN”
¿Cómo podemos prevenirla?
GRACIAS POR SU ATENCIÓN