Br.
Mikel Ramos
La sangre es un líquido compuesto por una porción líquida llamada plasma (55%) en la que se encuentran en
suspensión tres tipos de elementos celulares que conforman el 45% restante:
✓ Glóbulos rojos o hematíes o eritrocitos
✓ Glóbulos blancos o leucocitos
✓ Plaquetas o trombocitos
Ese porcentaje de 45% define lo que es el hematocrito: porcentaje de elementos formes que se encuentran en la
sangre
Funciones de celulares de la sangre:
➢ Eritrocitos: transporte de gases y efecto buffer
➢ Leucocitos: distribución de células de defensa (inmunidad celular) y distribución de células madres
➢ Plaquetas: reparación de lesiones tisulares y vasculares, hemostasia primaria
Funciones plasmáticas: el plasma está formado por proteínas transportadoras:
❖ Transporte de nutrientes
❖ Transporte de iones
❖ Transporte de hormonas
❖ Transporte de anticuerpos y complemento (inmunidad humoral)
❖ Transporte de sustancias de desecho
❖ Regulación del medio interno (homeostasis)
❖ Hemostasia
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Fisiología de los eritrocitos:
Características de los eritrocitos:
✓ Es una célula especializada
✓ No contiene organelas citoplasmáticas
✓ Tiene forma de disco bicóncavo y se adapta al espacio donde se encuentre
✓ Diámetro de 7,8um
✓ Concentración en hombres de 5.200.000 (+- 300.000) por mm3
✓ Concentración en mujeres de 4.700.000 (+- 300.000) por mm3
✓ Vida media de 120 días
Funciones de los eritrocitos:
❖ Transportar hemoglobina que lleva a su vez O2 desde los pulmones a los tejidos
❖ Transporta CO2 gracias a su gran contenido de anhidrasa carbónica
❖ Amortiguador ácido-básico
Eritropoyesis: los glóbulos rojos y blancos y plaquetas se generan en la médula ósea, los huesos involucrados
varían según la edad donde a tempranas edades tienen importancia los huesos largos y en edades avanzadas los
huesos membranosos
En la médula ósea tenemos una célula madre de la que se diferencian las células precursoras para formar los
distintos tipos celulares de la sangre.
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PHSC en la médula ósea (célula precursora hematopoyética pluripotencial) se convierte en la CFU-S (que
es la unidad formadora de colonias esplénicas) y de ahí mediante otras unidades en eritrocitos o granulocitos
o macrocitos o plaquetas. La PHSC se puede convertir en LSC (célula precursora linfoide) y de ahí los linfocitos.
En los eritrocitos luego de diferenciarse en CFU-S (que es la unidad formadora de colonias esplénicas) se
diferencia en CFU-B (unidad formadora de colonias de blastos) y luego en CFU-E (unidad formadora de
colonias de eritrocitos) y de ahí en proeritroblasto, luego en eritroblasto basófilo, luego en eritroblasto
policromatófilo, luego en eritroblasto ortocromático, luego en reticulocito que sale hacia los capilares de la
médula ósea y posteriormente dentro de la sangre se termina de convertir en eritrocito
Regulación de la producción de eritrocitos: eritropoyetina
La eritropoyetina es producida en el riñón de acuerdo a los factores de disminución de oxígeno (hipoxia)
en sangre, esa eritropoyetina secretada en el riñón lleva una señal positiva a la médula ósea y estimula la
diferenciación de células hematopoyéticas pluripotenciales para producir eritrocitos, por ende, la principal
regulación de los glóbulos rojos es esta hormona
Maduración de los hematíes: intervienen la vitamina B12, el ácido fólico y el hierro
Para que se produzcan los glóbulos rojos vamos a necesitar una buena cantidad de ADN y para la
formación de ADN vamos a necesitar vitamina B12 (cianocobalamina) y ácido fólico (vitamina B9) los cuales
están involucrados en que los glóbulos rojos sean de buena calidad, ya que si el ADN que va a formarlo no es de
buena calidad entonces las proteínas no serán las más adecuadas. Cuando hay déficit de vitamina B12 y ácido
fólico los glóbulos rojos no serán de buena calidad ya que eso causa que la membrana del glóbulo rojo sea débil
y se rompa fácil y entonces probablemente tenga menor tiempo de vida que un glóbulo rojo normal.
Estructura de la hemoglobina: la hemoglobina es uno de los componentes principales del glóbulo rojo, esta
hemoglobina son cadenas de polipéptidos unidos y cada una de ellas tiene un grupo hemo.
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La estructura primaria es la secuencia lineal de los aminoácidos, al tomar la forma helicoidal sería la estructura
secundaria y esta se pliega para formar la estructura terciaria. Esta estructura terciaria sería una de las cadenas
que forman la hemoglobina y al unirse cuatro cadenas de estas es que se forma como tal la hemoglobina
La formación de la hemoglobina y estas estructuras se resumen en 5 pasos:
La hemoglobina entonces está compuesta por 2 cadenas alfa y 2 cadenas beta cada una con su grupo hemo
que es donde se va a captar el oxígeno
Función de la hemoglobina:
✓ Captación de forma laxa y reversible de O2
✓ Transporta O2 de forma molecular y no iónica
Tipos de hemoglobina:
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Hemoglobina Fetal:
➢ HgB F (fetal)
➢ Es reemplazada por hemologobina adulta después del nacimiento
➢ Capta O2 en grandes cantidades a una PO2 (presión de oxígeno) determinada
➢ Se une en poca proporción al 2,3 DPG (2,3 difosfoglicerato que es un polianión no difusible producto de la
glucólisis del eritrocito, reduce la afinidad de la HgB por el O2 facilitando su liberación es los tejidos, la HgB
se une a ella en los tejidos donde disminuye el pH)
Destrucción de eritrocitos y HgB: recordando que el eritrocito dura aproximadamente 120 días llega a un punto
que de tanto recircular su membrana se debilita y cuando pasa por un vaso estrecho se tiende a romper y luego de
que se rompe al pasar por las trabéculas en el bazo va a terminar de destruirse liberando la hemoglobina y
liberando hierro. Esa hemoglobina liberada va a ser fagocitada por los macrófagos en el hígado, bazo y médula
ósea y la transferrina transporta el hierro para que se reutilicen en otros eritrocitos
Metabolismo del hierro: el hierro es fundamental que se mantenga en niveles adecuados para poder mantener
una buena eritropoyesis.
El hierro absorbido del intestino delgado mediante la transferrina transporta el hierro, la suelta en los
tejidos donde la toma la ferritina y almacena en esos tejido el hierro, por último, la hemosiderina almacena el
hierro cuando la ferritina está toda ocupada o colapsa.
Debido a que el hierro es importante para la formación no solo de la hemoglobina sino también de otros
elementos esenciales del organismo (p. ej., mioglobina, citocromos, citocromo oxidasa, peroxidasa y catalasa), es
importante conocer los medios mediante los cuales el organismo utiliza el hierro. La cantidad total de hierro en
el organismo es de una media de 4-5 g, y el 65% está en forma de hemoglobina. Alrededor del 4% está en forma
de mioglobina, el 1% de diversos compuestos del hemo que favorecen la oxidación intracelular, el 0,1%
combinado con la proteína transferrina en el plasma sanguíneo y el 15-30% se almacena para su uso posterior,
sobre todo en el sistema reticuloendotelial y en las células del parénquima hepático, sobre todo en forma de
ferritina. Cuando la hemoglobina no se forma es degradada por los macrófagos dejando hierro libre y
convirtiéndose en bilirrubina
Distribución del hierro según la clase:
Enzimas (5%)
Mioglobina (10%)
Ferritina (20%)
Transferrina (2%)
Hemoglobina (64%)
Absorción del hierro: va a depender de la demanda y la oferta de hierro.
✓ Si hay bajo hierro en sangre la absorción va a ser mayor, si hay mucho hierro va a ser menor
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La absorción de hierro en el intestino va a ser captado pero la ingesta ofrece dos tipos de hierro:
1. Hierro inorgánico
2. Hierro hem
El hierro que se absorbe más fácil es el hierro hem que es hierro que contienen las carnes rojas y viene ya
dentro del grupo hem (por la sangre). El hierro inorgánico encontrado en vegetales y otras comidas viene en una
forma más difícil de absorber para la célula intestinal. Dentro de la célula hay unos receptores en la membrana
encargados de ayudar al paso de los diferentes tipos de hierro hacia el interior de la célula.
Hay algunas sustancias que favorecen la absorción de hierro como es la vitamina C, los aminoácidos y
algunos azúcares que favorecen la absorción al estar en presencia con el hierro. Cuando hay anemia, hipoxia y
disminución del hierro sérico hay una activación mayor de estos transportadores que están en la célula para una
absorción más fácil. La absorción también se ve limitada por alteraciones intestinales.
El Fe hem es captado por el HCP1 y logra su entrada a la célula, al entrar la capta la Hem oxidasa y esta
libera el hierro para almacenarse en la ferritina dentro de la célula intestinal o irse al torrente sanguíneo
desplazándose a la parte basal de la célula y pasando al capilar por la ferroportina. La hefestina transforma al
hierro en hierro férrico (de Fe + 2 a Fe + 3) de forma que este hierro férrico se transporta más fácil en la
transferrina que la distribuye.
El Fe no hem que es el hierro férrico va a través de la molécula transformadora Dcytb y lo convierte en
hierro ferroso y a través del transportador DMT-1 pasa al interior celular. Al pasar a la célula puede almacenarse
en la ferritina dentro de la célula intestinal o irse al torrente sanguíneo desplazándose a la parte basal de la célula
y pasando al capilar por la ferroportina. La hefestina transforma al hierro en hierro férrico (de Fe + 2 a Fe + 3)
de forma que este hierro férrico se transporta más fácil en la transferrina que la distribuye.
El hierro es una molécula que posee
2 formas: una FERROSA (Fe 2+)
que posee 2 cargas positivas y una
FERRICA (Fe 3+) que tiene 3
cargas positivas, el hierro férrico
Transporte de hierro en sangre: el hierro no solo en la sangre, debe ser transportada por la transferrina (la
molécula inactiva de esta se llama apotransferrina), esta toma el hierro de los macrófagos o de las células de la
pared intestinal y la transporta a los tejidos que lo requieran. El 70-90% es captado por las células hematopoyéticas
en la médula ósea
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Depósito de hierro:
✓ Ferritina: se encuentra mayormente en el hígado y también está en las células intestinales, es soluble (puede
liberarlo fácilmente) y capta aproximadamente 4500 átomos de Fe ++
✓ Hemosiderina: a diferencia de la ferritina, este es no soluble (no puede ser liberado fácilmente) y capta mayor
cantidad que la ferritina
Estos sistemas de depósito con sus enzimas están ubicados principalmente en el sistema reticuloendotelial, médula
ósea y en las células del parénquima hepático
Excreción del hierro: al ser tan importante, es baja limitada: 0,9 mg/día en promedio. Se excreta principalmente
por:
❖ Heces
❖ Mucosa intestinal
❖ Bilis
❖ Vía urinaria
❖ Descamación cutánea
Las mujeres en edad fértil tienen una mayor excreción de hierro (por la menstruación) ya que al perder glóbulos
rojos se pierde hierro, es por eso que las mujeres luego de menstruar suelen tener la hemoglobina baja
Anemia: se refiere a la disminución de GR (hipovolemia) y/o de HgB en sangre. Puede deberse a múltiples
causas y dependiendo de la misma puede verse afectado no solo el número sino la calidad de los eritrocitos
VCM: volumen corpuscular medio: evalúa el tamaño del eritrocito.
➢ <80 fl: microcítica
➢ 80-94: normocítica
➢ >94: macrocítica
HCM: hemoglobina corpuscular media: evalúa la cantidad de hemoglobina por cada eritrocito
➢ <27 pg/célula: hipocrómica
➢ 27-32 pg/célula: normocrómica
➢ >32 pg/célula: hipercrómica
Tipos de anemia:
✓ Anemia hipocrómica microcítica: GR más pequeños y menos pigmentados
✓ Anemia aplásica: falta de función de la médula ósea
✓ Anemia megaloblástica: problemas con la vitamina B9 y B12 como la anemia perniciosa es un tipo de
anemia megaloblástica causada por la mala absorción de la vitamina B12 debido a la falta de factor
intrínseco, una proteína producida por las células del estómago necesaria para la absorción de la vitamina
B12 en el intestino
✓ Anemia hemolítica: diferentes anomalías de los eritrocitos, como en la esferocitosis hereditaria, anemia
drepanocítica, eritroblastosis fetal: aglutinación y fagocitosis de eritrocitos fetales, debido a la exposición de
antígenos de la madre por haber desarrollado antígenos RH
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La eritroblastosis fetal se da cuando:
✓ Madre Rh-
✓ Padre Rh+
Causa ictericia y anemia debido a las formas blásticas
nucleadas que adquieren los eritrocitos
Su prevención es dada mediante Inmunoprofilaxis Rh:
Las madres Rh negativas reciben una inyección de
inmunoglobulina Rh (IgG) durante y después del
embarazo para prevenir la formación de anticuerpos
contra los glóbulos rojos Rh positivos del feto
Policitemias: aumento de eritrocitos, puede ser de dos tipos:
✓ Policitemia secundaria: puede ser por un fenómeno fisiológico a grandes altitudes por la menor presión
barométrica o porque el oxígeno no llega a los tejidos, como en la insuficiencia cardíaca, los órganos
hematopoyéticos producen automáticamente grandes cantidades de eritrocitos. Este trastorno se denomina
policitemia secundaria, y el recuento de eritrocitos suele aumentar a 6-7 millones/mm3, alrededor de un 30%
por encima de lo normal.
✓ Policitemia vera (eritremia): La policitemia vera se debe a una anomalía genética en las células
hemocitoblásticas que producen eritrocitos. Los blastos no dejan de producir eritrocitos cuando ya hay
demasiadas células presentes. Esto da lugar a una producción excesiva de eritrocitos
Leucocitos: células especializadas formadas en la MO y tejido linfático, protegen al organismo de infecciones y
tienen la capacidad de transportarse hacia los sitios de infección y atacar al germen
Porcentajes de los distintos tipos de los de leucocitos y valor normal.
Los granulocitos y monocitos protegen el organismo frente a los microorganismos invasores sobre todo
ingiriéndolos (es decir, mediante fagocitosis) o liberando sustancias antimicrobianas o inflamatorias que tienen
múltiples efectos que ayudan a destruir el organismo agresor. Los linfocitos y las células plasmáticas actúan sobre
todo en conexión con el sistema inmunitario
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Inflamación: cambios en el tejido afectado y vecino en respuesta a la invasión de agentes ofensivos mediante el
efecto tabicador que hace la infección se mantenga en un solo sitio y no se siga esparciendo a otros lugares, este
efecto de da por ciertos aspectos:
1. Vasodilatación que deriva en un aumento del flujo local
2. Aumento de permeabilidad de los capilares que genera fuga de factores de coagulación y proteínas
3. Coagulación intersticial
4. Migración de granulocitos y monocitos
5. Tumefacción de células tisulares (histamina, bradicinina, serotonina, prostaglandinas, complemento,
linfoquinas
Fases de la inflamación:
1. Activación del macrófago tisular
2. Invasión de neutrófilos (neutrofilia)
3. Segunda invasión de macrófagos (monocitos)
4. Aumento en la producción de granulocitos y monocitos en la médula ósea (la respuesta produce sustancias
como el factor de necrosis tumoral y interleuquina I que activa a las colonias formadoras de granulocitos
y monocitos y por lo tanto aumenta la producción)
Tipo de leucocito Descripción Función fisiológica Porcentaje
Neutrófilos Son los leucocitos más Son los primeros en responder a 62%
abundantes y tienen un núcleo infecciones bacterianas. Actúan
multilobulado. fagocitando y destruyendo patógenos
mediante la liberación de enzimas y
especies reactivas de oxígeno
Linfocitos ✓ Linfocitos B: Producen Son esenciales para la inmunidad 30%
anticuerpos. adaptativa, combatiendo infecciones
✓ Linfocitos T: Incluyen específicas y proporcionando memoria
células T citotóxicas que inmunológica.
destruyen células infectadas
y células T ayudadoras que
coordinan la respuesta
inmune.
✓ Células NK: Reconocen y
eliminan células infectadas
por virus o tumorales sin
necesidad de anticuerpos
Monocitos Tienen un núcleo en forma de Se convierten en macrófagos en los 5,3%
riñón y son los precursores de los tejidos y fagocitan patógenos, células
macrófagos. muertas y desechos celulares. También
presentan antígenos a los linfocitos T.
Eosinófilos Tienen un núcleo bilobulado y Combaten infecciones parasitarias y 2,3%
gránulos citoplasmáticos que se participan en reacciones alérgicas.
tiñen con eosina Liberan sustancias tóxicas para los
parásitos y mediadores inflamatorios
Basófilos Tienen un núcleo bilobulado con Liberan histamina y otros mediadores 0,4%
gránulos grandes que se tiñen con inflamatorios en reacciones alérgicas.
azul de metileno Participan en la respuesta inflamatoria y
pueden modular la actividad de otras
células inmunes
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Grupos sanguíneos (Grupo ABO): se distinguen por los antígenos que se encuentran en la superficie de
glóbulos rojos
Grupo A: antígeno A
Grupo B: antígeno B
Grupo AB: antígeno AB
Grupo O: no tiene antígenos
Def. Antígeno: sustancia capaz de desarrollar una respuesta inmunológica
Los antígenos pueden ser reconocidos por los anticuerpos, nuestras células los reconocen. Cuando se encuentra
con un antígeno que no reconoce desencadena una reacción inmunológica que puede ser mortal.
Antígenos son llamados “aglutinógenos”
Anticuerpos son llamados “aglutinina”
Aglutininas
Aglutinóge
no
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Factor RH: requiere una exposición previa de la sangre
Hemostasia: todos aquellos mecanismos involucrados en la pérdida de sangre
Se puede clasificar en fases:
Espasmo vascular: capacidad de la vasoconstricción del vaso al momento del sangrado. Se da por reflejos
nerviosos, espasmo miógeno local, factores humorales y otros elementos como las plaquetas (en especial el
tromboxano A2 que es un vasoconstricción potente)
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Características de las plaquetas:
✓ Miden de 1 a 4um de diámetro
✓ Provienen de los megacariocitos
✓ Concentración de 150-300 mil/ul
✓ Semivida de 8 a 12 días
✓ No tiene núcleo
✓ Sistema enzimático muy activo
✓ Membrana con glucoproteínas y fosfolípidos
Actividad citoplasmática de las plaquetas:
➢ Tiene actina, miosina y tromboastenina en su membrana celular
➢ Produccióm enzimática por RE y AG
➢ Almacén de iones Ca2+
➢ Producción de prostaglandinas
➢ Producción de factor establizador de la fibrina
➢ Producción de factor de crecimiento
Formación del tapón plaquetario: en la médula ósea tenemos el megacariocito el cual se tiene un citoplasma
muy grande que se va fragmentando, esos fragmentos son las plaquetas
Al momento de activarse:
1. Hay un cambio de conformación plaquetaria
2. Contracción plaquetaria
3. Liberación de factores activos y de adhesión que van a permitir que se activen más plaquetas y se unan
unas a las otras
4. Tapón laxo (inicialmente)
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Mecanismo del tapón plaquetario:
La reparación de las brechas vasculares con plaquetas se basa en varias funciones importantes de las
propias plaquetas. Cuando entran en contacto con la superficie vascular dañada, especialmente con las fibras de
colágeno de la pared vascular, las plaquetas cambian rápidamente sus características de manera drástica.
Empiezan a hincharse; adoptan formas irregulares con numerosos seudópodos radiantes que sobresalen de sus
superficies; sus proteínas contráctiles se contraen fuertemente y liberan los múltiples factores activos de sus
gránulos; se vuelven tan pegajosos que se adhieren al colágeno en el tejido y a una proteína llamada factor de
von Willebrand que se filtra en el tejido traumatizado desde el plasma; segrega cantidades grandes de ADP, y
sus enzimas forman el tromboxano A2. El ADP y el tromboxano actúan sucesivamente en las plaquetas
cercanas para activarlas también, y la adhesividad de estas plaquetas adicionales hace que se adhieran a las
plaquetas activadas originalmente.
Por tanto, en el lugar de cualquier punción del vaso, la pared vascular dañada activa sucesivamente un
mayor número de plaquetas que atraen hacia ellas cada vez más plaquetas adicionales, formando así un tapón
plaquetario. Al principio es un tapón bastante laxo, pero bloquea generalmente la pérdida de sangre si la brecha
vascular es pequeña. Después, durante el proceso subsiguiente de coagulación sanguínea, se forman hebras de
fibrina. Estas hebras se unen firmemente a las plaquetas, construyendo así un tapón inflexible
Coagulación de la sangre:
✓ Inicia en 15 a 20seg
✓ Es generado por sustancias activadoras de la pared vascular, plaquetas y proteínas del colágeno
Mecanismo de la coagulación:
1. Formación del activador de protrombina en respuesta a la lesión vascular. Involucra múltiples
sustancias y catalizadores de los factores de la coagulación
2. Activador de protrombina convierte la protrombina en trombina
3. La trombina convierte el fibrinógeno en hilos de fibrina que engloban eritrocitos, plaquetas y plasma
Factores de la coagulación sanguínea:
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Existen dos vías para lograr la coagulación: están involucradas en la formación del activador de protrombina.
➢ Vía Extrínseca: se activa cuando la sangre entra en contacto con el tejido traumatizado (factor tisular)
La vía extrínseca para iniciar la formación del activador de la protrombina empieza con un traumatismo
de la pared vascular o de los tejidos extravasculares que entran en contacto con la sangre. Esta condición nos guía
por los siguientes pasos:
1. Liberación del factor tisular. El tejido traumatizado libera un complejo de varios factores llamado factor tisular
o tromboplastina tisular. Este factor se compone por lo general de fosfolípidos procedentes de las membranas del
tejido más un complejo lipoproteico que funciona principalmente como una enzima proteolítica.
2. Activación del factor X: participación del factor VII y del factor tisular. Este complejo lipoproteico del factor
tisular forma complejos con el factor VII y, en presencia de los iones calcio, ejerce una acción enzimática sobre
el factor X para formar el factor X activado (Xa).
3. Efecto de Xa sobre la formación del activador de la protrombina: participación del factor V. El factor X
activado se combina con el factor V y calcio para formar el complejo llamado activador de la protrombina.
En unos pocos segundos, en presencia de Ca++, la protrombina se divide para formar la trombina, y tiene
lugar el proceso de coagulación como se explicó antes. Al principio, el factor V presente en el complejo activador
de la protrombina está inactivo, pero una vez que empieza la coagulación y empieza a formarse la trombina, la
acción proteolítica de la trombina activa al factor V. Esta activación se vuelve entonces un acelerador adicional
de la activación de la protrombina.
Así, en el complejo activador de la protrombina final, el factor X activado es la proteasa real que escinde
la protrombina para formar la trombina; el factor V activado acelera mucho esta actividad de proteasa, y los
fosfolípidos de la plaqueta actúan como un vehículo que acelera más el proceso. Hay que destacar especialmente
el efecto de retroalimentación positiva de la trombina, que actúa mediante el factor V para acelerar todo el proceso
una vez que empieza.
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➢ Vía Intrínseca: se activa por el traumatismo de la propia sangre o al entrar en contacto con colágeno de la
pared
El segundo mecanismo para iniciar la formación del activador de la protrombina, y por tanto para iniciar
la coagulación, empieza con el traumatismo de la sangre o la exposición de la sangre al colágeno a partir de una
pared vascular sanguínea traumatizada.
1. El traumatismo sanguíneo produce: 1) la activación del factor XII, y 2) la liberación de los fosfolípidos
plaquetarios. Cuando se altera el factor XII, por entrar en contacto con el colágeno adquiere una configuración
molecular nueva que lo convierte en una enzima proteolítica llamada «factor XII activado». Simultáneamente, el
trauma sanguíneo daña también las plaquetas debido a la adherencia al colágeno (o por otro tipo de trastorno), y
esto libera los fosfolípidos plaquetarios que contienen la lipoproteína llamada factor plaquetario 3, que también
participa en las siguientes reacciones de la coagulación.
2. Activación del factor XI. El factor XII activado actúa sobre el factor XI activándolo, lo que constituye el
segundo paso de la vía intrínseca. Esta reacción requiere también cininógeno de alto peso molecular y se acelera
con precalicreína.
3. Activación del factor IX mediante el factor XI activado. El factor XI activado actúa después sobre el factor
IX para activarlo.
4. Activación del factor X: función del factor VIII. El factor IX activado actuando junto al factor VIII, calcio, los
fosfolípidos plaquetarios y el factor 3 de las plaquetas traumatizadas activa al factor X. Está claro que cuando el
factor VIII o las plaquetas escasean, este paso es deficiente. El factor VIII es el que falta en una persona que tiene
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la hemofilia clásica, y por esta razón se llama factor antihemofílico. Las plaquetas son el factor de coagulación
que falta en la enfermedad hemorrágica llamada trombocitopenia.
5. Acción del factor X activado para formar el activador de la protrombina: función del factor V. Este paso en
la vía intrínseca es el mismo que el último paso en la vía extrínseca. Es decir, el factor X activado se combina con
el factor V y la plaqueta o los fosfolípidos del tejido para formar el complejo llamado activador de la protrombina.
El activador de la protrombina inicia a su vez en algunos segundos la división de la protrombina para formar la
trombina, poniendo de ese modo en funcionamiento el proceso final de la coagulación, como se describió antes.
A partir de la activación del factor X ambas vías tienen el mismo mecanismo, y se suele describir como
“vía común”. También, a partir de la activación de la protrombina, en ambas vías ocurren la formación de fibras
de fibrina entrecruzadas que engloban eritrocitos, plaquetas y plasma:
Retracción del coágulo: tarda de 20 a 60 minutos y ocurre por la activación plaquetaria de trombocisteína, actina
y miosina, estas permiten que las plaquetas se contraigan para eliminar el líquido extra que pueda quedar en la
herida y darle firmeza al tapón plaquetario
Lisis del coágulo:
La trombina también activa a la plasmina que rompe las fibras de fibrina formadas en la coagulación para
dejarlas en pequeños fragmentos en un proceso llamado fibrinólisis.
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Características de la lisis del coágulo:
✓ El plasminógeno se convierte en plasmina
✓ La plasmina es una enzima proteolítica que digiere hilos de fibrina y otros factores
✓ El plasminógeno queda atrapado en el momento de la formación del coágulo, pero se activa solo cuando se
detiene la hemorragia (por el activador del plasminógeno tisular t-PA). Este t-PA tiene un inhibidor llamado
PAI-1 que no permite que haga efecto hasta que se amerite
✓ Permite la reapertura de vasos obstruidos, suprime los coágulos diminutos de los pequeños vasos periféricos
Prevención de la coagulación sanguínea: recordando que la sangre es normalmente líquida, hay mecanismos y
factores que impiden la coagulación de la sangre para que permanezca líquida.
Factores de la superficie endotelial que impiden la coagulación de la sangre:
✓ Suavidad del endotelio
✓ Capa de glucocálix
✓ Trombomodulina y proteína C
Sistema fibrinolítico y su regulación por la proteína C:
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La trombomodulina es una proteína que está en la capa endotelial y tiene la capacidad de captar la trombina
y bloquearla, a su vez, este complejo trombomodulina-trombina activa la proteína C que tiene la capacidad de
inactivar diferentes factores:
✓ Factor VIIIa
✓ Factor Xa
✓ Inhibidor del activador del plasminógeno hístico (PAI-1) para que se active el t-PA y así permitir la activación
del plasminógeno a plasmina
Antitrombina III: es uno de los factores que, junto a la heparina, evita la coagulación de la sangre
La trombina que no se absorbe por los hilos de fibrina se combina con la antitrombina III para bloquear el
efecto de la trombina sobre el fibrinógeno. Es una forma de autorregular los coágulos.
Elimina factores XII, XI, IX, X
Heparina: es un poderoso anticoagulante de escasa concentración, actúa al combinarse con la antitrombina III
para potenciarle de 100 a 1000 su acción
Alfa 2 macroglobulina: agente de enlace de los factores de la coagulación, previene sus acciones proteolíticas
hasta que puedan ser destruidos, pero ella en si no destruye los factores
Importancia de la vitamina K en la hemostasia: cofactor necesario para la conversión de ácido glutámico a
ácido gamma carboxiglutámico el cual es necesario para la formación de varios factores
Factores dependientes de la vitamina K:
✓ II
✓ VII
✓ IX
✓ X
✓ Proteína C
✓ Proteína S
Anticoagulantes de uso clínico:
✓ Heparina
✓ Warfarina: inhibe la acción de la vitamina K por ende influye sobre los factores dependientes de esta
Pruebas de coagulación sanguínea:
PTT: tiempo parcial de tromboplastina activado. Es el tiempo requerido para la formación del coágulo después
de la activación de sangre anticoagulada con calcio, fosfolípidos y una superficie de carga negativa. Evalúa la vía
intrínseca y común (XII, X, IX, VIII, V, X). Es afectado o alargado por la heparina
PT: tiempo de protrombina. Es el tiempo requerido para la formación de un coágulo después de añadir
tromboplastina y calcio a sangre anticoagulada. Evalúa la vía extrínseca y común (VII, II y fibrinógeno) y es
afectado o alargado por la warfarina
TT: tiempo de trombina. Mide el tiempo de formación del coágulo después de añadir trombina a sangre
anticoagulada. Evalúa deficiencias de fibrinógeno.
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Guía de hemostasia
Los mecanismos hemostáticos:
a) La coagulación es el mecanismo hemostático que permite restaurar la continuidad de la pared vascular
interrumpida por una herida, Si bien consta de un conjunto de pasos, el evento central y que define la
coagulación es: El evento central y que define la coagulación es la transformación del fibrinógeno soluble en
fibrina insoluble, formando un coágulo que sella la herida.
b) La vía intrìnseca de la coagulación está formada por la activación secuencial de varios factores, pudiéndose
esquematizar en la forma siguiente: La vía intrínseca de la coagulación se activa con el contacto de la sangre
con superficies cargadas negativamente y sigue una cascada de activación de factores de coagulación, culminando
en la activación del Factor X. Se esquematiza la cascada…
c) ¿Cuál es el papel que en la vía intrínseca cumple el Ca2 +? En la vía intrínseca, el Ca2+ actúa como cofactor
necesario para la activación de varios factores de coagulación y para la conversión del protrombina en trombina.
d) La vía extrínseca de la coagulación puede ser esquematizada en la forma siguiente: La vía extrínseca se
inicia con la liberación del Factor Tisular (FT) por los tejidos dañados, lo que lleva a la activación del Factor
VII y posteriormente a la activación del Factor X. Se esquematiza la cascada
e) Preguntamos: ¿Cuál es la función del Factor Tisular (FT)? La función del Factor Tisular (FT) es servir como
cofactor para el Factor VIIa en la activación del Factor X, iniciando así la cascada de coagulación.
f) Preguntamos: ¿Es imprescindible la intervención de las plaquetas para que se produzca la coagulación? SI
- NO (subraye lo conveniente), ya que: Las plaquetas son imprescindibles para la coagulación ya que
proporcionan una superficie para la concentración y activación de los factores de coagulación y forman parte del
tapón plaquetario inicial.
g) En una concepción más moderna de los fenómenos de la coagulación, en que consiste las etapas de:
Iniciación, Amplificación y Propagación de la Hemostasia (Fig. 1)
Br. Mikel Ramos
Las etapas modernas de coagulación incluyen:
1. Iniciación: Activación inicial de los factores de coagulación por el FT y formación de pequeñas cantidades
de trombina.
2. Amplificación: La trombina activa plaquetas y otros factores, amplificando la respuesta.
3. Propagación: Generación masiva de trombina y formación del coágulo estable.
h) Si usted coloca la sangre en un tubo de ensayo y esta se coagula, se puede inferir que la coagulación ha
sido mediada por la vía intrínseca - vía extrínseca (subraye lo conveniente). Explique, a continuación, la razón
de su elección. Si la sangre se coagula en un tubo de ensayo sin la adición de sustancias externas, se puede inferir
que la coagulación ha sido mediada por la vía intrínseca. Esto se debe a que la vía intrínseca se activa por el
contacto de la sangre con superficies cargadas negativamente, como el vidrio del tubo de ensayo.
i) ¿Qué se conoce como Complejo de la Protrombinasa? El Complejo de la Protrombinasa es un complejo
enzimático que convierte la protrombina en trombina durante la coagulación. Está formado por el Factor Xa, el
Factor Va (como cofactor), fosfolípidos y Ca2+.
Los factores de coagulación y su naturaleza
a) Si bien hemos sido capaces de esquematizar las vías de la coagulación, es necesario que conozcamos cuál
es la naturaleza química común de los factores de la coagulación y cuál es su acción enzimática al activarse.
¿Podría usted explicarla a continuación? Los factores de la coagulación son principalmente proteínas
plasmáticas que actúan como enzimas (serinproteasas) al activarse. Su naturaleza química común es ser
glicoproteínas y su acción enzimática implica la activación secuencial de otros factores para formar el coágulo.
Anticoagulantes
a) Heparina: Es un anticoagulante que actúa potenciando la acción de la antitrombina III, inhibiendo así a las
serinproteasas como la trombina y el Factor Xa.
b) Heparinas de bajo peso molecular: Tienen un mecanismo similar a la heparina pero con una mayor
afinidad por el Factor Xa.
c) Cumarínicos: Inhiben la síntesis de los factores de coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX y X) al
bloquear la reductasa de vitamina K.
d) Xabanes: Inhiben directamente al Factor Xa sin necesidad de antitrombina III.
e) Inhibidores directos de la trombina: Como el Dabigatrán, inhiben directamente a la trombina impidiendo la
formación del coágulo.
f) Citratos: Actúan quelando el Ca2+, necesario para los procesos de coagulación.
g) Además de los anticoagulantes farmacológicos existen sistemas fisiológicos de anticoagulación, ¿Podría
usted mencionarlos? Sistemas fisiológicos de anticoagulación incluyen: antitrombina III, proteína C y S, y el
sistema fibrinolítico.
Br. Mikel Ramos
Antiagregantes plaquetarios: En la hemostasia primaria, la formación del coágulo plaquetario y el fenómeno de
agregación es importante a considerar tanto en los mecanismos fisiológicos como fisiopatológicos, en tal sentido
han surgido medicamentos que pueden modular o regular estos mecanismos.
En tal sentido, menciona los mecanismos de acción de:
Aspirina: Inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa (COX), impidiendo así la síntesis del tromboxano A2, un
potente inductor de agregación plaquetaria.
Clopidogrel: Es un inhibidor del receptor P2Y12 ADP en las plaquetas, reduciendo su activación y agregación.
Pruebas de laboratorio:
a) Es conveniente que el médico conozca las bases de los exámenes que ordena a un bioanalista. Siguiendo
esta idea, ¿Podría usted describir en qué consiste el:
1) TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (PTT): Tiempo de Tromboplastina Parcial (PTT): Mide el
tiempo que tarda en formarse un coágulo tras añadir fosfolípidos y un activador de la vía intrínseca. Evalúa las
vías intrínseca y común
2) TIEMPO DE PROTROMBINA (PT) e INR: El PT mide el tiempo que tarda en formarse un coágulo tras
añadir Factor Tisular y Ca2+. Evalúa las vías extrínseca y común. El INR es una normalización del PT para
comparar resultados entre laboratorios.
b) Ahora si usted sospecha una deficiencia en el factor IX de la coagulación, usted haría hincapié en la
determinación del PTT - PT (subraye lo conveniente). Explique la razón de su elección. Para una deficiencia
del factor IX se haría hincapié en el PTT ya que este factor pertenece a la vía intrínseca.
c) Ahora si usted sospecha una deficiencia en el factor VII de la coagulación, usted haría hincapié en la
determinación del PTT - PT (subraye lo conveniente). Dado que: Para una deficiencia del factor VII se haría
hincapié en el PT ya que este factor pertenece a la vía extrínseca.
d) Por su parte, un defecto en el factor V se pondrá de manifiesto por un alargamiento en el PTT - PT - en
ambas (Subraye lo conveniente), debido a: Un defecto en el factor V se manifestaría por un alargamiento en
ambas pruebas (PTT y PT), ya que este factor es parte de la vía común.
Caso Clínico: Paciente masculino de 34 años de edad que acude a consulta por cursar desde hace dos meses
con dolor abdominal en hipocondrio derecho, de intensidad progresiva, coloración amarillenta de piel, escleras
y mucosas, heces grasosas y sanguinolentas. Le solicitan paraclínicos que evidencian por ecografía
abdominal: Presencia de cálculos y barro biliar en vesícula y conductos biliares que condicionan obstrucción.
Laboratorio: Hiperbilirrubinemia, elevación de transaminasas, hipoalbuminemia, anemia y prolongación de
tiempos de coagulación. En base a sus conocimientos de hemostasia qué mecanismos fisiológicos están
comprometidos.
Los mecanismos fisiológicos comprometidos incluyen una posible disfunción hepática dada por
hiperbilirrubinemia, elevación de transaminasas y prolongación de tiempos de coagulación. Esto puede afectar
la síntesis hepática de factores de coagulación y proteínas como albumina
Def. Quelación: es un proceso químico en el que un compuesto químico se une a iones metálicos para formar
complejos solubles
