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MOVIMIENTO ORGANIZADO INTEGRAL Y SOCIALISTA
PARA LA VIVIENDA Y HABITAT “LA TRINIDAD”
RIF: J-308907200
CENSO SOCIO – ECONOMICO
FECHA ___ /___ /____ Nº TERRAZA ____ / _______
DATOS PERSONALES (JEFE DE FAMILIA)
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
CEDULA DE IDENTIDAD: SEXO: EDAD: LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: EN CASO DE SER EXTRANJERO:
V F PAIS DE ORIGEN:
E M TIEMPO EN EL PAIS:
ESTADO CIVIL DIESTRO Nº TELEFONICO: Nº TELEFONICO: CORREO:
ZURDO
DOMICILIO
URBANIZACION BARRIO AVENIDA ESQUINA CALLE EDIFICIO Nº DE CASA Nº DE PISO
SECTOR ZONA CIUDAD PUEBLO PARROQUIA MUNICIPIO ESTADO
SITUACION HABITACIONAL: ALTO RIESGO DAMNIFICADO ALBERGADO ARRIMADO CONDICION DE RIESGO DE LA VIVIENDA:
PRESTADO SITUACION DE CALLE ALQUILADO DE UN FAMILIAR BAJO MEDIO ALTO MUY ALTO
CONDICIONES DE SALUD
¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA? ¿NECESITA ALGUNA AYUDA TECNICA? INDIQUE ¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO? INDIQUE CUAL:
INDIQUE CUAL: CUAL:
¿POSEE ALGUN TIPO DE INDIQUE CUAL: ¿POSEE CARNET DE CODIGO DEL CARNET:
DISCAPACIDAD? SI NO DISCAPACIDAD? SI NO
DATOS LABORALES
¿TRABAJA ACTUALMENTE? INSTITUCION PUBLICA PRIVADA ¿NOMBRE DE LA EMPRESA? ¿CARGO? ¿GERENCIA?
SI NO ECONOMIA INFORMAL CUENTA PROPIA
JUBILADO COTIZA: ¿TIENE ALGUN EMPRENDIMIENTO? CLASIFICACION DE SU INGRESO:
PENSIONADO IVSS SEGURO SOCIAL INDIQUE CUAL : ( ) DIARIO ( ) SEMANAL ( ) QUINCENAL
PENSIONADO AMOR MAYOR LEY POLITICA HABITACIONAL ( ) MENSUAL ( ) DESTAJO
NIVEL ACADEMICO
GRADO DE INSTRUCCIÓN: PROFESION: OCUPACION:
PRIMARIA SECUNDARIA UNIVERSITARIO INCOMPLETOS
POSGRADO MAGISTER DOCTORADO SIN ESTUDIOS
OFICIO: ¿ESTUDIA ACTUALMENTE? ¿QUE HABILIDADES Y/O DESTREZAS ¿PRACTICA ALGUN DEPORTE O HOBBY?:
ESTUDIA?:
CARNET DE LA PATRIA CARNET DEL PSUV
CODIGO SERIAL BENEFICIOS: PARTO HUMANIZADO CODIGO SERIAL
LACTANCIA HOGARES DE LA PATRIA
JOSE GREGORIO HERNANDEZ NINGUNO
REGISTROS
¿INSCRITO EN MISION VIVIENDA? ¿INSCRITO EN 0800MIHOGAR? PETENECE A UNA COMUNA? INDIQUE NOMBRE Y CIRCUITO
INDIQUE CODIGO: INDIQUE CODIGO: COMUNAL:
¿PERTENECE A UN CONSEJO COMUNAL? INDIQUE NOMBRE: ¿PERTENECE A ALGUNA VOCERIA DENTRO DEL CONSEJO COMUNAL? INDIQUE
CUAL:
LIBERTAD DE CULTO MASCOTAS VEHICULOS
RELIGION: ¿POSEE MASCOTAS? ESPECIES ¿POSEE VEHICULOS? TIPO Y ¿TOCA ALGUN TIPO DE INSTRUMENTO MUSICAL?
Y CANTIDAD: CANTIDAD: INDIQUE CUAL:
CENTRO NACIONAL ELECTORAL
¿INSCRITO EN EL CNE? INDIQUE CENTRO DE VOTACION:
NUCLEO FAMILIAR
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
CEDULA DE IDENTIDAD: V E SEXO EDAD FECHA DE NACIMIENTO: EN CASO DE SER EXTRANJERO: ESTADO CIVIL: DIESTRO
PAIS DE ORIGEN:
ZURDO
Nº TELEFONICO: CORREO: PARENTESCO ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA? INDIQUE CUAL:
¿NECESITA ALGUNA AYUDA TECNICA? ¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO? INDIQUE CUAL: ¿POSEE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD? INDIQUE CUAL:
INDIQUE CUAL:
¿POSEE CARNET DE DISCAPACIDAD? CODIGO ¿TRABAJA ACTUALMENTE? ( ) SI ( ) NO NOMBRE DE LA EMPRESA CARGO
DEL CARNET: INSTITUCION PUBLICA PRIVADA
ECONOMIA INFORMAL CUENTA PROPIA
JUBILADO COTIZA: ¿TIENE ALGUN EMPRENDIMIENTO? GRADO DE INSTRUCCIÓN
PENSIONADO IVSS SEGURO SOCIAL INDIQUE CUAL:
PENSIONADO AMOR MAYOR LEY POLITICA HABITACIONAL
PROFESION OCUPACION OFICIO ¿ESTUDIA ACTUALMENTE? ¿QUE ESTUDIA?:
HABILIDADES Y/O DESTREZAS: ¿PRACTICA ALGUN DEPORTE O HOBBY? CARNET DE LA PATRIA: BENEFICIOS CARNET DE LA PATRIA:
CODIGO:
SERIAL:
CARNET DEL PSUV: ¿INSCRITO EN MISION VIVIENDA? INDIQUE CODIGO: ¿INSCRITO EN 0800MIHOGAR? INDIQUE CODIGO:
CODIGO:
SERIAL:
¿PERTENECE A UN CONSEJO COMUNAL? ¿PERTENECE A ALGUNA VOCERIA DENTRO DEL PETENECE A UNA COMUNA? INDIQUE NOMBRE Y CIRCUITO
INDIQUE NOMBRE: CONSEJO COMUNAL? INDIQUE CUAL: COMUNAL:
RELIGION ¿TOCA ALGUN TIPO DE INSTRUMENTO MUSICAL? ¿INSCRITO EN EL CNE? INDIQUE CENTRO DE VOTACION:
INDIQUE CUAL:
NUCLEO FAMILIAR
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
CEDULA DE IDENTIDAD: V E SEXO EDAD FECHA DE NACIMIENTO: EN CASO DE SER EXTRANJERO: ESTADO CIVIL: DIESTRO
PAIS DE ORIGEN:
ZURDO
Nº TELEFONICO: CORREO: PARENTESCO ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA? INDIQUE CUAL:
¿NECESITA ALGUNA AYUDA TECNICA? ¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO? INDIQUE CUAL: ¿POSEE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD? INDIQUE CUAL:
INDIQUE CUAL:
¿POSEE CARNET DE DISCAPACIDAD? CODIGO ¿TRABAJA ACTUALMENTE? ( ) SI ( ) NO NOMBRE DE LA EMPRESA CARGO
DEL CARNET: INSTITUCION PUBLICA PRIVADA
ECONOMIA INFORMAL CUENTA PROPIA
JUBILADO COTIZA: ¿TIENE ALGUN EMPRENDIMIENTO? GRADO DE INSTRUCCIÓN
PENSIONADO IVSS SEGURO SOCIAL INDIQUE CUAL:
PENSIONADO AMOR MAYOR LEY POLITICA HABITACIONAL
PROFESION OCUPACION OFICIO ¿ESTUDIA ACTUALMENTE? ¿QUE ESTUDIA?:
HABILIDADES Y/O DESTREZAS: ¿PRACTICA ALGUN DEPORTE O HOBBY? CARNET DE LA PATRIA: BENEFICIOS CARNET DE LA PATRIA:
CODIGO:
SERIAL:
CARNET DEL PSUV: ¿INSCRITO EN MISION VIVIENDA? INDIQUE CODIGO: ¿INSCRITO EN 0800MIHOGAR? INDIQUE CODIGO:
CODIGO:
SERIAL:
¿PERTENECE A UN CONSEJO COMUNAL? ¿PERTENECE A ALGUNA VOCERIA DENTRO DEL PETENECE A UNA COMUNA? INDIQUE NOMBRE Y CIRCUITO
INDIQUE NOMBRE: CONSEJO COMUNAL? INDIQUE CUAL: COMUNAL:
RELIGION ¿TOCA ALGUN TIPO DE INSTRUMENTO MUSICAL? ¿INSCRITO EN EL CNE? INDIQUE CENTRO DE VOTACION:
INDIQUE CUAL:
NUCLEO FAMILIAR
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
CEDULA DE IDENTIDAD: V E SEXO EDAD FECHA DE NACIMIENTO: EN CASO DE SER EXTRANJERO: ESTADO CIVIL: DIESTRO
PAIS DE ORIGEN:
ZURDO
Nº TELEFONICO: CORREO: PARENTESCO ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA? INDIQUE CUAL:
¿NECESITA ALGUNA AYUDA TECNICA? ¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO? INDIQUE CUAL: ¿POSEE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD? INDIQUE CUAL:
INDIQUE CUAL:
¿POSEE CARNET DE DISCAPACIDAD? CODIGO ¿TRABAJA ACTUALMENTE? ( ) SI ( ) NO NOMBRE DE LA EMPRESA CARGO
DEL CARNET: INSTITUCION PUBLICA PRIVADA
ECONOMIA INFORMAL CUENTA PROPIA
JUBILADO COTIZA: ¿TIENE ALGUN EMPRENDIMIENTO? GRADO DE INSTRUCCIÓN
PENSIONADO IVSS SEGURO SOCIAL INDIQUE CUAL:
PENSIONADO AMOR MAYOR LEY POLITICA HABITACIONAL
PROFESION OCUPACION OFICIO ¿ESTUDIA ACTUALMENTE? ¿QUE ESTUDIA?:
HABILIDADES Y/O DESTREZAS: ¿PRACTICA ALGUN DEPORTE O HOBBY? CARNET DE LA PATRIA: BENEFICIOS CARNET DE LA PATRIA:
CODIGO:
SERIAL:
CARNET DEL PSUV: ¿INSCRITO EN MISION VIVIENDA? INDIQUE CODIGO: ¿INSCRITO EN 0800MIHOGAR? INDIQUE CODIGO:
CODIGO:
SERIAL:
¿PERTENECE A UN CONSEJO COMUNAL? ¿PERTENECE A ALGUNA VOCERIA DENTRO DEL PETENECE A UNA COMUNA? INDIQUE NOMBRE Y CIRCUITO
INDIQUE NOMBRE: CONSEJO COMUNAL? INDIQUE CUAL: COMUNAL:
RELIGION ¿TOCA ALGUN TIPO DE INSTRUMENTO MUSICAL? ¿INSCRITO EN EL CNE? INDIQUE CENTRO DE VOTACION:
INDIQUE CUAL:
NUCLEO FAMILIAR
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
CEDULA DE IDENTIDAD: V E SEXO EDAD FECHA DE NACIMIENTO: EN CASO DE SER EXTRANJERO: ESTADO CIVIL: DIESTRO
PAIS DE ORIGEN:
ZURDO
Nº TELEFONICO: CORREO: PARENTESCO ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA? INDIQUE CUAL:
¿NECESITA ALGUNA AYUDA TECNICA? ¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO? INDIQUE CUAL: ¿POSEE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD? INDIQUE CUAL:
INDIQUE CUAL:
¿POSEE CARNET DE DISCAPACIDAD? CODIGO ¿TRABAJA ACTUALMENTE? ( ) SI ( ) NO NOMBRE DE LA EMPRESA CARGO
DEL CARNET: INSTITUCION PUBLICA PRIVADA
ECONOMIA INFORMAL CUENTA PROPIA
JUBILADO COTIZA: ¿TIENE ALGUN EMPRENDIMIENTO? GRADO DE INSTRUCCIÓN
PENSIONADO IVSS SEGURO SOCIAL INDIQUE CUAL:
PENSIONADO AMOR MAYOR LEY POLITICA HABITACIONAL
PROFESION OCUPACION OFICIO ¿ESTUDIA ACTUALMENTE? ¿QUE ESTUDIA?:
HABILIDADES Y/O DESTREZAS: ¿PRACTICA ALGUN DEPORTE O HOBBY? CARNET DE LA PATRIA: BENEFICIOS CARNET DE LA PATRIA:
CODIGO:
SERIAL:
CARNET DEL PSUV: ¿INSCRITO EN MISION VIVIENDA? INDIQUE CODIGO: ¿INSCRITO EN 0800MIHOGAR? INDIQUE CODIGO:
CODIGO:
SERIAL:
¿PERTENECE A UN CONSEJO COMUNAL? ¿PERTENECE A ALGUNA VOCERIA DENTRO DEL PETENECE A UNA COMUNA? INDIQUE NOMBRE Y CIRCUITO
INDIQUE NOMBRE: CONSEJO COMUNAL? INDIQUE CUAL: COMUNAL:
RELIGION ¿TOCA ALGUN TIPO DE INSTRUMENTO MUSICAL? ¿INSCRITO EN EL CNE? INDIQUE CENTRO DE VOTACION:
INDIQUE CUAL:
NUCLEO FAMILIAR
PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE: PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO:
CEDULA DE IDENTIDAD: V E SEXO EDAD FECHA DE NACIMIENTO: EN CASO DE SER EXTRANJERO: ESTADO CIVIL: DIESTRO
PAIS DE ORIGEN:
ZURDO
Nº TELEFONICO: CORREO: PARENTESCO ¿POSEE ALGUNA ENFERMEDAD CRONICA? INDIQUE CUAL:
¿NECESITA ALGUNA AYUDA TECNICA? ¿TOMA ALGUN MEDICAMENTO? INDIQUE CUAL: ¿POSEE ALGUN TIPO DE DISCAPACIDAD? INDIQUE CUAL:
INDIQUE CUAL:
¿POSEE CARNET DE DISCAPACIDAD? CODIGO ¿TRABAJA ACTUALMENTE? ( ) SI ( ) NO NOMBRE DE LA EMPRESA CARGO
DEL CARNET: INSTITUCION PUBLICA PRIVADA
ECONOMIA INFORMAL CUENTA PROPIA
JUBILADO COTIZA: ¿TIENE ALGUN EMPRENDIMIENTO? GRADO DE INSTRUCCIÓN
PENSIONADO IVSS SEGURO SOCIAL INDIQUE CUAL:
PENSIONADO AMOR MAYOR LEY POLITICA HABITACIONAL
PROFESION OCUPACION OFICIO ¿ESTUDIA ACTUALMENTE? ¿QUE ESTUDIA?:
HABILIDADES Y/O DESTREZAS: ¿PRACTICA ALGUN DEPORTE O HOBBY? CARNET DE LA PATRIA: BENEFICIOS CARNET DE LA PATRIA:
CODIGO:
SERIAL:
CARNET DEL PSUV: ¿INSCRITO EN MISION VIVIENDA? INDIQUE CODIGO: ¿INSCRITO EN 0800MIHOGAR? INDIQUE CODIGO:
CODIGO:
SERIAL:
¿PERTENECE A UN CONSEJO COMUNAL? ¿PERTENECE A ALGUNA VOCERIA DENTRO DEL PETENECE A UNA COMUNA? INDIQUE NOMBRE Y CIRCUITO
INDIQUE NOMBRE: CONSEJO COMUNAL? INDIQUE CUAL: COMUNAL:
RELIGION ¿TOCA ALGUN TIPO DE INSTRUMENTO MUSICAL? ¿INSCRITO EN EL CNE? INDIQUE CENTRO DE VOTACION:
INDIQUE CUAL:
DECLARACION JURADA
Yo __________________________________, titular de la C.I. Nº __________________, doy fe de que los
datos declarados en dicha planilla son fidedignos, no he ocultado ni suministrado de manera errónea ningún
dato, asumo plena responsabilidad de la exactitud de la información consignada, y me comprometo a cumplir
con las condiciones, normas, reglamentos y estatutos establecidos por la asociación “LA TRINIDAD”.
__________________________ ____________________________
FIRMA FIRMA
JEFE(A) DE FAMILIA VOCERO RESPONSABLE
DE LA TERRAZA
HUELLAS
_________________________
FIRMA
SECRETARIA JUNTA DIRECTIVA
PULGAR PULGAR
IZQUIERDO DERECHO
