ABC

Del asma en el 2024

Dra. Patricia Pérez Montaño

Pediatra Puericultor UCV-HJMR
Neumonologo Infantil HJMR
@Dra_Neumoped
 ABC del ASMA en el 2024

El asma es una enfermedad crónica que se

Un trastorno inflamatorio crónico de las vías
Una enfermedad heterogénea, caracterizacrónica
Enfermedad inflamatoria por ataques recurrentes
respiratorias de muchas
en el que intervienen
de la vías respiratorias, células y elementos celulares: en particular,
generalmente caracterizada por disnea yen cuya sibilancias, que varían
mastocitos, en T,
eosinófilos, linfocitos
una inflamación crónica de las vías patogenia intervienen diversas
severidad y frecuencia de una persona
macrófagos, a
neutrófilos y células
respiratorias definida por el células y mediadores de la epiteliales. En individuos susceptibles, esta
historial de síntomas respiratorios inflamación,otra. Los síntomas
condicionada en puedencausa
inflamación sobrevenir
episodios recurrentes de

como sibilancias, dificultad para varias

parte por factores genéticos al día osibilancias,
vecesy que a la dificultad paray
semana respirar,
en opresión
en el pecho y tos, particularmente por la
respirar, opresión en el pecho y tos cursa con algunas personas se agravan
hiperrespuesta durante
noche o temprano la Estos
en la mañana.
que varían con el tiempo y en bronquial yactividad
una obstrucción episodios generalmente se asocian con
física o por laobstrucción
noche.generalizada pero variable del
intensidad, junto con limitaciones variable al flujo aéreo total o flujo de aire que a menudo es reversible ya
variables del flujo de aire parcialmente reversible ya sea por sea espontáneamente o con tratamiento. La
espiratorio la acción medicamentosa o inflamación también provoca un aumento
asociado en la hiperreactividad bronquial
espontáneamente existente a una variedad de estímulos.
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+300 millones de enfermos

AFECTA LA ELEVADO
AUSENTISMO
ESCOLAR
CALIDAD COSTO
DE VIDA ECONOMICO

Prevalencia 10% Enfermedad crónica mas frecuente en el niño 80% de las muertes en países de ingresos medios/bajos
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Fisiopatología

Obstrucción Broncoconstricción
Bronquial
Engrosamiento

Ocupación Cambios en la
Hiperrespuesta
bronquial
contractilidad

Cambios inflamatorios
Hiperplasia de células
Hipersecreción
de moco caliciformes
Remodelación
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¿Por qué se produce el asma?

Genética

Virus Atopia
Embarazo

Genética Ambiente
RCIU
Sexo
Prematuridad

ASMA
Tabaco Obesidad

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Asociada a
Intermitente, Controlada,
ASMA obesidad,
ASMA INTRINSECA Y
EXTRINSECA
persistente
leve moderada
o grave
parcialmente
controlada,
mal controlada
inducida por el
ejercicio,
aspirina etc

Ninguna Abordo la variabilidad del síndrome

Síndrome o
constelación de
signos y síntomas

Definir el asma en función

Respuesta Enmascara
de distintas etiologías y sus Trastornos
Inmunitari dores del Obesidad Eccema
biomarcadores clínicos del sueño
a asma
asociados

Alteraciones Alteraciones Mecanismos Mecanismos

Terapias Dirigidas
estructurales Inmunitarias Genéticos Epigenéticos
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Fenotipos Clínicos del asma

ASMA ALERGICA: ASMA NO ALERGICA ASMA VARIANTE CON TOS Y ASMA

Este es el fenotipo de asma más CON PREDOMINIO DE TOS
fácilmente reconocible, que a No está asociada con alergia.
menudo comienza en la niñez y se En algunos niños y adultos, la tos
asocia con antecedentes y/o El perfil celular del esputo de estos
pacientes puede ser neutrofílico, puede ser el único síntoma de asma
antecedentes familiares de y la evidencia de limitación variable
enfermedades alérgicas como eosinofílico o contener sólo unas
pocas células inflamatorias del flujo de aire puede estar
Inflamación EOSINOFILICA ausente

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Fenotipos Clínicos del asma

ASMA DE INICIO EN LA EDAD ASMA CON OBESIDAD ASMA CON LIMITACION

ADULTA PERSISTENTE AL FLUJO DE AIRE
Patrón diferente de inflamación de
Estos pacientes tienden a no ser las vías respiratorias, con poca Algunos pacientes con asma de
alérgicos y a menudo requieren inflamación eosinofílica. larga duración desarrollan una
dosis más altas de ICS o son limitación del flujo de aire que es
relativamente refractarios al persistente o incompletamente
tratamiento con corticosteroides. reversible

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DIAGNOSTICO
SINTOMAS: tos, sibilancias, dolor/opresión torácica, disnea FUNCION PULMONAR

ESPIROMETRIA FORZADA CON

Historia Clínica EXAMEN FISICO
TEST DE BRONCODILATACION

Características de los síntomas: inicio, Hiperexpansion del tórax,

VEF1, VEF1/CVF, 25-75%
duración, frecuencia sibilancias, ojos, ORL, piel
2-3
Relación con los síntomas minutos
Síntomas asociados Prueba broncodilatadora +
catarrales

Eosinofilia, FeNo, IgE sérica, Test de provocación

Factores precipitantes Perfil de las exacerbaciones eosinófilos en esputo, bronquial, RVP, Test esfuerzo,
Pruebas alergicas PEF

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<5 años
2-3
minutos

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2-3
minutos

GINA GEMA

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Valores espirométricos
Diagnostico funcional normales en Pediatría
▪ FEV1/FVC > 80-85 %
(GINA establece como normal :
en adolescentes y adultos > 75-80%
y mayor de 90% en niños)
▪ FEV1 y FVC 80%

2-3
minutos

ESPIROMETRIA FORZADA Z SCORE

VEF1 SATUROMETRIA
PEF < 50 GASOMETRIA
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Diagnostico funcional

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Diagnostico funcional
SALBUTAMOL
Niños: 200 mcg 15-20
Adultos: 400 mcg mint

BROMURO DE IPATROPIO
Niños:80 mcg 30
Adultos: 160 mcg mint

Se considera respuesta broncodilatadora

significativa al aumento del 12% para
VEF1 y/o 30% para FEF25-75 (para este
último la medición post broncodilatador
debe ser a isovolumen, es decir una CVF
que no muestre más de 5% de diferencia
con respecto a su medición basal).

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Diagnostico funcional http://www.ers-education.org/guidelines/global-lung-functioninitiative.aspx

Indica cuántas desviaciones

estándar difiere un valor respecto
a la media del valor observado,
para una edad y talla concretas

Permite la comparación
con otros sujetos
independientemente de su
sexo, talla o raza, y
también la interpretación
de diferentes resultados de
función pulmonar en un
mismo sujeto

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Diagnostico funcional http://www.ers-education.org/guidelines/global-lung-functioninitiative.aspx
Valor Predicho: es un valor absoluto y
corresponde al promedio del valor de
referencia. Se ubica en percentil 50 o Z
Score o 0 DE.

Z Score: muestra a cuantas unidades de

DE se ubica el valor medido en el
paciente con respecto al valor teorico
promedio.

LIN: valor absoluto que representa al

limite inferior de normalidad P5, se
corresponde con el Z Score D5 de -.64
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Atrapamiento aéreo

Redistribución del
flujo

2-3
minutos
NO de rutina

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FeNO
Medida no invasiva de inflamación eosinofilica

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 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Principios Generales del manejo del Asma

Mantener la función
pulmonar con la mínima El tratamiento de elección
Reducir la sintomatología
dosis posible de
y las crisis: Control debe ser individualizado
medicamentos y
disminuir efectos adversos
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

¿Qué técnica es más efectiva? Nebulizadores:

Un gas comprimido (aire u oxígeno), actúa sobre la medicación
situada en un reservorio, generando partículas aerosolizadas que
son dispersadas continuamente.
Neumáticos o tipo jet: convierte un liquido en pequeñas gotas mediante la
fuerza de un gas presurizado, el tamaño de las partículas depende de la
solución, velocidad y flujo del gas.
Ultrasónicos:generan el aerosol mediante vibraciones de alta frecuencia.
Producen su dispersión en pequeñas partículas de 0,5-3μm, originándose
una densa niebla
Nebulizadores de malla: El aerosol se genera al pasar el líquido a nebulizar
por los orificios de una malla. Mayor depósito pulmonar y una pérdida
menor del fármaco al ambiente. Partículas 5-10μm

Dispositivos y guía de administración vía inhalatoriaGarcía Cases S1, Caro Aragonés I2, Aguinagalde Toya A3, Gaspar Carreño M4, Marquez Peiró JF5
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

¿Qué técnica es más efectiva? Nebulizadores:

Ventajas Desventajas
No requieren coordinación ni pausa No permiten cuantificar la dosis
respiratoria administrada
Permite administrar diferentes Alta tasa de dispersión en el ambiente
fármacos, mezclas y concentraciones
Nebulizan grandes volúmenes de Eficacia variable . Deposito pulmonar
liquido 6-10%
Algunos permiten la administración El calor puede desnaturalizar algunos
de oxigeno fármacos
Duración del tratamiento prolongado
Los solventes pueden ser irritantes
Dependen de una fuente de poder
Dispositivos y guía de administración vía inhalatoriaGarcía Cases S1, Caro Aragonés I2, Aguinagalde Toya A3, Gaspar Carreño M4, Marquez Peiró JF5. Tratamientoconbroncodilatadores enurgenciasdepediatría:nebulización
versusinhalaciónconcámaraespaciadora, revista pediatra uruguaya.
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

¿Qué técnica es más efectiva? Inhaladores

Un dispositivo que contiene la medicación y propelentes presurizados.
Presurizados: Cuando el dispositivo se presiona, libera una dosis determinada del
fármaco en forma de aerosol y puede ser activamente inhalado por el
paciente. Partículas solidas entre 1-8 μm
Inhaladores presurizados convencionales

Inhaladores presurizados de partículas extrafinas

Inhaladores presurizados activados

Inhaladores presurizados JET

Inhaladores de niebla fina

Dispositivos y guía de administración vía inhalatoriaGarcía Cases S1, Caro Aragonés I2, Aguinagalde Toya A3, Gaspar Carreño M4, Marquez Peiró JF5
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

¿Qué técnica es más efectiva? Inhaladores

Presurizados: Ventajas Desventajas
Dispositivos pequeños y fáciles de Necesidad de sincronización entre la
transportar inspiración y la activación
Dosificación exacta y reproducible Alto deposito orofaringeo con técnica
inadecuada
Requieren dosis menores del fármaco Necesita entrenamiento del paciente
Flujos inspiratorios mínimos efectivos No presentan contador de dosis
bajos
Amplia variedad de principios activos Los propelentes pueden ser irritantes
Deposito pulmonar cercano al 40%

Dispositivos y guía de administración vía inhalatoriaGarcía Cases S1, Caro Aragonés I2, Aguinagalde Toya A3, Gaspar Carreño M4, Marquez Peiró JF5
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

¿Qué técnica es más efectiva? Dispositivos de

Una determinada dosis del fármaco en forma de polvo, es cargada en el
Polvo Seco: dispositivo. El flujo inspiratorio del paciente dispersa las partículas de
polvo seco y las distribuye por la vía aérea baja.

Sistemas predosificadores unidosis: el fármaco se presenta en el interior

de una cápsula gelatinosa que se coloca en el dispensador en cada toma y,
tras perforarse, se inhala

Sistemas predosificadores multidosis: dosis del fármaco se encuentran

individualizadas en pequeños depósitos denominados alveolos, dispuestos
en unidades portadoras o de administración.
Sistemas de deposito: Se caracterizan por presentar el fármaco en un
depósito situado en el interior del sistema y la emisión de la dosis unitaria
se efectúa por acción de un dispositivo dosificador

Dispositivos y guía de administración vía inhalatoriaGarcía Cases S1, Caro Aragonés I2, Aguinagalde Toya A3, Gaspar Carreño M4, Marquez Peiró JF5
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

¿Qué técnica es más efectiva? Dispositivos de

Polvo Seco: Ventajas Desventajas
Dispositivos pequeños y fáciles de Amerita un flujo inspiratorio elevado
transportar
Dosificación exacta y reproducible La mayor parte del fármaco se
deposita en orofaringe
Los excipientes no pasan a la vía Deposito pulmonar entre 10-25%
respiratoria baja
Amplia variedad de principios activos El paciente debe saber cargar cada
dosis del fármaco

Dispositivos y guía de administración vía inhalatoriaGarcía Cases S1, Caro Aragonés I2, Aguinagalde Toya A3, Gaspar Carreño M4, Marquez Peiró JF5
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Broncodilatadores:
B2
Agonistas

Bronco
Dilatadores

Anti
Teofilinas
Colinergicos

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Broncodilatadores: Agonistas B2 Adrenérgicos

Actúan sobre los receptores B2 adrenérgicos del musculo liso Bronquial produciendo
su relajación.

Acción Corta
Salbutamol SON LOS BRONCODILATADORES MAS POTENTES

Inicio de Efecto

SABA
Acción Máximo

2-3 15 60-90 4-6

minutos minutos minutos Horas
Fenoterol
6 años

Marcada Fin de la
dilatación Acción

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Broncodilatadores: Agonistas B2 Adrenérgicos

SABA

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Procesos asociados a obstrucción reversible RESCATE Intolerancia Arritmias

ASMA 2-3
HRB Anginas

minutos
Broncoespasmos
Pre-Ejercicio Hipertensión
reversibles

Uso de Propanolol e
Crisis Agudas EPOC con síntomas leves
inhibidores de la MAO

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Broncodilatadores: Agonistas B2 Adrenérgicos

Larga Duración
LABA
Salmeterol Formoterol
4 años Duración 6 años
del efecto

2-3
minutos

20 12 3-5
minutos Horas minutos

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Broncodilatadores: Agonistas B2 Adrenérgicos

LABA

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Procesos asociados a obstrucción reversible Forma Pautada Intolerancia Arritmias

ASMA PERSITENTE 2-3

Anginas

minutos
Pre-Ejercicio EPOC que no Hipertensión
responde a
SABA Uso de Propanolol e
Síntomas nocturnos
inhibidores de la MAO

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Broncodilatadores: Agonistas B2 Adrenérgicos

Acción Ultra larga

Indacaterol Olodaterol Vilanterol

Tiempo de acción: 24 horas Inicio de acción: 5 minutos Efecto mas potente que LABA Solo aprobado en EPOC

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Broncodilatadores: Anticolinergicos

Reducen la hipersecreción de moco, inhiben la bronco-constricción refleja colinérgica
y atenúan el tono vagal de la vía aérea

Acción Corta
LOS ANTICOLINÉRGICOS BLOQUEAN LA ACCIÓN DE LA ACETILCOLINA

Inicio de

SAMA
Efecto
Bromuro Acción Máximo

de
Ipratropio 5 30-60 6-8
minutos minutos Horas

Fin de la
Acción

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Broncodilatadores: Anticolinergicos

SAMA

INDICACIONES Baja Absorción sistémica

ELECCION EN EPOC ESTABLE Visión Borrosa Boca seca

2-3
minutos
Elección cuando SABA esta contraindicado

Hiperproduccion de Combinación con SABA

secreciones para Asma en crisis grave
Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Broncodilatadores: Anticolinergicos

Acción Prolongada: LAMA

B. Tiotropio B. Aclidinium B. Glicopirronio

Efecto <24 horas
Efecto: 24 horas Efecto 12 horas
Inicio de acción mas rápido
10 veces mas potente No hay experiencia No superior
6 años 18 años 3 años

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Glucocorticoides Inhalados

Los corticoides inhalados tienen una gran actividad

antiinflamatoria local, reduciendo la inflamación de
la mucosa de las vías aéreas

Beclometasona Budesonida
6 años

Ciclesonida Fluticasona
12 años 4 años

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Glucocorticoides Inhalados

Reducen la formación y secreción de sustancias inflamatorias como leucotrienos,

citoquinas y prostaglandinas.

20% de
Fortalece la respuesta de los receptores B2 agonista del
musculo liso la dosis

Inhiben la propagación y activación de las células

inflamatorias

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 OPTIMIZANDO LA TERAPIA INHALADA

Fármacos Glucocorticoides Inhalados

Afinidad por los receptores pulmonares

Beclometasona Budesonida Fluticasona

Potencia

Fluticasona Budesonida Beclometasona

Vida Media

Budesonida Fluticasona Beclometasona

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
 ABC del ASMA en el 2024

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Tratamiento en el Asma:
CONTROLADORES ALIVIADORES

 Reducen inflamación  Son de rescate

 Controlan  Previenen el
exacerbación broncoespasmo
 Mejoran la función  Revierten la
pulmonar sintomatología

MANEJO EN EL HOGAR MANEJO EN URGENCIA

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Sulfato de Magnesio
Azitromicina
 No se ha establecido el papel del
Efecto Inmunomodulador
sulfato de magnesio en niños
menores de 5 años.DOSIS_ 25-75
mg/kg (hasta 2 gra<mos).

HIPOTENSION
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expectorantes

antibioticos
NO mucoliticos

sedantes
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Tratamiento

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Tratamiento

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Tratamiento

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Empeoramiento progresivo, en un plazo corto de

Crisis: tiempo, de los síntomas relacionados con el asma

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Crisis:

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Factores de riesgos
para exacerbaciones:

2-3
minutos

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Asma casi fatal o de Riesgo Vital

Aparición de uno de estos eventos :
✓Paro Cardiorespiratorio
✓Intubación endotraqueal - Ventilación Mecánica
✓Ingreso a Unidad de Terapia Intensiva
✓Hipercapnia CO2
✓Acidemia

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Factores de riesgo para Asma casi
fatal o de Riesgo Vital
 Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias en los
últimos 12 meses
 Antecedentes de crisis severas - Neumotórax
 Ingreso previo a UCI o de soporte ventilatorio
 Reciente uso de corticoesteroides orales
 Múltiples fármacos para su tratamiento
 Paciente no cumplidor de la medicación habitual
 Uso y Abuso de b2 agonistas inhalados
 Pobre respuesta al tratamiento inicial de la crisis
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¿Qué hacer si mi paciente no esta controlado?

2-3
minutos

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Verificar siempre:

• Técnica de uso correcta del inhalador

• Adherencia al tratamiento

• Factores de riesgos asociados EJ.

• HUMO DE TABACO 2-3
minutos

• Descartar enfermedades
asociadas(Cohomorbilidades)

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Tratamiento no Farmacológico:
1. Control ambiental : No Humo de tabaco
2. Humedad
3. Actividad física
4. Intervención Psicológica
5. Nutrición
6. Vitamina D
7. Termoplastia bronquial
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Prevención:

➢FORRAR COLCHONES

➢ EVITAR ALFOMBRAS

➢ NO CORTINAS

➢ EVITAR LA HUMEDAD

➢ CONTROL DEL ACARO

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Conclusiones
• El asma es una enfermedad heterogénea, con factores etiopatologicos, fenotipos y endotipos variados que
condicionan la respuesta al tratamiento y el curso de la enfermedad entre los pacientes.

• Condiciona una alta tasa de ausentismo laboral en la edad pediátrica

• Su expresión clínica esta influenciada por diversos factores como la genética, gestación y el ambiente

• El diagnostico se basa en la clínica, examen

2-3 físico y antecedentes, se confirma con pruebas de función pulmonar
minutos
• La técnica adecuada y la adherencia al tratamiento son pilares fundamentales para lograr el control del asma

• El uso indiscriminado de SABA aumenta la posibilidad de complicaciones

 GRACIAS

“El valor de la educación no es

el aprendizaje de muchos datos,
sino el entrenamiento de la
mente para pensar”