CUESTIONARIO DE AUTORREPORTE DE SÍNTOMAS SRQ
El presente cuestionario contiene una serie de preguntas respecto a ciertos síntomas o molestias que puede tener o haber sufrido
los últimos 30 días.
NOMBRES Y APELLIDOS:………………………………………………………………………………………..……………..
EDAD: …………………… FECHA: ………………………………
1 ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza? SI NO
2 ¿Sus ganas de comer han aumentado o disminuido? SI NO
3 ¿Le cuesta trabajo dormir o se despierta y le resulta difícil volver a dormirse? SI NO
4 ¿Se asusta con facilidad? SI NO
5 ¿Sufre de temblor de manos? SI NO
6 ¿Se siente nervioso, tenso, aburrido o intranquilo? SI NO
DEPRESION/ANSIEDAD
7 ¿Sufre de mala digestión? SI NO
8 ¿Le resulta difícil pensar con claridad? SI NO
9 ¿Se siente triste? SI NO
10 ¿Llora con mucha frecuencia? SI NO
11 ¿Tiene dificultad para disfrutar sus actividades diarias? SI NO
12 ¿Tiene dificultad para tomar decisiones? SI NO
PUNTAJE Si la suma de respuestas positivas es 09 o más se considera un CASO
21 ¿Siente que alguien ha tratado de herirle de alguna forma? (mediante el daño, brujería o que lo SI NO
quieran matar).
PSICOSIS
22 ¿Es una persona mucho más importante de lo que piensan los demás? (ya sea por poderes SI NO
especiales o por ser superior a los demás en inteligencia, dinero o en clase social).
23 ¿Ha notado interferencias o algo raro en sus pensamientos? (Por ejemplo que alguien domina, SI NO
controla, lee ó le roba sus pensamientos).
24 ¿Oye voces sin saber de dónde vienen, o que otras personas no pueden oírlas? SI NO
PUNTAJE Basta 1 respuesta positiva para que se considere un CASO
EPILEPSIA
25 ¿Ha tenido convulsiones, ataques o caídas al suelo, con movimientos de brazos y piernas, con SI NO
mordedura de la lengua o pérdida de conocimiento?
PUNTAJE La respuesta positiva indica que se trata de un CASO
26 ¿Alguna vez le ha parecido a su familia, sus amigos, su médico o su sacerdote que estaba SI NO
ALCOHOLISMO
bebiendo demasiado licor?
27 ¿Alguna vez ha querido dejar de beber pero no ha podido? SI NO
28 ¿Ha tenido alguna vez dificultades en el trabajo o estudio a causa de la bebida, como beber en SI NO
el trabajo o lugar de estudio o faltar a ellos?
29 ¿Ha estado en riñas o le han detenido estando borracho? SI NO
30 ¿Le ha parecido alguna vez que ha bebido demasiado? SI NO
PUNTAJE Basta 1 respuesta positiva para que se considere un CASO