I.
-INFORME DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
1.NUMERO DE INFORME: 2.MES: 3.ANO:
4.BASAMENTO LEGAL :
Articulo 77 del reglamento parcial de la LOPCYMAT
II. DATOS RELATIVOS AL CENTRO DE TRABAJO
5. NOMBRE DEL CENTRO DE TRABAJO:
6.NUMERO DE RIF: 7.NUMERODE NIT: 8.NUMERO DE TRABAJADORES:
9. NUMERO DEL IVSS: 10.DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO:
a.ESTADO: b.MUNICIPIO: c.PARROQUIA:
d.TELEFONO: e.FAX: f. E-mail:
11. ACTIVIDAD ECONOMICA A LA CUAL SE DEDICA:
III.DATOS DE LOS DELEGADOS DE PREVENCION QUE CONFORMAN EL COMITÉ DE
SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
12.NOMBREY APELLIDO: 13.CEDULA DE IDENTIDAD:
14.CODIGO: 15.FIRMA:
16.NOMBREY APELLIDO: 17.CEDULA DE IDENTIDAD:
18.CODIGO: 19.FIRMA:
20.NOMBREY APELLIDO: 21.CEDULA DE IDENTIDAD:
22.CODIGO: 23.FIRMA:
IV. DATOS DE LSO REPRESENTANTES DE LA EMPRESA QUE CONFORMAN EL COMITÉ
DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
24. NOMBREY APELLIDO: 25.CEDULA DE IDENTIDAD:
26.CARGO: 27.FIRMA:
28.NOMBREY APELLIDO: 29.CEDULA DE IDENTIDAD:
30.CARGO: 31.FIRMA:
32.NOMBREY APELLIDO: 33.CEDULA DE IDENTIDAD:
34.CARGO: 35.FIRMA:
V.DATOS DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
36. DENOMINACION:
37.CODIGO:
38.FECHA DE CONSTITUCION Y/O ACTUALIZACION: 39. NUMERO DE INTEGRANTES:
VI. TIPO DE REUNION
40. REUNION:
ORDINARIA EXTRAORDINARIA
41.FECHA:
42.LUGAR DONDE SE REALIZO:
43.DURACION:
HORA DE INICIO: HORA DE FINALIZACION :
VII.PERSONAS ASISTENTES
44. POR LOS DELEGADOS DE PREVENCION:
45. NOMBREY APELLIDO: 46.CEDULA DE IDENTIDAD:
47. NOMBREY APELLIDO: 48.CEDULA DE IDENTIDAD:
49. NOMBREY APELLIDO: 50.CEDULA DE IDENTIDAD:
51. POR LOS REPRESENTANTES DE LA EMPRESA:
52. NOMBREY APELLIDO: 53.CEDULA DE IDENTIDAD:
54. NOMBREY APELLIDO: 55.CEDULA DE IDENTIDAD:
56. NOMBREY APELLIDO: 57.CEDULA DE IDENTIDAD:
58. POR LOS INVITADOS
59. NOMBREY APELLIDO: 60.CEDULA DE IDENTIDAD:
61. NOMBREY APELLIDO: 62.CEDULA DE IDENTIDAD:
63. NOMBREY APELLIDO: 64.CEDULA DE IDENTIDAD:
VIII. SOLICITUDES, DEMANDAS, Y/O IX. MEDIDAS PREVENTIVAS XI. RESPONSABLES, TIEMPO DE
DENUNCIAS PRESENTADAS POR LOS Y/O CORRECTIVAS , EJECUCION Y MECANISMOS DE
TRABAJADORES Y/O DELEGADOS DE PROPUESTAS ACORDADAS: EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE
PREVENCION: LAS DESICIONES ADOCTADAS:
XII.ACTIVIDADES DE EVALUACION DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO:
66. EDUCACION E INFORMACION DE LAS TRABAJADORAS Y LOS TRABAJADORES:
SE CUMPLIO SI NO NUMERO DE TRABAJADORES FORMADOS:
TIPO DE FORMACION:
67. INDUCCION A NUEVOS INGRESOS, Y CAMBIOS O MODIFICACION DE TAREAS O PUESTOS DE
TRABAJO:
SE CUMPLIO INDUCCION SI NO
TIPO DE INDUCCION:
HUBO CAMBIO O MODIFICACION DE PUESTO DE TRABAJO SI NO
TIPO DE CAMBIO OMODIFICACION:
68. EDUCACION PERIODICA DE LAS TRABAJADORAS Y LOS TRABAJADORES:
SE CUMPLIO SI NO
NUMERO DE HORAS POR TRABAJADOR:
69. PROCESO DE INSPECCION A LOS LUGARES DE TRABAJO:
SE CUMPLIO SI NO
LUGARES INSPECCIONADOS:
70. MONITOREO Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LOS RIESGOS PROCESOS PELIGROSOS:
SE CUMPLIO SI NO
RIESGOS Y PROCESOS PELIGROSOS IDENTIFICADOS:
71. MONITOREO Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA SALUD DE LOS TRABAJADORES:
SE CUMPLIO SI NO
ENFERMEDADES OCUPACIONALES Y/O COMUNES DIAGNOSTICADAS:
ENFERMEDADES OCUPACIONALES INVESTIGADAS:
ENFERMEDADES OCUPACIONALES DECLARADAS ANTE INPSASEL:
72. MONITOREO Y VIGILANCIA DE LA UTILIZACION DEL TIEMPO LIBRE DE LOS TRABAJADORES:
SE CUMPLIO SI NO
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS TRABAJADORES DURANTE EL TIEMPO LIBRE:
73. REGLAS, NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO SEGURO Y SALUDABLE:
SE CUMPLIO SI NO
MENCIONELAS:
74. DOTACION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL:
SE CUMPLIO SI NO
PROCEDIMIENTOS APLICADOS:
75.ATENCION PREVENTIVA EN LA SALUD DE LOS TRABAJADORES:
SE CUMPLIO SI NO
PROCEDIMIENTOS APLICADOS:
76. PLANES DE CONTINGENCIA Y ATENCION DE EMERGENCIAS:
SE CUMPLIO SI NO
PROCEDIMIENTOS APLICADOS:
77. RECURSOS ECONOMICOS PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS PROPUESTOS EN EL PROGRAMA
DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO:
SE CUMPLIO SI NO
OBSERVASIONES:
78. INGENIERIA Y ERGONOMIA UTILIZADA PARA PREVENIR ACCIDENTES Y/O ENFERMEDADES
OCUPACIONALES:
SE CUMPLIO SI NO
PROCEDIMIENTOS APLICADOS:
XIII.ACTIVIDADES DE EVALUACION DEL PROGRAMA DE RECREACION ,UTILIZACION
DEL TIEMPO LIBRE Y TURISMO SOCIAL.
79. EDUCACION E INFORMACION DE LAS TRABAJADORES:
SE CUMPLIO SI NO
NUMERO DE TRABAJADORES FORMADOS:
TIPO DE FORMACION:
80. MONITOREO Y VIGILANCIA DE LA UTILIZACION DEL TIEMPO LIBRE DE LOS TRABAJADORES:
SE CUMPLIO SI NO
ACTIVIDADES REALIZADAS POR LOS TRABAJADORES DURANTE EL TIEMPO LIBRE:
81. EJECUCION DE LAS ACTIVIDADES RECREATIVAS, DEPORTIVAS, CULTURALES Y DE
TURISMOSOCIALCONTENIDO EN EL PROGRAMA DE RECREACION:
SE CUMPLIO SI NO
PROCEDIMIENTOS APLICADOS:
82. RECURSOS ECONOMICOS PARA LA CONSECUCION DE LOS OBJETIVOS PROPUESTOS EN EL
PROGRAMA DE RECREACION:
SE CUMPLIO SI NO
OBSERVACIONES:
83. PROCESOS DE INSPECCION DE LA DOTACION, MANTENIMIENTO Y PROTECION DE LAS
INFRAESTRUCTURAS DESTINADAS A LA RECREACION DE LOS TRABAJADORES:
SE CUMPLIO SI NO
PROCEDIMIENTOS APLICADOS:
XIV.INFORMACION ESCRITA RECIBIDA DE PARTE DEL PATRONO O LA PATRONA EN
CUANTO EL ANALISIS DE RIESGO DE LOS PUESTOS DE TRABAJO.
SE CUMPLIO SI NO
PROCEDIMIENTOS APLICADOS:
XV.INFORMACION SOBRE LOS TRABAJADORES CONTRATADOS POR
INTERMEDIARIOS Y CONTRATISTAS.
SE CUMPLIO SI NO
PROCEDIMIENTOSAPLICADOS:
XVI. ES TODO, SE LEYO Y CONFORMEN FIRMAN
84.POR LOS DELEGADOS DE PREVENCION
NOMBREY APELLIDO: CEDULA DE IDENTIDAD: FIRMA:
NOMBREY APELLIDO: CEDULA DE IDENTIDAD: FIRMA:
NOMBREY APELLIDO: CEDULA DE IDENTIDAD: FIRMA:
85.POR LOS REPRESENTANTES DE LA EMPRESA
NOMBREY APELLIDO: CEDULA DE IDENTIDAD: FIRMA:
NOMBREY APELLIDO: CEDULA DE IDENTIDAD: FIRMA:
NOMBREY APELLIDO: CEDULA DE IDENTIDAD: FIRMA:
